胰腺巨大混合性腺泡-神经内分泌癌一例

张帆 郭强 邵庆华 常仁杰 张燕芳 高芬 杨兰艳



·病例报告·

胰腺巨大混合性腺泡-神经内分泌癌一例

张帆 郭强 邵庆华 常仁杰 张燕芳 高芬 杨兰艳

患者男，41岁。因“发现胰腺占位性病变3月余，腹胀5 d”于2015年7月14日收住我院消化内科。患者3月前因“消化道出血”在当地医院住院治疗，住院期间腹部CT检查提示胰腺占位性病变(自身免疫性胰腺炎可能)。经抑酸、黏膜保护、止血等治疗后活动性出血停止，患者要求出院，出院后在家自服中药治疗。5 d前患者自觉出现腹胀、纳差、厌油等症状，且呈进行性加重，并出现呼吸困难。为进一步诊治，于我院门诊收住院。本次发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大小便正常，体重明显减轻(具体不详)。家族中无相同病史及其他遗传病史。体检：一般情况差，神清，明显消瘦，

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺(-)。中上腹见18 cm×20 cm半球形隆起，触诊质地中等，表面不光滑，边界尚清楚，轻度压痛，无搏动，未闻血管杂音；肝脾触诊不满意，移动性浊音(-)，肠鸣音3次/min。

实验室检查：血常规、尿常规正常，粪常规黏液++，粪便隐血弱阳性；ALB 32.8 g/L，PA 100 mg/L；血钠128.0 mmol/L，血氯86.8 mmol/L，血钙2.03 mmol/L；CRP 256.1 mg/L。血脂肪酶169 U/L；血糖正常，CA125 180.7 U/ml。

B超示腹腔囊实性包块。胸腹部CT示胰腺体尾部及前方巨大囊实性占位，大小20 cm×11 cm×20 cm，实性部分位于胰腺体尾部，与脾门、左肾上级分界不清，余胰腺肿胀，胰腺颈部前下方以多房囊性占位为主，大小17 cm×18 cm×8 cm。上腹部CT三维重建示上述病灶推移肝脏、左肾、周围肠管及肠系膜。脾动脉及静脉破坏、部分截断。腹膜后未见肿大淋巴结。胰腺肿块周围及腹腔降结肠间隙内有少量腹水。脾脏多发楔形低密度不强化灶，考虑脾梗死灶；脾门区混杂密度病灶，考虑肿瘤侵犯、转移。胆囊显示不清；肝、右肾、膀胱、前列腺CT平扫及增强未见明显异常。左肺肺炎，双侧胸腔少量积液。胸部CT三维重建示各叶段支气管开口显示清楚，未见狭窄。纵膈增强扫描未见异常强化灶。胃镜检查示胃底、胃体静脉曲张(区域性门脉高压？)，内镜超声(EUS)检查示胰腺占位病变回声不均匀，考虑腹腔内囊实性占位性病变(囊腺癌可能)。上腹部增强CT+MRCP显示左侧腹腔内一巨大囊实性占位，考虑来源于胰腺体尾部的囊腺癌合并出血可能；胰腺颈体部、脾脏受侵合并出血性脾梗死；脾静脉受侵犯；少量腹水；下腔静脉旁淋巴结转移。双侧胸腔积液(左侧为主)。2015年7月21日行外科手术，术中见胰腺巨大囊实性肿块，与横结肠、横结肠系膜及胃厚壁紧密粘连并累积脾脏。术后病理：胰腺巨大混合性腺泡-神经内分泌癌。

讨论 神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)是一组起源于具有胺前体摄取和脱羧能力的神经内分泌细胞、具有显著异质性的肿瘤。按照胃肠胰神经内分泌肿瘤(GEP-NEN)最新病理分类，NEN可分为(1)神经内分泌瘤(NET)；(2)神经内分泌癌(NEC)；(3)混合性腺神经内分泌癌(MANEC)[2]。根据中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识，Syn和(或)CgA、CEA和(或)CK8/18阳性区域均超过整张切片的30%诊断为 MANEC[3]。GEP-NEN是最常见的NEN类型，约占所有NEN的65%～75%[4]。GEP-NEN发病率较低，且发病部位广，细胞形态不同，临床表现无特异，且具有多样性。日本报道胰腺 NEN(pNEN)发病率为2.23/10万，我国pNEN的发生率在GEP-NEN中居首位，其次为直肠NEN[5]。

典型神经内分泌癌(类癌和小细胞癌)具有独特的形态学表现，但MANEC镜下表现与常见的消化道腺癌相似，尤其与管状腺癌、黏液腺癌相似，当MANEC内分泌成分不明显、细胞数量少或分化较差时，易被误诊为腺癌。MANEC的特征为肿瘤呈单发，类圆形，血供良好，增强CT扫描呈不均匀强化[8]，主要表现为囊性、实性。由于MANEC在形态学上特异性不高，单靠形态学不易诊断，需进行神经内分泌抗体免疫组化染色明确诊断[9]。国外有学者报道约1/3的囊腺癌是在体检或诊治其他疾病过程中偶然发现的[10]，目前EUS被认为是诊断胰腺肿瘤的理想手段，除可获取高分辨率的病变影像，还可对肿瘤穿刺行肿瘤标记物和细胞学等检查[11]，最终确认主要依靠外科术后病理证实。本例患者腹部巨大包块，但临床症状出现较晚且短期内逐渐加重，腹部CT、MRI、EUS影像改变均提示腹腔内囊实性占位性病变，考虑囊腺癌可能性大，但术后病理明确诊断为胰腺巨大混合性腺泡-神经内分泌癌。通过上述病例的诊断过程，笔者认为术后肿瘤标本常规行神经内分泌分化标记物的检测可提高MANEC检出率。GEP-NEN治疗手段多样化，主要包括手术、局部介入、药物和放射性核素治疗[12]。本例患者瘤体巨大，临床罕见，手术完整切除瘤体及脾脏，术后化疗，随访至今半年仍存活，一般情况良好，未见复发转移。

[1] 黄忠连，王年飞，张明军，等. 胰腺混合性腺泡一神经内分泌癌并肝转移误诊分析[J].临床误诊误治,2012,25(8):26-28.DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2012.08.009.

[2] 陈洁. 晚期胃肠胰神经内分泌肿瘤的内科治疗.消化肿瘤杂志(电子版),2013,5(3):143-146.

[3] 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理专家组．中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识[J]．中华病理学杂志，2011，40(4)：257-262. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2011.04.010.

[4] Modlin IM，Lye KD，Kidd M．A 5-decade analysis of 13，715 carcinoid tumors[J]．Cancer，2003，97(4)：934-959.

[5] 白春梅.《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识》解读[J].浙江医药，2014,39(19):1585-1587.

[6] Matos JM，Schmidt CM，Turrini O，et al．Pancreatic acinar cell carcinoma：a multi-institutional study[J]．J Gastrointest Surg，2009，13(8)：1495-1502． DOI: 10.1007/s11605-009-0938-z.

[7] 郭俊超,赵玉沛,DaleE Boekman，等．胰腺癌细胞起源和演进的新实验证据[J]．中华肝胆外科杂志，2005,11(5)：320-323.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2005.05.011.

[8] Chung WJ, Byun JH, Lee SS, et al. Imajing findings in a case of mixed acinar-endocrine carcinoma of the pancreas[J]. Korean J Radiol, 2010,11(3):378-381. DOI: 10.3348/kjr.2010.11.3.378.

[9] 申健,杨红梅,达小萍. 胃肠混合性腺神经内分泌癌的回顾性病例分析[J].胃肠病学,2013,18(9):552-555. DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2013.09.010.

[10] Fernández-del Castillo C, Targarona J, Thayer SP, et al. Incidental pancreatic cysts: clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatic patients[J]. Arch Surg, 2003,138(4):427-434.

[11] 郭春光, 田艳涛, 刘骞, 等. 胰腺囊性肿瘤的诊断和治疗34例[J]. 世界华人消化杂志, 2008, 16(5): 544-547.DOI:10.3969/j.issn.1009-3079.2008.05.018.

[12] 陈洁. 晚期胃肠胰神经内分泌肿瘤的内科治疗[J]. 消化肿瘤杂志(电子版),2013,5(3):143-146.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.05.010

650011 昆明，云南省第三人民医院消化内科(张帆、邵庆华、常仁杰、张燕芳、高芬、杨兰艳)；云南省第一人民医院消化内科(郭强)

郭强，Email: gqkj003@sina.com

2016-02-22)