从肝心论治病毒性心肌炎

2016-01-25陈水龄殷惠军

中西医结合心脑血管病杂志 2016年6期

关键词：病毒性心肌炎

陈水龄，殷惠军，2

1.中国中医科学院西苑医院(北京 100091)；2.甘肃中医药大学

从肝心论治病毒性心肌炎

陈水龄1，殷惠军1，2

1.中国中医科学院西苑医院(北京 100091)；2.甘肃中医药大学

摘要：病毒性心肌炎以心悸、心前区疼痛、气短等为主要临床表现，属于中医的“心瘅”“心痹”“心痛”等范畴，临床上对病毒性心肌炎的治疗常在心，而对肝的防治常被忽略。但从其病理特点来看，其病位虽然在心，但同时与其他脏腑功能失调有关，其中与肝的关系最为紧密，二者在经络上相互联系，生理上相互配合，病理上相互影响，情志活动上关系密切，故治疗本病时兼顾肝脏，从肝心同治，临床疗效显著，本研究尝试从两者在经络、生理、病理等方面的联系入手浅谈从肝心二脏共同论治病毒性心肌炎。

关键词：病毒性心肌炎；从肝心论治；分期论治

病毒性心肌炎(viral myocarditis，CVM)是心血管系统的常见病，近年来呈逐渐增高的趋势，多见于青壮年及儿童。病毒性心肌炎是指病毒感染心肌后，通过对心肌细胞产生直接损伤和(或)通过自身免疫反应，引起的心肌细胞坏死、变性和间质炎性细胞及纤维素渗出的过程。有时病变也可累及心内膜或心包。许多病毒可以引起病毒性心肌炎，包括RNA类病毒如柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和流感病毒；DNA类病毒如腺病毒、疱疹病毒(带状疱疹病毒，巨细胞病毒以及Epstein-Barr)和痘病毒(天花和牛痘病毒)。其中以柯萨奇病毒B型最为常见[1]。

病毒性心肌炎初期主要表现为上呼吸道或消化道症状，如咳嗽、咽痛、流涕、发热多汗、全身倦怠；呕吐、腹痛、腹泻等。数天或几周后才出现心悸、胸闷、心前区不适或疼痛、气短等心脏症状。如能早期诊断并积极治疗，本病大部分预后良好；但若失治误治则可能发展为扩张型心肌病、严重的心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。病毒性心肌炎是现代医学病名，国家标准《中医临床诊疗术语》中将其定名为“心痹”(《外台秘要·卷四》[2]“心瘅，烦心，心中热”)，系指外感温热病邪，或因手术等创伤，温毒之邪乘虚侵入，内舍于心，损伤心之肌肉、内膜，以发热、心悸、胸闷等为主要表现的内脏瘅病[3]。

清代·周学海《读医随笔》[4]有“凡十二经之气化，皆必借肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”的论述；日本丹波元坚《杂病广要》[5]记载“有因怒气伤肝，有因惊气入胆，母能令子虚，因而心血不足，又或嗜欲繁思，思想无穷，则心神耗散而心君不宁，此其所以有从肝胆出治也”的论述，认为心为传病之所，肝为起病之源。病毒性心肌炎虽病位在心，但与肝脏密切相关，临床从肝与心共同论治病毒性心肌炎疗效显著，现浅述如下。

1从肝心论治病毒性心肌炎的理论基础

1.1肝与心在经络上相互联系《黄帝内经·灵枢·经脉第十》与《黄帝内经·灵枢·经脉第十一》中有以下阐述：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠，其支者，从心系上挟咽，系目系……”，“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系……”，心肝两经均行于目，可见心肝两脏有正经相连；“足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴，别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之上肝，贯心”，足厥阴肝经与足少阳胆经互为表里，足少阳胆之经别上贯于心，故心肝两脏还可通过足少阳胆之经别而相联系。明代·赵献可在《医贯》[6]中记载：“凡脾、肾、肝、胆，各有一系，系于心包络之旁，以通于心”。明代·李中梓在《医宗必读》[7]也指出：“肝者，将军之官，位居膈下，其系上络心肺”，因此肝与心在生理上通过经络而相互联系，在病理上则通过经络相互传变。肝心二经在经络上的联系说明了心系疾病病毒性心肌炎亦与肝相关。

此外，肝心二经的正经都与咽喉相连，如上所述；加之肝心二经之经别亦都与咽喉相连，如《黄帝内经·灵枢·经别第十一》所阐述“足厥阴之正，别跗上，上至毛际，合于少阳……，而“足少阳之正……散之上肝贯心，以上挟咽……”，“手少阴之正，别入于渊腋两筋之间，属于心，上走喉咙……”，由此可见咽喉与肝心二经关系密切，这也与临床上病毒性心肌炎病人常出现的咽干、咽痒、咽痛、咽部堵塞感等咽部不适症状相契合。由此可知，病毒性心肌炎出现的咽部不适也与肝心二脏脏密切相关。

1.2肝与心在生理上相互配合首先，肝属木，心属火，二者是子母之脏。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》记载：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”。王冰注“筋生心”句说“然肝之木气，内养筋已，乃生心也”。张景岳解释“筋生心”乃“木生火也”；王孟英亦言“火非木不生，必循木以继之”，说明了肝与心的相生关系。

其次，肝主藏血而心主行血。肝藏血，肝是贮藏血液，调节血量的重要脏器；心行血，心是一身血液运行的枢纽。二者相互配合，共同维持血液的贮藏运行。所以说“肝藏血，心行之。”(王冰注《素问·五脏生成》)。第三，肝藏魂，主疏泄，调畅气机，维护情志的舒畅；心藏神，主意识、思维、情感等精神活动。二者相互配合，共同维持正常的精神活动。

正如《读医随笔》中指出“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也”；“肝气舒，心气畅，血流通，筋条达，而正气不结，邪无所客矣。”从中看出肝在运行气血，调畅情志中举足轻重的作用，也说明肝心两脏关系密切。

1.3肝与心在病理上相互影响五脏疾病相互传变，肝心为母子之脏，二脏以经脉相连，故肝病可以及心。明代医家吴昆在其著作《黄帝内经素问吴注》[8]中谈到“肝为心之母，肝病则心失养，心失养则神不守舍”。而且无论是肝疏泄不及还是疏泄太过都会影响肝气的条达，同时亦可产生各种病理产物，诸如瘀血、痰浊、湿热等各种病邪交织，心气行血不利，心脉痹阻，多发如胸闷，心前区不适或疼痛，心悸，气短等心脏症状。正如《读医随笔》中所言“凡病之气结、血凝、痰饮、胕肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损、皆肝病之不能舒畅所致也”。肝与心在生理上的相关性决定了肝与心在病理变化中相互影响，肝心两脏通过经络、气血、五行、七情等多种因素相互影响。

1.4肝与心通过神经-内分泌-免疫网络密切联系现代医学研究认为循环系统受神经系统和内分泌系统的双重调节，这就是经典的神经内分泌免疫网络系统。这个网络系统是人体脏腑相互关联及经络功能的物质基础，从中医的角度看这就是整体观念的体现。肝与心两脏共同调节人体的情志活动，这种精神情志的表达，主要源于机体神经-内分泌-免疫网络的整体活动。从生理角度来看，涵盖了高级神经中枢通过下丘脑、交感神经、肾上腺髓质、儿茶酚胺路径对人的生化代谢血液循环进行调控的生理过程[9]。从现代医学的角度来看，肝心紧密相连的物质基础很有可能正是源于此网络。

2从肝心论治病毒性心肌炎的治则治法

根据上述肝与心在经络、生理、病理等方面的相互关系，有医家倡导心病从肝论治，如明代医家王纶在《明医杂著·医论》[10]中有“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏……肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”之说；明代医家薛己在《薛氏医案》[11]中云：“凡心脏得病，必先调其肝”；清代医家陈士铎在《石室秘录·偏治》[12]中也提到：“人病心痛，不治心而偏治肝……肝属木，心包络属火，肝木生心火，治肝木之寒，则心火有养，而心包络之寒邪自散……若属肝火扰心，则应泻其肝木之旺而去其郁热之火，不必教心包之焚而心包之火自衰矣。人病心痛，不可只治心痛，必须兼治肝……盖心气之伤，由于肝气不足，补其肝，而心君安其位矣”。都重视心病从肝论治。

病毒性心肌炎是心系疾病的一种，是由外感邪毒侵心，毒热内蕴，损伤心脉所致，病属于本虚标实之证，标实为热毒兼血瘀。

2.1清热解毒，咽心同治，彻底祛邪病毒性心肌炎发病初期，热毒侵心是关键，故治疗以清热解毒为主，祛除温毒之邪力求彻底，以免温热毒邪留恋，使病情迁延反复。临床多用清热解毒药，如苦参、金银花、连翘、板蓝根、大青叶、黄连、栀子、黄芩、紫花地丁、生地黄，、牡丹皮等，这些药大都苦寒入心经或肝经，对于彻底清除温热邪毒，以防病邪深入，变生它证，确有裨益。

临证时还应重视对咽喉部的诊察，因为病毒极易在咽喉部大量繁殖，然后进入血中引起心肌损伤，故常可见到咽喉红肿、疼痛或咽后壁淋巴滤泡增生，可于方中加入解毒利咽之品；对于咽干、咽痒、吭咳不停、说话声音嘶哑等慢性咽炎表现者，可于方中加入养阴利咽之品，及时消除咽部的感染病灶，防止病邪继续深入。例如有学者[13]将名医吕同杰教授传承来的“咽炎糖方”(其组成为：硼砂、玄明粉、珍珠粉、薄荷冰、冰片、白砂糖等)用来配合治疗病毒性心肌炎，临床上取得了显著的疗效，提示配合咽炎糖方，咽心同治、内外并调是临床治疗病毒性心肌炎的有效方法。

2.2活血化瘀，保护心肌，防止损伤若急性期得到合理的治疗，可使邪去病愈；若贻误治疗，则进入慢性期，易导致瘀血，造成心肌实质的损伤。一方面温热邪毒稽留不去，导致血行壅聚或血受煎熬；另一方面，肝气不疏，气不行血而形成瘀血，加之“久病血瘀”“久病入络”，最终导致瘀血而使疾病迁延难愈。因此，瘀血是病毒性心肌炎病程中的重要病理产物，同时也是致病、加重病情的重要因素。病毒性心肌炎病人虽然没有表现出明显的瘀血症状或体征，但瘀血存在于本病发展过程的各个时期。有研究表明[14]，病毒性心肌炎早期心肌细胞变性坏死，心肌组织缺血缺氧，心肌间质水肿，大量的自由基堆积局部，心肌微循环障碍；慢性期心肌结构异常，心肌间质增生，形成心肌纤维化，其实这些都可以看成是血瘀证之微观辨证指标，不应拘泥于有无血瘀的外在临床表现。同时也有研究显示[15]，活血化瘀的中药对于减轻炎症反应，改善组织缺血、缺氧、水肿及微循环都具有很好的疗效，这对于抑制心肌间质胶原纤维化可能发挥重要的作用。所以临证时较早地使用活血化瘀药常常能增加疗效，例如丹参饮、血府逐瘀汤等对于缓解症状、减少心肌损伤，避免后遗症有很大帮助。

2.3益气养阴，柔心复脉，以防复发病毒性心肌炎进入迁延期，余邪未尽，正气已虚，以益气养阴，柔心复脉为主。温热邪毒消灼心阴，耗伤心气，气阴损伤是贯穿病毒性心肌炎整个病程的病理变化，所以始终要保护受损之气阴，若气阴损伤，则更易招致外邪，引起旧病复发，故酌加养阴益气之品，如生脉饮，炙甘草汤等；例如现代中药药理研究表明，生脉饮可以抑制血管内皮功能损伤和血管炎症反应，增强心肌收缩力，降低周围血管阻力及心肌耗氧量的作用，能清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应而保护心肌，抗心肌损伤[16]。同时病毒性心肌炎在后遗症期常以心悸(心律失常)为其主要表现，而气阴两虚又是心悸发生的一个重要病理因素，因此用益气养阴之法治疗心悸也是病毒性心肌炎后遗症治疗的一个关键环节。

2.4疏肝解郁，调畅情志，身心同治由于病毒性心肌炎诊断的不确定性及病情的迁延不愈，发病的过程中常常见到心神被伤，情志改变，容易引起各种心理问题，主要包括焦虑和抑郁，二者常相伴为病，且贯穿疾病的始终。有学者[17]专门针对病毒性心肌炎病人做了长期的心理随访调查，结果显示病毒性心肌炎病人往往伴发焦虑、抑郁症状，而这些心理改变容易被临床医生所忽视，常将其归于躯体疾病。也有文献报道[18-19]，心血管疾病可引起和加重抑郁和焦虑症，而抑郁和焦虑症也可诱发和加重心血管疾病的病情，并对心血管疾病的预后产生显著的影响。由此可见，疏肝解郁，调畅情志对于病毒性心肌炎的治疗及预后都有一定的帮助。常用方如柴胡疏肝散，逍遥散等，用药物来辅助治疗以减轻病人精神上的负担。

随着社会的不断发展，人们的生活方式和生活习惯发生了很大的变化，生活压力的增加，不良的生活习惯，环境变化等因素导致病毒性心肌炎的发病率呈现不断上升的趋势，严重威胁病人的身体健康。

从肝与心共同论治病毒性心肌炎是中医学辨证论治心系疾病的特色，反映了以五脏为中心的整体观念，符合五行五脏生克制化以及疾病传变的传统医学理论，故临床治疗病毒性心肌炎的病人，在清热解毒，活血化瘀，益气养阴，养肝柔心，疏肝解郁等法则的指导下，从肝心共同论治病毒性心肌炎，以取得更好的疗效，使病人生理，心理早日康复。

参考文献：

[1]陈灏珠.心脏病学-心血管内科学教科书[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007：8.

[2]王焘.外台秘要[M].北京：人民卫生出版社，1955： 105．

[3]张军平，吕仕超，朱亚萍，等.病毒性心肌炎中医证候学专家问卷分析[J].中华中医药学刊，2011，29(9)：1942-1944.

[4]周学海.读医随笔[M].北京：中国医药科技出版社，2011：98.

[5]丹波元坚．杂病广要[M]．北京：人民卫生出版社，1965：433．

[6]赵献可.医贯[M].北京：人民卫生出版社，2009：6.

[7]李中梓.医宗必读[M].北京：人民卫生出版社，2006：8.

[8]吴昆．黄帝内经素问吴注[M]．北京：学苑出版社，2007：72.

[9]李楠.情志致病与神经内分泌免疫网络机制探讨[J]．中医研究，2008，21(3)：3.

[10]王纶.明医杂著[M].北京：人民卫生出版社，2007：35-37．

[11]薛己.薛氏医案[M].北京：中国中医药出版社，2011：8.