进展性缺血性脑卒中的发病机制和危险因素研究进展

2016-01-25刘学政刘新桥

中西医结合心脑血管病杂志 2016年6期

关键词：发病机制危险因素

解　红，刘学政，刘新桥

1.天津中医药大学(天津 300193)；2.天津中医药大学第一附属医院

进展性缺血性脑卒中的发病机制和危险因素研究进展

解红1，刘学政2，刘新桥2

1.天津中医药大学(天津 300193)；2.天津中医药大学第一附属医院

关键词：进展性缺血性脑卒中；危险因素；发病机制；颅内低灌注压；脑神经损伤机制

进展性缺血性脑卒中(progressive ischemic stroke，PIS)[1]是指脑卒中发生后，经常规正确治疗后短时间内神经系统症状呈渐进性加重的一类难治性缺血性脑卒中。由于其具有致残率高、预后差、复发率高、病死率高等特点，进展性脑卒中一直是临床工作者较为重视的一种卒中，广大学者也对其发病的机制及危险因素等进行大量研究。现就进展性缺血性脑卒中有研究综述如下，旨在增强对PIS的防范意识，提高早期预见性，为其预防和有效治疗提供理论依据。

1进展性缺血性脑卒中的定义

关于进展性缺血性脑卒中的定义，目前国内外医学界尚未形成统一的标准，主要分歧在于观察时间和神经功能恶化程度上的界定。2004年欧洲进展性卒中研究小组(European Progressing Stroke Study Group，EPSS)[2]采用斯堪的纳维亚(Scandinavian Stroke Scale，SSS)评分系统对进展性卒中进行定义，将意识水平、上下肢运动、眼球运动中任何一项评分加重≥2分和/或语言功能评分加重≥3分诊断为进展性卒中；其中神经功能恶化发生在发病后3 d内定义为早发型进展性卒中(early deterioration episode，EDE)，3 d～7 d出现恶化者定义为晚发型进展性卒中(late progressing stroke，LPS)。此外，有些国外学者采用加拿大卒中量表对PIS进行评估，将48 h内评分下降≥1分诊断为早期神经系统功能恶化[3]。

2流行病学调查

流行病学调查显示，我国脑卒中的发病率为110/10万～180/10万，年死亡率为80/10万～120/10万[4]。国外学者研究发现，PIS发病率为9.8%～37%[5]，约为卒中病人的30%[6-7]，致死率、致残率明显高于非PIS病人。国内学者易兴阳等[8]对486例缺血性卒中病人进行观察，其中116例发展为进展性卒中，发生率为23.87%，其中完全前循环梗死、腔隙性脑梗死及后循环梗死者约83.63%。由于PIS病人病情较复杂，临床治疗难度较大，且预后不佳，因此对进展性卒中的危险因素进行早期评估，并采取相应治疗措施来预防PIS的发生是关键。

3发病机制认识

3.1颅内低灌注压脑灌注长时间不能恢复或持续下降，造成脑神经功能可逆的缺血半暗带区持续低灌注，最终缺血坏死，这是进展性卒中的主要发病机制[9]。除了脑卒中本身造成病灶供血区域脑组织低灌注外，脑卒中早期由于不适当的血压管理，尤其是动脉血压偏低，脑灌注压随之降低，加之缺血区脑血流自身调节障碍，缺血区脑组织进一步缺血，进而导致神经功能恶化，因此卒中急性期维持适当的血压对卒中本身有益。现代研究表明[10]，脑卒中早期使用脱水药物疗效较不用者疗效差，甚至有造成医源性进展性脑梗死的危险。可能与脱水药物造成有效循环血量减少，血液呈高渗、高凝状态，脑部血流淤滞，脑灌注压降低，缺血半暗带损伤加重有关。

3.2侧支循环障碍不充分的侧支循环导致缺血半暗带的扩大甚至进一步坏死，是进展性卒中发生的重要机制。脑梗死早期尚残存部分缺血半暗带，这部分神经细胞的功能是可逆的，如脑血流短时间内恢复，这部分神经细胞可恢复生理功能[11]；如长时间或持续的脑血流障碍，缺血半暗带最终会坏死，形成不可逆的神经系统功能损伤，这也是早期进展性卒中的重要发病机制之一。分水岭区及侧脑室体部的供应血管均为终末血管，缺乏侧支循环，对缺血缺氧的耐受性差，当供应这部分的动脉血管狭窄，则会导致灌注压下降，随时间的延长损伤逐步加重，故分水岭区的脑梗死较其他部位的梗死更易发展为进展性卒中[12]。有研究显示，侧支循环建立不良者进展性脑卒中的发生率为侧支循环建立充分者的近3倍，是进展性卒中形成的独立危险因素[13]。国外研究也表明[11]，侧支循环建立障碍是进展性卒中发生的基本机制之一，早期临床症状加重是由于细胞传到功能障碍导致，如果脑血流及时再通，脑细胞膜完整，则这部分神经细胞可恢复功能，如不能及时得到充分血流灌注，则可影响神经细胞的生理功能，局部组织代谢产物堆积，损伤细胞膜，使细胞膜通透性增强，脑细胞水中，产生颅高压，发生进展性卒中。

3.3易损斑块破裂，血栓进展随着高血压、高血脂、糖尿病发病率的增多，动脉粥样硬化性疾病的发生越来越普遍，不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂是脑血管事件发生的重要原因[14]。刘斌等[15]通过分析进展性卒中病人256层螺旋CT头颈部血管成像特点，得出进展性卒中与头颈部动脉粥样斑块狭窄及狭窄程度和不稳定性斑块有关，斑块性质和动脉狭窄程度可作为病情进展的预测指标，同时分析认为早期进展性卒中病人动脉狭窄程度较晚期发现者严重。

3.4脑神经损伤机制脑梗死急性期由于低灌注导致局部组织代谢产物蓄积，如氧自由基、兴奋性神经递质等生成增多而清除能力下降，导致神经细胞酸中毒、细胞水肿及功能障碍。同时激发机体内细胞因子及黏附分子向局部脑缺血区聚集，参与免疫反应，对进展性缺血性卒中的发病有重要的作用[16]。

3.5机体系统紊乱机制包括病人的血压、心率、继发的感染、机体内环境紊乱及病人紧张焦虑情绪等均可干扰脑代谢，加重神经功能损伤程度。

4危险因素分析

4.1血压的影响长期高血压和卒中早期血压偏低，是进展性卒中的重要预见指标。长期的高血压导致全身动脉血管粥样硬化，动脉粥样硬化斑块形成，动脉管腔狭窄甚至闭塞，是缺血性脑卒中发生的主要因素。研究表明[17]，进展性卒中病人中高血压者明显高于对照组，且实验组高血压病程和高血压控制水平均高于对照组；同时发现高血压病人发病早期动脉血压水平、平均动脉压低于平均水平，两者间比较差异有统计学意义。李瑞华等[18]研究也表明，进展组高血压比例较非进展组高，且进展组昼夜血压波动异常较非进展组多，尤其是夜间进展组血压处于较高水平者，更易发展为进展性卒中。

4.2高血糖和糖尿病多项研究表明高血糖是进展性卒中的独立危险因素，糖尿病使脑卒中进展的危险性增加2倍左右[19]。姚志厚[20]将急性脑梗死病人分为糖尿病组和非糖尿病组，结果两组间入院血糖水平差异有统计学意义，入院时血糖水平偏高者更易发展为进展性卒中。无论既往是否有糖尿病，脑卒中发病24 h高血糖均提示预后不良。糖尿病导致进展性卒中主要机制为长期血糖升高引起微血管病变，造成病人微循环障碍；同时也会累计大动脉，如主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉等动脉粥样硬化，造成动脉狭窄甚至闭塞引起组织器官灌注不足。高血糖使缺血脑组织无氧酵解增加，乳酸堆积，氧自由基生成增多，能量代谢障碍，使缺血半暗带缺氧加重，神经细胞酸中毒和水肿坏死。高血糖导致渗透性利尿，使血黏度增大，使微循环血流更加瘀滞，引发脑卒中的进展。

4.3发热发热是公认的进展性脑卒中的重要危险因素。卒中伴发热，一般是感染所致，以肺感染和泌尿系统感染居多，发病前期感染也可是卒中发生的重要因素，而卒中早期体温升高可使脑细胞代谢加快，耗能增加，加重细胞缺氧，同时由于白细胞、炎性因子增多及一系列炎性反应加重梗死区脑组织损伤，造成缺血半暗带不可逆损伤。国外研究发现[21]，卒中发生后24 h内发热可明显加重脑损伤，是脑梗死面积扩大(OR=3.230)和神经功能损伤加重(OR=3.060)的独立危预测因素，而卒中发生后30 h～36 h后这种关系消失，说明卒中早期体温升高提示预后不良，可造成脑卒中的进展。同时，卒中早期非感染性发热提示梗死面积较大，神经功能损伤严重，病人预后不良。国内学者顾晓波等[22]对492例缺血性脑卒中病人进行研究发现，发热多见于神经功能损伤较严重者，尤其是完全前循环更死者发热比例和病死率较高。

4.4高血脂、高纤维蛋白原浓度高脂血症能损伤血管内皮，使脂质在动脉内膜堆积，是动脉粥样硬化形成的始动因素，可造成动脉管腔狭窄、闭塞、血栓形成等。动物实验表明[23]，血液中的胆固醇尤其是低密度脂蛋白增加能使血液黏稠度增加，白细胞变形能力减弱，血小板聚集增加，使血流淤滞，血流阻力增大，增加血栓形成的风险。脑梗死病人中高脂血症比率明显升高，同时脑卒中病人是否合并高脂血症与其神经功能恢复密切相关[24]。同时对脑卒中病人血脂水平进行强化控制，其疗效明显优于对照组，病人神经功能恢复情况良好[25]。

4.5大面积脑梗死脑卒中发生后，损伤组织缺血缺氧易形成细胞水肿和血管源性水肿，水肿压迫周围毛细血管，造成微循环淤血，加重脑缺血；而大面积脑梗死可使静脉回流受阻及脑管住阻力增大，使微循环淤血加重，形成缺血-水肿-颅高压恶性循环，严重者可发生脑疝危及生命。

4.6脑梗死的部位与梗死面积相比，梗死部位对进展性卒中的影响更重要，尤其是小脑、脑干等部位的梗死[26]，易造成严重的神经功能损伤及全身功能障碍，较早出现合并症，影响病人预后。陈素芬[26]等对683例缺血性脑卒中病人梗死部位进行分析，发现侧脑室体旁梗死和分水岭梗死病人进展性卒中发生率分别为37.4%和34.2%，明显高于其他两组，差异有统计学意义。王振威等[27]采用英国牛郡社区脑卒中规划(oxfordshire community stroke project，OCSP)提出的OCSP分型法，对356例缺血性进展性脑卒中进行分析，得出完全前循环梗死(TACI)和部分前循环梗死(PACI)发病率较其余两组高，差异有统计学意义。

5展望

由于进展性卒中具有高致残率和高死亡率，且治疗难度较大，故其越来越受到大家重视，对其发病机制、影响因素的研究也越来越多，但对其治疗仍未有进一步突破，相信随着基础研究的更加深入，神经功能检查技术的不断完善，能更加及时有效地对进展性卒中进行干预治疗，及早遏制病人神经功能损伤，减少其复发，降低死亡率，减少致残率，更好地为缺血性卒中病人服务。

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