儿童白癜风治疗进展

王　林　曹　燕　贾　虹　杨雪源

儿童白癜风治疗进展

王林1曹燕1贾虹2杨雪源2

白癜风治疗方法很多，但一般而言，儿童及青少年患者治疗效果要优于成人。白癜风治疗的关键在于稳定疾病进展、促使皮损复色，本文对临床常用治疗儿童白癜风的方法进行了综述。

儿童白癜风

YANG Xueyuan，E-mail：yangxuey@sina.com

［Abstract］There are many treatment modalities for vitiligo，but the treatment is generally more effective in children than in adult.The aim in the treatment of vitiligo is to control the progression and to repigment the lesions.The treatment of vitiligo in children was updated in this paper.

白癜风是一种获得性、特发性皮肤病，以局限性或泛发性皮肤脱色斑为特征。虽不影响身体健康，但病程较长，皮损影响美容，往往影响患者的心理健康，尤其是心理发育未成熟的儿童、青少年患者。该病全球患病率约为0.06%～2.28%，无明显性别、年龄、种族差异［1］。约有50%的患者在20岁之前发病，25%的患者在8岁之前发病。儿童白癜风发病平均年龄4 ～5岁［2］。白癜风发病机制不明，目前认为其与遗传、自身免疫、神经、黑素细胞自毁等多种因素相关。近来氧化激活机制［3］、锌-α2-糖蛋白缺乏学说［4］日益受到关注。虽然白癜风缺乏特效速效疗法，但总体而言，儿童及青少年患者治疗效果要优于成人。白癜风治疗的关键在于稳定疾病进展、促使皮损复色。

1　局部治疗

1.1糖皮质激素 外用糖皮质激素是治疗儿童局限型白癜风的首选疗法，一般用于2周岁以上患儿。糖皮质激素可能是通过免疫调节的作用促进黑素细胞再生。临床上较小儿童常用中强效或弱效制剂如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、可的松等，较大儿童可以先短期使用强效或超强效糖皮质激素，逐渐改为中弱效糖皮质激素。Morelli Meta分析显示，60%的儿童白癜风患者接受强效及超强效外用糖皮质激素治疗后至少有75%皮损复色［5］。有学者报道患者在使用0.1%糠酸莫米松每日1次，12周后，皮损复色率为65%，颜面、躯干及四肢白斑均有复色［6］。另有报道25%的患者在使用0.05%氯倍他索每日1次，3个月后皮损复色率达75%，这些患者皮损主要位于躯干和四肢近端［7］。糖皮质激素在儿童中使用应注意，长期大面积外用强效糖皮质激素容易发生皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛等不良反应。小于2岁的儿童，可外用中弱效糖皮质激素治疗，并采取和其他非糖皮质激素类药物间歇疗法、序贯疗法等较为安全。皮肤褶皱及黏膜部位用弱效糖皮质激素较为安全。如连续外用糖皮质激素治疗3～4个月无复色，则表明对糖皮质激素治疗疗效差，应更换其他疗法。

1.2维生素D衍生物 卡泊三醇和他卡西醇已有大量的临床经验用于治疗白癜风。有研究证实卡泊三醇治疗白癜风的有效率达55.6%［8］，其作用机制尚不明确，可能是维生素D受体介导的免疫调节、角质形成细胞的生长及黑素的合成［9］。Kumaran等［10］研究发现卡泊三醇软膏治疗白癜风有效率为40%。联合倍他米松乳膏治疗可提高疗效，复色率达46.7%。证实无论是成人还是儿童白癜风患者，联合应用这两种药物比单独应用其中一种起效快且不良反应轻微。国内有研究显示他卡西醇软膏联合NB-UVB治疗12周后45.7%的患者复色率为50%以上，25.7%患者复色率达75%，疗效优于单独运用NB-UVB［11］。日本一学者发现11岁儿童白癜风患者使用他卡西醇软膏后，面颊暴露部位接受自然光照射复色好，而额头被头发遮盖部位几乎无复色［12］，目前尚未见报道单独使用他卡西醇软膏治疗白癜风患者疗效，说明他卡西醇必须联合光照才能达到较好疗效。维生素D衍生物不良反应少见，少数患者会出现可以耐受的轻微刺激和烧灼感，罕见报道使用他卡西醇软膏后加重雀斑。因此2岁以内儿童可以使用该类药物，尤其他卡西醇更安全。

1.3钙调神经磷酸酶抑制剂 钙调神经磷酸酶抑制剂已经作为治疗儿童白癜风的重要治疗药物，与长期外用糖皮质激素相比更安全，不会出现皮肤萎缩、毛细血管扩张等一系列不良反应。常用药物有他克莫司和吡美莫司。其作用机制可能是通过减少黑素细胞表面抗原的自身识别、抑制T淋巴细胞细胞毒反应、减少皮肤局部氧化应激使得原有皮损复色［13］。研究表明他克莫司对颜面颈项部位皮损的疗效要好于躯干肘膝部位［14］。Udompataikul等发现他克莫司治疗颜面部白癜风12周后，17%的病人复色率达50%，45.9%的病人复色率达25%［15］。Montree研究发现0.1%他克莫司治疗6个月后，寻常型白癜风皮损复色率达94.12%，头面部皮损复色率达56.25%。同时他还发现，相比成人而言，儿童对0.1%他克莫司的治疗反应性更好，有效率达94.4%，远高于成人的64.29%［16］。结合两者的研究可发现，使用他克莫司有效的情况下，6个月疗程复色率优于3个月疗程。Farajzadeh等发现，2～18岁的白癜风患者使用吡美莫司3个月，复色率为81.7%［17］。钙调神经磷酸酶抑制剂治疗时应连续应用3～6个月，间歇应用可更长。

1.4外用光敏剂 目前临床常用的外用光敏剂包括补骨脂素、甲氧补骨脂素、复方卡力孜然酊等。甲氧补骨脂素、补骨脂素有效成分相同，属于呋喃香豆素类，其作用机制是通过吸收紫外线增加黑素细胞的密度及黑素细胞中酪氨酸的活性，从而促使黑素细胞合成、转运及扩散，最终使白斑复色。复方卡力孜然酊由驱虫斑鸠菊、补骨脂、何首乌、当归、防风等组成，现代药理研究表明它可激活络氨酸酶活性、直接局部补充微量元素和改善局部微循环。该类药物因其具有光敏性，临床治疗过程中如用药后长时间暴露，可引起局部瘙痒、红斑、水疱等不良反应。儿童皮肤更加娇嫩，因此，在治疗过程中要注意使用部位，尽量避免使用头面部、手足等曝光部位，控制用药剂量与光照时间，一般外涂后照自然光1～2 min，以皮肤轻微发红为度，最好和中弱效激素混合或交替使用，避免不良反应发生，如不良反应严重，应降低用药频率、减少光照时间。该类药物一般可用于5岁以上儿童。

2　系统口服糖皮质激素

口服糖皮质激素对于进展期白癜风控制病情发展有非常显著的疗效。但系统应用糖皮质激素可能出现明显的不良反应，最常见的是痤疮、多毛、体重增加、下丘脑-肾上腺轴抑制、库欣综合征等，儿童甚至会出现生长停滞、延缓骨龄、阻止长骨生长等。快速进展期儿童白癜风患儿，可以使用小剂量糖皮质激素口服治疗，推荐口服泼尼松5～10 mg/d，连用2～3周。如有必要，可以在4～6周后再重复治疗1次。微脉冲口服激素疗法（OMP：Oral Minipulse of Steroid）作为一种疗效确切可迅速控制疾病进展的治疗方案引起各界学者关注。Majid使用微脉冲疗法（OMP）的具体方法是每周前2日甲泼尼龙0.8 mg/kg早晨顿服（最大计量不超过32 mg）联合睡前皮损处外用一次0.01%丙酸氟替卡松，共治疗400例儿童白癜风患者，90%的患儿接受治疗初皮损便复色。治疗8周后，13.4%的患者完全复色，75%的患者治疗有效［18］。OMP不良反应轻微，极少数患者可出现暂时性的颜面手足水肿、乏力及消化道不适等症状，罕见向心性肥胖，停止用药后可恢复［19］。系统口服糖皮质激素疗法仅可以控制病情进展，临床应用时应联合其他疗法以取得疗效。

3　光疗

3.1窄波UVB（311 nm） 窄波UVB（NB-UVB）光疗适用于局限性或者泛发性白癜风患者，作用机制与抑制局部T淋巴细胞及刺激黑素生成有关。国内外多项研究肯定了NB-UVB治疗儿童白癜风的安全性和有效性。NB-UVB治疗6个月后，63%的患者皮损复色；治疗12个月后，22%的患者皮损复色率达75%。面颊、手臂、后背、臀部和大腿处皮损复色较好，手足背部、肘膝关节处治疗效果差，几乎无色素恢复。年龄、病程、疾病活动状态不影响NB-UVB的治疗效果［20］。NB-UVB不良反应轻微，约22%患者出现一过性红斑和瘙痒，随着治疗的进行自愈［21］。一般4岁以上可以使用该方法，每周2～3次。

3.2308准分子激光 近年来308 nm准分子激光在儿童白癜风治疗领域取得了较大的进展。308 nm准分子激光复色机制与NB-UVB相似。但308 nm准分子激光能量高、见效快同时靶向性强，可以减少皮肤紫外线的总积累量、不影响周围正常皮肤，又可降低周围皮肤老化几率。Suhyun等观察发现，308 nm准分子激光治疗儿童白癜风，50%的儿童复色率达50%［22］。进展期白癜风患儿接受308 nm准分子激光治疗后，皮损复色率达80%，可能是因为进展期患者黑素细胞未完全损毁，接受治疗后黑素细胞合成增加。308 nm准分子激光治疗的主要不良反应是皮损周围色素沉着、烧灼感、毛囊炎等，颜面部最易发生此类不良反应，可能与面部光敏性强，皮肤娇嫩相关。308 nm准分子激光适用于4岁以上儿童，每周1～2次。推荐在治疗前测定最小红斑量，起始剂量为最小红斑量的70%。下一次照射剂量视前次照射后出现的红斑反应情况而定。

此外，吴纪园［23］研究发现点阵式Er：YAG激光疗效显著。无论何种光疗，临床治疗6个月无皮损复色则应停止治疗转寻其他疗法。

4　外科手术治疗

手术不是儿童白癜风的治疗首选。只有对其他治疗无效，皮损至少稳定在3个月以上、可以配合手术的患儿，才考虑外科手术治疗。手术主要有手术切除、单纯皮肤磨削及自体表皮移植3种。手术切除适用于面积小、特别是毛发区域的患者，可直接切除缝合或行皮瓣局部转移的方法，术后需口服小剂量糖皮质激素1～2个月，每日10～15 mg防止出现同形反应。单纯皮肤磨削适用于皮损面积为1～2 cm2的稳定期白斑。自体表皮移植适用于节段型白癜风患者。无论行何种外科手术治疗都要求患儿为非瘢痕体质，皮损至少稳定3个月以上。手术不良反应为受皮区色素不均匀，部分患者可能出现复色失败及供皮区同形反应［24］。

5　中医中药

中医称白癜风为“白驳”“斑白”等，将白癜风分为：风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。进展期治疗以祛邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应的中药。儿童常表现为脾胃虚弱，治疗以补益脾胃为主。华山医院以芪白合剂治疗儿童患者，组方黄芪、党参、白芷、白蒺藜、鸡血藤，能促进黑素细胞生长，上调络氨酸酶的活性和黑素合成，具有较为肯定的疗效及安全性［25］。张思等用乌梅汤加减联合PUVA治疗儿童脾胃虚弱型白癜风总有效率为80.3%［26］。

6　微量元素的补充

维生素B6、B12、C、D、E、叶酸及微量元素铁、锌、硒可增强细胞免疫，维生素A、C、E和微量元素锌还可以增强表皮屏障功能［27］。研究证实白癜风患者血清锌、铜含量降低［28］，Karadag等［29］分析发现白癜风患者维生素B12、叶酸水平降低。临床加用维生素B、维生素E、叶酸、锌制剂等治疗白癜风取得良好效果，但至今未见大样本临床对照实验研究报道。

7　心理咨询治疗

白癜风患者在社交中会遭遇嘲笑、歧视等，常会出现自卑、失落甚至恐惧的心理［30］，尤其是心理发育未成熟的儿童。根据生物-心理-社会医学模式，在治疗白癜风患者时，不仅要关注病人的皮损、复色情况，还要关心病人的心理健康，改善患者的心理状态。此外还应对青少年患者的家属进行宣教，以缓解疾病给家庭带来的压力，更好地指导青少年患者克服心理障碍，积极配合治疗，促进皮损早期消退。

8　总结

虽然白癜风的治疗非常多元化，但每种方法各具优缺点。局部外用糖皮质激素有起效快、疗效好的特点，但会有毛细血管扩张、皮肤萎缩等不良反应；光敏剂也是白癜风的经典治疗方法，具有明显的促进色素细胞生长作用，但必须掌握好使用方法以免出现红斑水疱等不良反应；钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D衍生物是目前可以替代糖皮质激素、相对安全的外用药物；308 nm准分子激光对于大面积皮损治疗价格相对昂贵，因此常需联合治疗才能取得满意的疗效。总之，儿童白癜风治疗需要根据实际情况制定个体化治疗方案，同时需要临床医生对儿童白癜风治疗进行大样本量的效果观察，以总结出相对肯定的治疗方案。

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（收稿：2015-06-08 修回：2015-07-21）

Update on the vitiligo treatment in children

WANG Lin1，CAO Yan1，JIA Hong2，YANG Xueyuan2.
1.The First Clinical Medical College，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China；2.Department of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Nanjing 210042，China
Corresponding author：JIA Hong，E-mail：jhff2014@163.com；

childhood vitiligo

1南京中医药大学第一临床医学院，南京，210029

2中国医学科学院皮肤病研究所，南京，210042

贾虹，E-mail：jhff2014@163.com

杨雪源，E-mail：yangxuey@sina.com