光疗在皮肤病治疗中的应用

王焕玲 魏志平 刘彦群

光疗在皮肤病治疗中的应用

王焕玲 魏志平 刘彦群

光疗在皮肤病治疗中的应用越来越广泛，包括PUVA、BB-UVB、NB-UVB、光动力治疗、308 nm准分子激光等。本文就光疗治疗皮肤病的发展史、光疗的作用机制及几种临床常用的光疗方法进行综述。

皮肤病； 光疗

现代光疗始于1896年，Niels Finsen（UV治疗之父）首先意识到日光的杀菌作用，他用一种自己制作的“化学射线”灯（一个聚焦的碳弧火炬）治疗800例寻常狼疮患者，治愈率达80%［1］。1923年，Goeckerman运用人工宽波紫外线（broadband UVB，BB-UVB）联合煤焦油来治疗银屑病，自此Goeckerman疗法在银屑病治疗中的应用越来越普及［2］。1963年，Wiskemann首次提出BB-UVB单一疗法，广泛受到欢迎［3］。在埃及，El-Mofty（1948年）开始将8-甲氧补骨脂素（8-methoxy-psoralen，8-MOP）联合日光照射运用在白癜风的治疗上［4］。20世纪70年代，窄波UVB（narrowband UVB，NB-UVB）（311-313 nm）、UVA1（340-400 nm）问世，NB-UVB因其更好的疗效逐渐取代BB -UVB成为银屑病的一线疗法［5］。UVA1比 UVA2（320～340 nm）的穿透力强，对许多疾病如局限性硬皮病、色素性荨麻疹、蕈样肉芽肿等都有良好的疗效，但主要作为硬化性疾病的一线治疗［6］。目前运用最多的是PUVA、BB-UVB、NB-UVB、光动力治疗、308 nm准分子激光等。

1　光疗的作用机制

①紫外线照射后，DNA光产物和DNA损伤导致多种细胞的凋亡，如朗格汉斯细胞、激活的T细胞、中性粒细胞、内皮细胞、巨噬细胞和NK细胞等［7］；②脂质过氧化导致细胞膜的损伤，UVB照射后，细胞膜表面受体，如肿瘤坏死因子，IL-1受体聚集和内在化，导致MAPK家族活化；另一种细胞表面受体 Fas/CD95在UV照射后激活，与UVB诱导的凋亡有关；③生色团如咪唑丙烯酸同分异构体的产生，与UVB照射产生的免疫抑制作用有关［8］；④前列腺素和许多在免疫抑制中发挥重要作用的细胞因子的产生，诱导IL -1受体拮抗剂的产生，下调IL-2的表达，上调IL-15等的表达等［7］；⑤光疗也可以降低氧化应激反应的严重程度（氧化应激是黑素细胞减少的重要原因之一）［9］。

2　光疗的临床应用

2.1白癜风 UVB是治疗白癜风的一线选择。在对16岁以下的亚洲儿童患者的回顾性调查中发现，全身性白癜风比节段性白癜风对光疗的疗效好。报道有效率最高的为NB-UVB，其次是有针对性的UVA1和UVB的光疗；308 nm准分子光疗灯和PUVA的有效率略低。UVB强脉冲光疗法（intense pulsed light，IPL）可以选择性治疗白癜风病变区域，不良反应轻微。疗效可能与治疗频率、次数和病变部位有关［10］。靶向NB-UVB治疗白癜风不良反应少，复发率低。对于局部白癜风，靶向光疗显示出了比全身NB-UVB光疗更加独特的优势，治疗具有明确的靶向性，疗效具有部位差异性，面颈反应好，其次是躯干，上下肢最差，而与患者年龄或病程长短无明显相关性［11］。单色光（308 nm）准分子光比NB-UVB或UVA能更好的穿透皮肤，但色素恢复率相似［12］。NB-UVB被公认为是治疗泛发型白癜风的标准治疗方法，与PUVA疗效相似但不良反应更低，因此其应用更广泛。接受NB-UVB的患者，年龄低、病程短、面部肢端型者色素恢复率更高［13］。有研究指出NB-UVB与BB-UVB的疗效疗类似但治疗时间长、花费高，导致患者依从性低，限制了该疗法的应用。为克服这一缺点，1979年专家设计了家庭UVB光疗设备［14］，Larko等人首次报道经济实用的便携式家庭光疗设备治疗白癜风的研究报告，患者依从性高，能根据不同部位使用不同的照射剂量，疗效与医院的光疗类似，不良反应轻微，仅有1例患者诉烧灼感和痒感，6例皮肤干燥，在减少照射剂量和使用润肤剂后缓解［15］。有研究表明，色素恢复后在原皮损部位继续涂抹0.1%他克莫司软膏可以降低白癜风的复发率［16］。

2.2特应性皮炎 特应性皮炎是一种慢性复发性皮肤病，特点是皮肤干燥和瘙痒。在成人和儿童局部特应性皮炎患者，308 nm准分子激光均表现出良好的疗效。光疗常用于特应性皮炎的二线治疗，当外用润肤剂、糖皮质激素或免疫调节剂不能控制患者病情时，才会考虑使用光疗。中等剂量（65 J/cm2）与高剂量（130 J/cm2）的UVA1疗效类似，均高于低剂量（20 J/cm2）的UVA1，但患者对中等剂量的UVA1更易耐受。UVA1常用于特应性皮炎的急性发作期，NBUVB对慢性疾病疗效最好。多项研究表明，对于中重度特应性皮炎患者，NB-UVB优于BB-UVB，与中等剂量的UVA1疗效类似。由于NB-UVB长期治疗后潜在的不良反应，不建议12岁以下特应性皮炎患者使用光疗［6］。UVA、UVB联合光疗治疗特应性皮炎效果优于其中任一种的单一治疗［17］。

2.3银屑病 UV照射是治疗慢性斑块型银屑病的一种安全有效的疗法之一。当外用药有禁忌或无效或不经济时，可以选择光疗。对慢性局部银屑病患者，皮损面积小于身体的10%时，局部光疗的安全性更高，疗效更好。可以用手持式非激光UVB灯管和308 nm准分子激光进行局部光疗。准分子激光与NB-UVB有类似的生物和临床疗效。局部光疗比全身照射效果差，但对于头部、手足部等局部银屑病患者，局部照射实用性强，适合家庭治疗［18］。UVB治疗银屑病的皮损清除时间中间值在25次和30次之间，PUVA在17次和19次之间［19］。有报道认为 NBUVB的疗效高于BB-UVB，也有报道认为二者疗效等同［11］。

2.4其他皮肤疾病 低剂量的308 nm准分子激光、PUVB、NB-UVB用于扁平苔藓的治疗［20］，308 nm准分子激光治疗白色糠疹［12］，NB-UVB治疗蕈样肉芽肿［21］等也取得了满意效果。

3　光疗与其他疗法的联合使用

PUVA有抗炎症和抗增殖作用，可以高效缓解银屑病，有效率达74%～100%。但与UVB相比患者耐受率低，且有潜在的致癌倾向。对于掌跖部银屑病可以使用局部PUVA疗法。该疗法同样适用于特应性皮炎患者［6］。最近有报道对生物疗法有抵抗的银屑病患者用煤焦油联合UVB光疗有不错的疗效。外用糖皮质激素能增强PUVA的疗效，但也可能加速银屑病的复发。在最近的Cochrane系统评价中，两项随机对照研究发现NB-UVB联合维A酸类和PUVA联合维A酸类在治疗慢性斑块状银屑病和点滴状银屑病的清除率有类似的疗效。甲氨蝶呤也能增强NBUVB的疗效，与PUVA联用时会增加皮肤癌的风险，因此不推荐使用。环孢素与光疗联合应用也会增加皮肤癌的风险［19］。NB-UVB或BB-UVB与生物制剂如阿达木单抗、依那西普、优特克单抗联合有协同作用［22］，但由于与生物制剂联用时会抑制皮肤的免疫监视作用，因而会增加由光疗致癌的发生率。在英国和荷兰生物治疗时UVB是相对禁忌症。对于中重度银屑病患者，尤其是孕妇，光疗是一线治疗方法。欧洲最近的一次调查发现，PUVA比单用NB-UVB皮损的清除率高、疗程短［11］。NB-UVB可以与他克莫司、吡美莫司、卡泊三醇、他卡西醇 、拟过氧化氢酶和胎盘提取物合用可增强疗效［11］。皮下注射α黑素细胞刺激素类似物阿法诺泰与NB-UVB联合治疗白癜风，比单用NB-UVB疗效快，不良反应少［23］。McCoy等提出一种可以用来过滤自然光的药膏Photocil，过滤后是311 nm的治疗波长，其疗效可与NB-UVB、死海日光浴疗法相媲美，且该研究中未见明显不良反应。该药成为人造光的一种代替疗法，更加方便和经济。对银屑病也发现其显著的疗效［24］。在可以运用NB-UVB治疗的大部分患者也可以采用该疗法。但受到天气和地理位置的限制，且不是所有病变部位都适宜在公共场所暴露于日光下［25］。Li等研究了25例肢端或骨突部位的白癜风，采用CO2激光联合外用倍他米松和NB-UVB，有44%的病人获得了超过50%的色素恢复率［26］。308 nm准分子激光与其他的光疗（PUVA）或外用药联用（氟米松，地蒽酚，卡泊三醇）能增强疗效［12］。

4　光疗的缺点

光疗的常见不良反应轻微，主要有红斑、疼痛、水疱、色素沉着、干燥、瘙痒、疱疹和多形性日光疹等，这些反应可根据照射频率和剂量的调整得到缓解［11］。光疗也会对眼周和眼部的结构造成损伤，动物研究发现NB-UVB或PUVA照射后，患白内障的风险增加［27］。长期治疗可能存在光老化和癌变的风险［6］。已有充分的证据表明PUVA治疗超过200个疗程后非黑素瘤皮肤癌的风险增加。PUVA疗程超过100次后患基底细胞癌的风险增加［11］。

随着多学科的联合发展和更多的实验研究，光疗因其安全性和有效性必将得到越来越多的关注和应用。

［1］Finsen NR，Forchhammer H.Resultate der Lichtbehandlung bei unseren ersten 800 fallen von lupus vulgaris.Results of light therapy in our first 800 cases of lupus vulgaris［J］.Mitt Fins Med Lichtinst，1904，5（6）:1-48.

［2］Goeckerman WH.Treatment of psoriasis［J］.Northwest Med，1925，24:229-231.

［3］Wiskemann A.Die neuere entwicklung der lichttherapie.Recent developments in lighttherapy［J］.Dermatol Wochenschr，1963，147:377-383.

［4］El-Mofty AM.A preliminary clinical report on the treatment of leukoderma with Ammi majus Linn l［J］.J Egypt Med Assoc，1948，31:651-665.

［5］Stern RS.PUVA follow-up study.The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy:a 30-year prospective study［J］.J Am Acad Dermatol，2012，66（4）:553-562.

［6］Kroft EB，Berkhof NJ，van de Kerkhof PC，et al.Ultraviolet a phototherapy for scleroticskin diseases:a systematic review［J］.J Am Acad Dermatol，2008，59:1017-1030.

［7］Situm M，Bulat V，Majcen K，et al.Benefits of controlled ultraviolet radiation in the treatment of dermatological diseases［J］.Collegium Antropologicum，2014，38（4）:1249-1253.

［8］Racz E，Prens EP.Phototherapy and Photochemotherapy for Psoriasis［J］.Dermatologic Clinics，2015，33（1）:79-89.

［9］Karsli N，Akcali C，Ozgoztasi O，et al.Role of oxidative stress in the pathogenesis of vitiligo with special emphasis on the antioxidant action of narrowband ultraviolet B phototherapy［J］.J Int Med Res，2014，42（3）:799-805.

［10］Hartmann A，Schmidt-Habel A，Löhberg L，et al.Treatment of vitiligo using targeted UVB-Intense pulsed light（IPL）-phototherapy:evaluation of variables affecting therapeutic success［J］.Eur J Dermatol，2014，24（5）:551-559.

［11］Asawanonda P，Kijluakiat J，Korkij W，et al.Targeted broadband ultraviolet b phototherapy produces similar responses to targeted narrowband ultraviolet B phototherapy for vitiligo:A randomized，double-blind study［J］.Acta Derm Venereol，2008，88（4）:376-381.

［12］Yoshida A，Takagi A，Ikejima A，et al.A retrospective study of 231 Japanese vitiligo patients with special reference to phototherapy［J］.Acta Dermatovenerol Croat，2014，22（1）:13-18.

［13］Larko O，Swanbeck G.Home solarium treatment of psoriasis［J］.Br J Dermatol，1979，101:13-16.

［14］Shan X，Wang C，Tian H，et al.Narrow-band ultraviolet B home phototherapy in vitiligo［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol，2014，80（4）:336-338.

［15］Cavalie M，Ezzedine K，Fontas E，et al.Maintenance therapy of adult vitiligo with 0.1%tacrolimus ointment:a randomized，double blind，placebo-controlled study［J］.J Invest Dermatol，2014，135（4）:970-974.

［16］Dogra S，Mahajan R.Phototherapy for atopic dermatitis［J］. Indian J Dermatol Venereol Leprol，2015，81（1）:10-15.

［17］Almutawa F，Thalib L，Hekman D，et al.Efficacy of localized phototherapy and photodynamic therapy for psoriasis:a systematic review and meta-analysis［J］.Photodermatol Photoimmunol Photomed，2015，31（1）:5-14.

［18］Chen X，Yang M，Cheng Y，et al.Narrow-band ultraviolet B phototherapy versus broad-band ultraviolet B or psoralenultraviolet A photochemotherapy for psoriasis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，23（10）:CD009481.

［19］Iraji F，Faghihi G，Asilian A，et al.Comparison of the narrow band UVB versus systemic corticosteroids in the treatment of lichen planus:A randomized clinical trial［J］.J Res Med Sci，2011，16（12）:1578-1582.

［20］Mehraban1 S，Feily A.308 nm excimer laser in dermatology［J］.J Lasers Med Sci，2014，5（1）:8-12.

［21］Dogra S，Mahajan R.Phototherapy for mycosis fungoides［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol，2015，81（2）:124 -135.

［22］Calzavara-Pinton PG，Sala R，ArisiM，et al.Synergism between narrowband ultraviolet B phototherapy and etanercept for the treatment of plaque-type psoriasis［J］.Br J Dermatol，2013，169（1）:130-136.

［23］Lim HW，Grimes PE，Agbai O，et al.Afamelanotide and narrowband UV-B phototherapy for the treatment of vitiligo: a randomized multicenter Trial［J］.JAMA Dermatol，2015，151（1）:42-50.

［24］Goren A，Salafia A，McCoy J，et al.Novel topical cream delivers safe and effective alternative to traditional psoriasis phototherapy［J］.Dermatol Ther，2014，27（5）:260-263.

［25］Wang X，McCoy J，Lotti T，et al.Topical cream delivers NB-UVB from sunlight for the treatment of vitiligo［J］.Expert Opin Pharmacother，2014，15（18）:2623-2627.

［26］Li L，Wu Y，Li L，et al.Triple combination treatment with fractional CO2laser plus topical betamethasone solution and narrowband ultraviolet B for refractory vitiligo:a prospective，randomized half-body，comparative study［J］.Dermatol Ther，2015，28（3）:131-134.

［27］DePry J，Brescoll J，Szczotka-Flynn L，et al.Phototherapy -related ophthalmologic disorders［J］.Clin Dermatol，2015，33（2）:247-255.

（收稿:2015-08-02 修回:2015-09-20）

Phototherapy in the treatment of dermatosis

WANG Huanling，WEI Zhiping，LIU Yanqun.Department of Dermatology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Jiangsu 221002，China
Corresponding author:WEI Zhiping，E-mail:xzwzpl961@aliyun.com

Phototherapy，including PUVA，BB-UVB，NB-UVB，photodynamic therapy and 308 nm excimer laser，has been widely used in the treatment of variaty of dermatosis.The history of phototherapy，mechanism and the common photodynamic therapy methods were reviewed in this article.

dermatosis；phototherapy

徐州医学院附属医院，江苏徐州，221002

魏志平，E-mail:xzwzpl961@aliyun.com