多元化教学法在老年医学教学中的应用

李影娜，权晓娟，章 琳，李秀丽

（西安交通大学第二附属医院老年病科，陕西西安710004）

多元化教学法在老年医学教学中的应用

李影娜，权晓娟，章 琳，李秀丽

（西安交通大学第二附属医院老年病科，陕西西安710004）

目的：老年医学是一门新兴的综合性学科，由于其内容复杂，涉及医学面广，导致老年医学的教学工作难度更高.本研究在教学过程中，针对老年医学病例特点，引入循证医学（EBM）的理念，以及以问题为导向的教学方法（PBL）和案例教学法（CBL）融合的教学方法，综合运用多元化的教学方法，调动了学生的学习主动性、提高了创新思维能力和解决问题的水平，取得了很好的教学效果.

老年医学；循证医学；以问题为导向的教学方法；案例教学

0　引言

老年医学是医学中一门新兴、独立的发展中学科，是现代医学不可缺少的前沿学科.老年医学（geriatric medicine）是研究预防和治疗与老年相关的疾病，最大限度地维持和恢复患者的功能，提高老年人生活质量的科学［1］.世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对老年的定义为:老年意味着这样一个生命阶段，与前一阶段相比身心功能的损害日益明显.中国老龄科学研究中心的《中国老龄事业发展报告（2013）》指出，2013年我国老年人口数达到2.02亿，老龄化水平达到14.8%.预计到2040年65岁及以上老年人口占总人口的比例超过20%［2］.面对老年人口的急剧增长，迫切需要发展老年医学，老年医学的教学显得尤为重要［3］.老年医学虽然属于内科学的一个分支，但它更显著的一个特点是老年人通常以一体多病为主，并且多种器官进入慢性衰竭阶段.这些特点决定了老年医学教学内容复杂、涉及面广、对授课老师的知识面和教学形式要求高，为了适应这些教学特点和需求，本研究在充分学习老年医学相关专业知识的基础上，也积极探索采用多种教学手段提高教学质量，以适应老年疾病授课的特点和要求，取得了较好的教学效果.

1　循证医学在老年医学教学中的应用

首先，老年医学是内科学的一个分支，它应遵循循证医学的规律，探讨疾病的起因、发展并指导治疗.循证医学（evidence-based medicine，EBM）是遵循证据的临床医学，自20世纪90年代以来获得了蓬勃的发展，其目的是为了临床决策的科学化.循证医学最新定义是“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医生个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”［4-5］.现代医学中循证医学的发展将为我们临床疾病诊疗提供可靠的理论依据.在老年病学的教学工作中，我们不仅将临床知识传授给学生，更应该使之获得科学的临床思维方式.

循证医学临床实践的基本步骤:①针对具体患者提出要解决的临床问题；②全面收集有关研究证据；③将研究结果用于指导患者的具体处理；④进行后效评价，总结经验和教训.所以在教学过程中，我们将循证医学的基本理念和步骤引入教学.案例如下:患者，男，63岁，以“间断双手麻木2年，发现血糖升高2月”之主诉入院.在此我们将遵照循证医学的理念，向学生提出问题，需要最基本的临床指标判定糖尿病应该做什么检查？当给出随机血糖16 mmol/L结果时，患者可确诊为2型糖尿病.那么接下来我们应该进一步进行糖尿病并发症的筛查，需要收集相关的证据.那么应该做哪些检查呢？我们行双下肢血管超声、四肢肌电图、眼底荧光造影检查、尿微量白蛋白检查.检查结果如下:①双下肢动脉超声回报:双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，双侧足背动脉细小光斑形成.②四肢肌电图示:糖尿病周围神经轻-重度损害，以感觉支为著.③眼底检查:左侧眼底可见点状出血及渗出，黄斑区色素紊乱.④尿微量白蛋白300mg/dL.有了这些结果下一步如何判断呢？根据糖尿病的诊断标准，结合这些检查结果，确定患者糖尿病病史虽短，现已合并糖尿病性血管病变、糖尿病性神经病变、糖尿病性视网膜病变及糖尿病性肾病.那如何进行治疗呢？我们根据我国的糖尿病治疗指导原则，针对血糖及并发症，以及患者的经济情况进行治疗.经治疗后，患者血糖控制良好，双手麻木好转，视物不清较前改善.在讲解这个病例的时候，通过引入循证医学的临床思维和理念，更清晰地讲解了老年糖尿病的诊疗过程，使学生的认识更加深刻，也有利于他们将来规范的临床诊疗.

2　CBL和PBL融合教学法在老年医学教学中的应用

老年医学强调通过全面的老年综合评估，以老年患者整体为中心、个体化、多学科的干预治疗，达到改善老年患者功能状态、提高生活质量［6］.在教学过程中，我们采取以案例为中心的教学模式，将临床实践与临床知识相贯通，使学生对老年医学有更加深刻的了解.以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授授Howard Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创.是一种以学生为中心的教学方法，其目的在于培养学生针对遇到的问题的自学能力、解决问题能力及交流合作的能力，很大程度上弥补了传统学生被动学习缺陷［7］.它是以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，学习与解决问题同时进行，为了解决问题而出现的新问题是自学的主要内容［8-9］.案例教学法（case-based learning，CBL）也是近年各学校学科教学中不断引进的一种教学方法，是基于PBL模式发展而来的全新教学方法，它需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题［10-11］.CBL教学方法最早在欧美国家的一些高校经济学和法学的教学中采用，并逐渐拓展到商学院的管理教学实践中，目前被应用到众多学科教学中，其中在医学专业教学中应用越来越多［12-13］.

由于医学临床病例的特殊教学资源优势，充分应用这些教学方法，以典型病例作为内容，结合设计的问题，启发学生的思维，激发学生主动参与的热情，全面提高医学生理论和临床相结合的能力以及对病例诊断及治疗的能力.案例如下:患者，女，77岁，以“间断咳嗽、喀痰20余天，活动后气短2周”之主诉入院.查体:体温37.6℃，脉搏68次/min，呼吸25次/min，血压140/70 mmHg.神志清楚.在此提问学生我们首先要做什么呢？我们要进行基本查体，双下肢可见较多红色斑点，伴瘙痒.头颅正常，口唇苍白，缩唇呼吸，口腔粘膜可见白色斑点，咽部发红，气管居中.胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈浊音，双肺可闻及明显干、湿性罗音.心率92次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/min.双下肢轻度凹陷性水肿.在掌握患者基本查体情况后，接下来我们要做什么呢？我们要进行血常规、血生化等化验检查.血常规示，白细胞计数14.7×109/L，红细胞计数3.48×1012/L，血红蛋白102 g/L，中性粒细胞百分比95.41%.凝血六项示APTT:45.5 s，D-二聚体: 1560μg/L.急诊肝功示，谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常，总蛋白:55.9 g/L，白蛋白:31.6 g/L，肾功示，尿素: 9.08 mmol/L，肌酐:100 mmol/L，eGFR:49.45 mL/min/ 1.73 m2；心肌酶谱示，LDH:294I U/L，HBDH: 267 IU/L；电解质示，钠:133.5 mmol/L，氯: 97.7mmol/L，钙:1.98 mmol/L.心电图示，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置，心房纤颤.血气分析示，PO2:43 mmHg，PCO2:35 mmHg，pH:7.31.此时提问学生，该病例结合病史、体检、化验检查及心电图，应该做出什么样的诊断呢？该病例最终诊断如下:①真菌性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭；②冠心病、心绞痛、心房纤颤、心功能IV级.此患者为Ⅰ型呼吸衰竭合并心功能衰竭，同时伴急性肾功能不全，病情危重，充分体现了老年人一体多病及多脏器功能衰竭的特点.那么针对此复杂的多脏器功能不全的病例，应该拿出一个什么样的治疗方案呢？引导同学在考虑治疗方案时一定注意同时兼顾心、肺疾病的治疗，并避免使用加重肾功能不全的药物.最终的具体方案如下:①针对肺部感染，应用抗细菌及抗真菌的药物，即莫西沙星静点同时伏立康唑100 mg，口服2次/d.②纠正心功能不全，贝那普利5 mg，口服1次/d，并逐渐增加剂量；美托洛尔缓释片11.875 mg，口服1次/d.小剂量利尿剂口服.③纠正低钾血症，给予保钾利尿剂，同时口服氯化钾片.经上述治疗后，患者活动和气短好转，咳嗽及喀痰明显减少.复查血气分析示PO2:72.5 mmHg，PCO2: 35 mmHg，pH:7.398.患者病情明显好转并出院.通过此临床病例的分析，使学生可以充分体现老年人疾病的特点，并采取综合治疗及多学科干预以改善老年患者的功能状态并恢复健康.

3　多元化教学方法在老年医学教学中的应用

当然以上这些教学法的应用是在传统的以授课为基础的学习（lecture-based leaning，LBL）基础上展开的，在老年医学课程的教学过程中，对于一些基本概念和分类等知识的学习，比如老年人的年龄界定、老年医学定义、老年医学分支等仍然需要传统的LBL讲授教学方法，这对于掌握基本概念和知识框架仍然是必要的［14-15］.由于老年医学涉及的多学科、多专业的复杂性，根据不同部分内容，以及每次课的不同知识要点，应该综合衡量，根据特点采用多元化的教学方法，方能更好的传授知识，达到理想的教学效果.

4　结语

综上所述，随着生活水平的不断提高及社会福利保障体制的完善，人类的寿命将日趋延长.预计2025年全球进入老年型社会.面对人口老龄化的现状，老年医学将迎来更多的挑战和责任.作为大学附属医院老年病科的医生，我们将更有责任和义务做好医学生的老年病学的教学工作.在教学工作中，遵循循证医学的临床教学思维，采取案例教学等多元化教学方法，激发学生们的学习兴趣，培养出优秀的老年医学的医生，为健康老龄社会做出贡献.

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The app lication of diversified teaching mode in the teaching of geriatric medicine

LIYing-Na，QUAN Xiao-Juan，ZHANG Lin，LIXiu-Li
Department of Geriatrics，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China

Geriatric medicine is an emerging comprehensive discip line.As its complex content，involvingmanymedical fields，the geriatrics teaching is difficult.During the teaching process，we employed the theories of evidence-based medicine（EBM），problem-based learning（PBL），and case-based learning（CBL）. The flexible diversified teachingmode stimulates students'learning initiative，improves their innovative thinking and problem solving ability，and achieves good teaching effect.

geriatric medicine；evidence-based medicine（EBM）；problem-based learning（PBL）；casebased learning（CBL）

G642；R-4

A

2095-6894（2016）08-87-03

2016-07-23；接受日期：2016-08-01

李影娜.博士.E-mail:liyingna@hotmail.com