双源CT预测急性冠脉事件的研究进展

卜凡莉，袁　燕，顾　磊，徐新生　(滨州医学院，山东 烟台 64003；东营市人民医院，山东 东营 5709)



·综述·

双源CT预测急性冠脉事件的研究进展

卜凡莉1,2，袁燕1，顾磊2，徐新生2(1滨州医学院，山东 烟台 264003；2东营市人民医院，山东 东营 257091)

【摘要】随着经济的发展、生活方式的变化、人口老龄化及城镇化进程的加速和我国心血管病危险因素流行趋势的上升，冠心病的患病率和死亡率正在并将继续快速增长，目前心血管病所致死亡已经成为我国城乡居民死亡的重要原因之一. 为预防急性冠脉事件的发生、发展，降低冠心病患者死亡率和发病率，寻找一个简便、快捷，且能够让多数患者接受的检查措施预测急性冠脉事件的发生、发展已经迫在眉睫. 本研究将对双源CT(dual-source computed tomography, DSCT)预测急性冠脉事件的研究进展做一综述.

【关键词】急性冠脉事件；双源CT

0引言

冠心病是常见的心血管疾病之一，据《中国心血管病报告2014》显示，随着经济的发展、生活方式的变化、人口老龄化及城镇化进程的加速和我国心血管病危险因素流行趋势的上升，今后10年我国心血管病患病率及死亡率仍将快速增长，而患病率增加最快的就是冠心病. 目前心血管病所致死亡已经成为我国城乡居民死亡的几大重要原因之一. 而急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)和心脏病性猝死又是导致心血管病患者死亡率快速上升的首要原因. 寻找有效的方法对冠心病高危人群进行监测，从而实现早期预防和治疗急性冠脉事件已成为临床工作中面临的重要课题.

侵入性冠脉造影(coronary angiography，CAG)是诊断冠心病的“金标准”，但鉴于其检查费用高、操作过程复杂、有创性和并发症多等缺点，不被大部分患者所接受. 而双源CT冠状动脉成像(dual source CT angiography，DSCTA)不仅能多角度立体观察冠状动脉及其周围结构的情况，还可对血管壁的情况进行检测；不仅能够检测斑块，还能区分不同类型的斑块，评估斑块的功能特征，对冠心病的诊断准确率接近CAG，是一种价格相对低廉、准确性高、操作过程简便、对患者安全、可靠的冠心病无创检查方法. 本研究就DSCTA在预测急性冠脉事件的研究进展做一综述.

1DSCTA对冠状动脉管腔狭窄程度的评估

1.1冠状动脉狭窄程度和急性冠脉事件的相关性冠心病患者的临床症状与冠状动脉管腔狭窄程度直接相关，临床上根据狭窄对冠状动脉血流的影响情况，将非显著性狭窄即轻度狭窄定义为冠状动脉造影显示冠脉管腔直径狭窄率<50%者 ，临界狭窄定义为直径狭窄率在50%～75% 者，显著狭窄为直径狭窄率>75%者. 传统观点认为AMI由并不严重的冠脉狭窄病变引起[1-2]，但是Frøbert的研究[3]提示AMI多继发于严重的冠脉狭窄病变，冠状动脉狭窄并不是每处狭窄处的动脉粥样硬化斑块都会破裂,也不是每一个破裂的斑块都会导致AMI，但重度狭窄病变处的斑块破裂更易导致冠脉管腔闭塞的出现，从而更易发生AMI. 非显著性狭窄和临界狭窄病变处斑块负荷小，冠状动脉有效管腔面积较大，对冠状动脉血流的影响一般不大，临床上也常无明显异常表现，而当其一旦进展为显著狭窄，病变管腔以远的冠脉血流就会减慢，急性冠脉事件的发生率就会大幅度上升[4]. 国内高立建等[5]的研究也表明，和轻度狭窄及临界狭窄的冠状动脉相比，狭窄程度严重的冠状动脉更容易成为AMI患者的靶血管. 而冠脉非显著性病变和临界病变部分也常常是随时间推移不断进展为显著狭窄后才导致AMI的发生. 目前国内外的经皮冠状动脉介入治疗指南也均推荐对于狭窄程度较重(>70%狭窄程度)的冠状动脉病变应采取较为积极的介入治疗，以开通血管，增加冠脉有效管腔面积，从而减少心肌缺血和近期急性冠脉事件的发生. 所以在AMI等急性冠脉事件发生前检测冠脉狭窄程度对预测此类事件的发生有着较大的临床意义. 即早期检测到显著狭窄病变，可为临床早期干预提供可靠的客观依据，以预防急性冠脉事件的发生.

1.2DSCTA在冠状动脉管腔狭程度判断上的优越性CAG是一种有创检查，且价格昂贵，并存在一定的手术禁忌、手术风险和股动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后出血、前臂血肿或骨筋膜综合征等并发症，所以不能为大多数患者接受. 国内外研究显示，DSCTA在诊断冠状动脉病变上同CAG有较好的一致性，能够判断绝大多数的冠状动脉狭窄，尤其是对冠状动脉狭窄大于50%的冠脉节段有着较高的灵敏度、特异度和准确度[6]. Knez等[7]研究发现多层螺旋CT在判定>50%以上冠脉狭窄的诊断准确度为94%，灵敏度为78%，特异度为98%，阴性预测值96%，阳性预测值84%. Nieman等[8]也发现CT冠状动脉血管造影评估中、重度冠状动脉狭窄的灵敏度为82%，特异度位93%，阴性预测值97%，阳性预测值66%. DSCTA不但能评价冠状动脉狭窄程度，而且对于冠状动脉的起源异常、走行变异和终止异常也能作出准确判断，这为冠状动脉介入治疗提供了准确信息，既能减少手术时间，又避免操作人员接触更多的射线辐射，还能减少患者痛苦，在降低手术风险、提高手术质量、保护医护人员安全方面有着重要的临床意义. 另外DSCTA还可用于冠状动脉介入治疗术后支架再狭窄情况的评估，能评价冠状动脉搭桥术后的桥血管状况. 孔令燕等[9]研究显示，DSCTA对于冠状动脉支架直径≥2.75 mm组的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均高达100%. 张彩霞等[10]的研究结果显示，DSCTA与CAG对冠脉搭桥术后桥血管通畅情况的评价无显著性差异，对桥血管闭塞的检测准确性达100%. 总之，DSCTA在检测冠状动脉狭窄方面有着其独到的优越性，是其它心脏病检查无法取代的.

2DSCTA对动脉粥样硬化斑块性质的评定

2.1急性冠脉事件冠脉斑块特点分析冠心病进展的实质为动脉粥样硬化的进展，大多数急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)都是由于不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂或/和糜烂而引起的突发冠状动脉管腔内血栓形成和血管发生痉挛等引起冠脉完全或不完全闭塞所致. 易损斑块 (vulnerable plaque，VP)就是指那些不稳定和有血栓形成倾向的斑块，即不稳定斑块. Naghavi等[11]归纳了VP的主要组织病理学特点包括大的脂质核心和薄的纤维帽. 脂核占斑块容量负荷的30%～40% 以上，坏死核心内部有大量T淋巴细胞、巨噬细胞等炎性细胞浸润，再加上斑块内的出血，可导致脂核负荷过大，以致容易破裂. 厚度<65 μm的薄的纤维帽由于缺乏平滑肌纤维和胶原纤维，从而易于破裂. 斑块破裂后，暴露在血液中的脂核有高度的致血栓性，继而导致冠脉管腔急性狭窄甚至闭塞，最后诱发AMI等急性心血管事件. 另外，相对大的斑块体积、斑块内新生血管增加、斑块内小的钙化结节、管腔的狭窄、管腔代偿性扩张即正性重构等也被认为是VP的重要组织病理学特征. 脂质含量的增加易导致斑块负荷的增大和管腔的重度狭窄；血管正性重构处的斑块大部分是富含脂质的软斑块；斑块的偏心性分布可影响冠脉血流动力学、促进血管正性重构的进程；血管的正性重构又使斑块负荷进一步增大；斑块点状钙化的出现(尤其是紧邻斑块边缘的点状钙化)易导致纤维帽的断裂，斑块破裂使坏死脂质核心溢出，诱发血小板聚集，血栓形成，加重冠脉狭窄甚至导致管腔闭塞. 这些特征互相影响，互相促进，共同引起急性冠脉事件的发生.

2.2DSCTA在判定VP上的应用Russo等[12]证实VP即不稳定斑块是发生急性冠脉事件的独立预测因子，所以相对于传统的检测冠脉管腔狭窄程度，检测冠脉动脉粥样硬化斑块的大小、成分、性质等特征，进而识别VP，更有利于早期预测急性冠脉事件. 用简便的检测技术，尽早识别易破裂和血栓形成的不稳定斑块，对于防治ACS有着重要的临床意义. 冠状动脉血管内超声成像(intravascular ultrasound，IVUS)能够检测早期斑块，明确斑块的大小、组成、分布和性质, 评估冠脉血管重塑，观测斑块的进展和消退，识别斑块破裂、血栓形成和斑块钙化等，从而鉴别VP和稳定斑块，是目前业内人士认为评价VP的可靠手段，也称之为“金标准”. 但鉴于它的有创性、操作复杂、并发症和高消费等特点，其应用受到一定的限制. 多项研究[13-14]证实多层螺旋CT冠状动脉成像在检测冠状动脉斑块方面与IVUS相比有良好的相关性. 冠脉粥样硬化斑块处血管呈正性重构、偏心性狭窄和斑块点状钙化、低密度斑块及其斑块环状强化、溃疡性强化、大的斑块容积等CT特征均与斑块的不稳定有关，因此，这些CT特征均被认为是VP的标志[15-18]. 除此之外，目前还有研究提示斑块的易损性可能和斑块组织成分有关[19]，测定斑块的成分可能对VP的检出也有一定临床意义. 同时研究[20-21]也证实IVUS显示的冠脉内低回声、高回声及钙化斑块在冠脉CT血管成像上有不同CT值范围，建议采用CT值来反映斑块组织成分. 评估斑块的功能特征，如内皮切应力(endothelial shear stress，ESS)以及心肌血流储备指数(fractional frequency reuse，FFR)也可以用来鉴别斑块的稳定性， 3D技术在CT上的发展，使得ESS和FFR以冠脉CT血管成像的方式进行斑块功能学特征的评估正在成为现实[22].

3结语

DSCTA增强扫描不仅能够较为准确地判断冠脉狭窄程度，还能从多方面区分不同类型的动脉粥样硬化斑块，为指导冠心患者的早期分型可提供更为准确的影像学依据，对指导治疗和判断预后有重要的临床价值. 随着DSCTA的普及，越来越多的医务工作者通过DSCTA与CAG、IVUS对比的研究发现，DSCTA与CAG、IVUS对同一位患者冠脉狭窄程度、斑块特点的显示情况及心血管事件发生风险的评估基本一致. CT设备和技术不断提高和优化使得近年来新出现的炫速DSCTA，通过炫速扫描技术、能谱纯化技术、Stellar探测器技术、SAFIRE技术以及FAST CARE技术等技术的开发应用，简化了扫描程序、降低了辐射剂量、增快了扫描速度、取消了对心率的限制、不再受屏气不佳甚至轻度活动的干扰，使得它更加简便快捷，对患者来说也更加健康和安全[23]. 靶向对比剂在动物试验的成功使用[24]意味着可以获得一种一体化的检查方法，能够同时检测粥样病变、识别易损斑块、评估斑块钙化和管腔狭窄,以及预测易损斑块的破裂风险[25]. 以上进展加上DSCTA其本身安全无创、检查速度快、相对风险小、费用相对低廉、适用人群广泛等优点， 预测DSCTA在预测急性冠脉事件方面将会有更为广阔的应用前景.

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The research progress of dual-source computed tomography to predict acute coronary events

BUFan-Li,YUANYan,GuLei,XUXin-Sheng

Binzhou Medical University, Yantai 264003, China; Dongying People’s Hospital, Dongying 257091, China

【Abstract】With the development of economy, the change of lifestyle, an aging population and the acceleration of urbanization process, and cardiovascular disease risk factors rising trend in our country, the prevalence of coronary heart disease and mortality are and will be continuing to grow rapidly and the death caused by cardiovascular disease has become one of the several most important cause of death in urban and rural residents in our country. In order to prevent the occurrence and development of acute coronary events, reduce mortality and morbidity of coronary heart disease patients, to find a simple, fast and also can let most of the patients receiving inspection measures to predict the occurrence of acute coronary events is imminent. This study is to review the research progress of dual-source computed tomography (CT) to predict acute coronary events.

【Keywords】acute coronary events；dual-source computed tomography

【中图分类号】R322.121

【文献标识码】A

作者简介：卜凡莉. 硕士,主治医师. E-mail:15505466030@qq.com通讯作者:徐新生. 博士. E-mail:dyyyxxsh@163.com

收稿日期：2015-12-15；接受日期：2015-12-31

文章编号：2095-6894(2016)01-65-03