上消化道出血的中医辨证施治及治疗效果分析

张　昊，屈振亮

上消化道出血的中医辨证施治及治疗效果分析

张昊1，屈振亮2

上消化道出血为消化系统常见急症，具有病情发展迅速、致死率高等特点，中医辨证施治对本病有一定的疗效。本文通过收集整理近十年来相关临床研究及成果，总结出各医家的治疗特色和共识，及其治疗效果。以期为今后的临床研究和治疗方案提供一定的参考。

上消化道出血；中西医结合；治疗效果

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道出血属中医血证中“吐血”、“呕血”、“便血”（远血）等范畴[1]。血由胃来，经呕吐而出，甚至倾盆盈碗，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。如《丹溪心法·吐血》说：“呕吐血出于胃也”。《医碥·吐血》说：“吐血即呕血。旧分无声曰吐，有声曰呕，不必。”远血属血证中便血之门，是胃之出血，自肛门排出，便色黑如柏油状而言，即黑便。若上消化道出血量小或出血部位在幽门以下，常只引起黑便或兼有呕血。

1　中医病因病机

中医认为，上消化道出血的本质是络伤血溢。根据多数学者的观点，络伤血溢主要责之于“热”和“虚”[2]。“热”者，包括胃热、肝火、阴虚火旺，主要由饮食不节、情志不遂所致；“虚”者，包括脾虚、气虚，主要由脾胃不和、劳倦过度、久病失养所致。前者因热盛伤津伤络、炼液成瘀，迫血妄行而离经；后者因脾失统血摄血、气虚血瘀，血不循经而外溢。

上消化道出血的具体诱因有以下几点。⑴外感邪气。外感阳邪、或风寒之邪郁而化热，热伤营血，迫血妄行，使血随胃气上逆而吐血。⑵饮食不节。包括暴饮暴食、大量饮酒、嗜食辛辣。致胃内积热，热伤胃络，迫血外溢；或脾胃失和，酿湿生痰，痰火扰络，从而引起吐血。若热郁肠道，灼伤肠络，可致便血。⑶情志不遂。主要为郁怒伤肝，肝气郁滞，气郁化火，肝火犯胃，损伤胃络；或素有胃热，因肝火扰动而致吐血。⑷久病不愈。素体本虚，病证迁延。或致阴虚火旺，迫血妄行；或致瘀血阻络，血不循经；或致脾胃虚弱，统摄无权。使离经之血上逆而吐血，或下注而成黑便。⑸劳倦过度。损伤脾气，脾虚则失统摄，使血无归，而溢脉外[3]。

总之，吐血病变在胃，为胃中积热、肝火犯胃、阴虚火旺，热伤胃络，迫血妄行而致。便血病变在于胃和大肠，为湿热下注，伤及阴络，或脾气虚弱，血失统摄而致。除脾胃外，肝、心、肺、肾等脏腑之病，均可直接或间接地导致胃络肠络受伤，引起吐血或便血。

2　中医治疗

治疗原则：止血、消瘀、宁血、补虚[4]。治疗措施：在西医一般治疗的基础上，不同的医家使用不同的中药协同治疗。或根据辨证分型采用对应方剂加减，或不经辨证单纯使用专方验方，或采用单味或数味药制散使用。具体如下：

2.1辨证施治李正安和张建华等[5-6]的辨证施治基本相同，均分为五型。⑴脾胃虚寒型：温中健脾止血，以黄芪建中汤加减；⑵胃热型：泄热止血，以泻心汤合十灰散加减；⑶肝热型：柔肝清热止血，以龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散加减；⑷气不摄血或气血暴脱型：益气摄血，以归脾汤加减；⑸气滞血瘀型：祛瘀止血，以失笑散加减。魏小果[7]辨证分为五型，分别采用对应自拟方治疗。包括：⑴中气不足型，⑵胃中积热型，⑶脾胃虚寒型，⑷气滞血瘀型，⑸肝胃郁热型。伞丽红等[8]辨证分为四型。⑴脾虚不摄型，以归脾汤加减；⑵胃中积热型，以泻心汤加减；⑶肝火犯胃型，以丹桅逍遥散加减；⑷肠道湿热型，以槐花散合地榆散加减。单琴等[9]辨证分为三型，分别采用对应自拟方治疗。包括：⑴胃中积热型，⑵肠道湿热型，⑶肝火犯胃型。李继武等[10]辨证分为两型。⑴实热迫血型，清胃泻火，凉血止血，以泻心汤合十灰散加减；⑵脾失统血型，健脾益气，养血止血，以归脾汤加减。陈伟峰[11]分为两型。⑴胃中积热型，以泻心汤加味；⑵脾胃虚寒型，以益气温脾汤。

在辨证上，尽管各医家观点不尽相同，但对于肝胃郁热、脾虚气虚、脾胃虚寒与本病的相关性几乎达成了统一的认识，分型也在此三方面的基础上作进一步的改动。简而言之，本病病位在中焦，热、虚、寒为基本病机，辨证施治均由此展开。

2.2专方验方刘文利[12]采用三黄泻心汤（大黄、黄柏、黄连、白芨、三七粉、云南白药）治以泻火降逆、止血化瘀。黄仁安[13]采用黄土汤加味煎汤口服。何中平等[14]采用地榆散加味频频冷服。刘辉华等[15]采用地榆止血汤频频冷服。胡海霞[16]以云南白药和止血散加减（三七粉、炒白术、乌贼骨、党参、甘草、茯苓、大黄炭）。张自富等[17]采用自拟方“宁血液”，当归12 g，三七5 g，川芎10 g，阿胶10 g，白芨6 g，茜草12 g，水牛角3 g，竹茹12 g，侧柏叶15 g，丹皮15 g，党参15 g，黄芪15 g，茯苓15 g，甘草6 g，口服兼保留灌肠。罗国辉[18]采用自拟方，水牛角30 g，生地30 g，丹皮10 g，槐花10 g，黄连10 g，甘草6 g，侧柏叶15 g，白芍15 g，焦栀子10 g，石斛10 g，玄参30 g，生大黄10 g。王宏宇[19]采用自拟方，大黄15 g，黄芩10 g，黄连10 g，生地黄15 g，大蓟10 g，赤芍15 g，山栀炭10 g，侧柏叶10 g，三七10 g，茜草15 g，白芨15 g。毛荷芬[20]采用自拟方，红参10 g，黄芪20 g，白芍10 g，当归10 g，阿胶珠10 g，生大黄8 g，海螵蛸15 g，白芨15 g，三七粉15 g，茜草15 g，炙甘草6 g，依情加减。刘旗升[21]采用自拟方“上消止血汤”，黄芪30 g，党参15 g，茯苓15 g，焦白术12 g，炒白芍20 g，白芨15 g，制大黄10 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞25 g，炒蒲黄15 g，三七参6 g，仙鹤草10 g，黑地榆15 g，炙甘草10 g。

上述医家对于本病均采用单一的专方验方治疗，在用药上十分灵活，各不相同，但在临床应用中均能起到良好的效果。究其原因，一方面，分析其选方用药，各方几乎都能找到具有止血效用的药物，均直接或间接地起到止血效果；另一方面，可以看出各方在治疗上各有侧重，或清热，或祛瘀，或补虚，或温中，可能是医者根据当地居民的体质、居住环境、饮食习惯等方面分析出本病在当地最常见的病因，以大环境作为辨证依据，从而有针对性地选方用药，故而效如桴鼓。

2.3自制散剂赵长城[22]采用白芨散加减，白芨30 g，参三七30 g，生大黄10 g，生地榆20 g研末温开水调服。刘鲁明[23]采用止血散，大黄、三七、白芨、乌贼骨各5 g研粉冲服。黄达荣等[24]采用生大黄粉8 g，三七粉8 g，五倍子粉8 g混合后温开水冲服。王利波和郑素梅等[25-27]采用三七粉3 g、白芨粉3 g，大黄粉3 g加入100 mL生理盐水调匀口服。程燕莉等[28]使用止血散，即白芨、血余炭研末以1∶1混匀，取10 g加100 mL冰盐水调糊吞服。朱简等[29]采用三七白芨蜜浆，即三七3 g，白芨6 g，蜂蜜30 mL加冷开水100 mL调匀经胃管注入。薛清平[30]采用云南白药0.5～1 g，生大黄粉3 g口服。孟淑红等[31]采用白芨、三七粉剂，按3∶1比例混合配制，每次15 g，凉开水调糊吞服。李大威[32]以口服生大黄粉末后，缓慢改变患者体位。吉林中西医结合医院则采用云南白药直接胃管注入；与之类似，陈娟等[33]则采用云南白药胶囊口服。

临床中使用散剂主要目的是止血和防止再次出血，因其止血效果明显，被广泛应用。具体方式为采用单味或多味中药，用温开水，或生理盐水，或蜂蜜，将其调匀，后口服或经胃管注入，通过缓慢改变体位而覆盖出血部位，达到止血目的。更有一些医院采用内镜下对出血部位进行药物喷洒，可以直观地感受到其止血效果。根据使用频率，最常用的四种药为大黄、三七、白芨、云南白药。

2.4常用药物药理研究大黄，味苦，性寒，具有泻下攻积、清热泻火的作用。唐容川在《血证论》指出“大黄一味既气药，又血药，止血不留瘀，尤为妙药”。现代药理学研究证明，大黄主要通过以下机制发挥止血作用：⑴大黄富含鞣质，可收敛止血；⑵大黄含大黄酚，可迅速降低局部毛细血管通透性，减少渗出，改善血管脆性，缩短凝血时间；⑶大黄含α-儿茶素可促进血小板的凝聚与黏附；⑷大黄含没食子酸，可加大α2-巨球蛋白的含量，加快血液凝固；⑸大黄含大黄素，能收缩远端消化道，促进其蠕动，促进排便，使瘀血排除[34]。

三七，味甘，性温和，具有止血化瘀、消肿镇痛的作用。其止血有效成分为三七素，可缩短凝血酶原时间，并使血小板数量明显增加，抑制炎性物质渗出，改善毛细血管通透性，促进溃疡面愈合，使出血及凝血时间缩短。三七既能促进血液凝固，又有溶解血块的作用，即止血和活血化瘀双向调节；还能促进各类细胞分裂、生殖和增殖，具有显著的造血功能。

白芨，味甘苦，性微寒，具有收敛止血、消肿生肌的作用。白芨水浸液呈胶状，具有高黏度的特点，可保护胃肠黏膜和溃疡面；其成分可促进创面肉芽增生，愈合并能促进血细胞凝集形成人工血栓，防止血液外流，具有良好的局部止血作用。

云南白药对多种出血性疾病都有明显的疗效，可以加速止血，缩短病程。其所含药物成分可以缩短凝血酶原时间，增加凝血酶原含量，并能诱导血小板的聚集和释放，从而缩短出血时间和凝血时间。同时还对炎症物质的释放有抑制作用，对于改善微循环、改变血管通透性等方面均有效用。

3　总结与评价

上消化道出血是消化系统常见急症，病情常比较危重，发展迅速，如果治疗不及时，方法不得当，可危及生命。中医辨证施治是我国特色，越来越体现出得天独厚的优势。在中医临床思维指导下，采用中药祛瘀止血，控制急性出血，维持患者生命体征平稳，预防早期再出血。

尽管中药的使用在临床中体现出了相当大的自由度和多样性，但均要遵循血证论治。中医辨治应先辨寒热，再辨标本。从寒热来讲，吐血多属热证，治以清热宁血、凉血止血；便血多属虚寒，治以益气摄血、补虚止血。从标本来讲，出血的现象为标，病因为本。急性大出血应先治标，以止血为首；中小量出血可标本兼治，止血的同时，针对具体病因病机，辨证施治。

在辨证分型上，尽管说法各异，但胃中积热、肝火犯胃、脾虚不摄、气衰血脱四型最为医家们普遍接受，前贤经典方剂如泻心汤、龙胆泻肝汤、黄土汤、归脾汤、地榆散、黄芪建中汤、十灰散等在辨证施治的基础上，均有不错的临床效果。在中药使用上，又以大黄、白芨、三七、云南白药的使用最为广泛，鉴于这几味药在临床上祛瘀止血效果显著，不论何种证型，使用其中的一味或多味几乎已经达成共识。对于大黄、三七、白芨的药理研究，也越来越深入，促进其在临床中的规范化使用。在此基础上，近年来涌现出大量的专方验方，通过临床数据统计和检验，都能获得令人满意的治疗效果。在剂型上，目前主要以汤剂和散剂调糊为主，口服或经胃管注入，有待进一步向便捷、速效的方向发展。

通过大量临床数据统计资料得出，中医辨证施治上消化道出血的临床疗效均在90%以上，中医中药灵活运用为主要特色，具有思路广泛、方法灵活、止血迅速、病情控制稳定、预后良好等优点，具有良好的发展前景。但在新方药、新剂型的研发以及药理探究上，还应加大科研力度，使其更加规范化、标准化，便于推广。同时不忘研习经典，探究先贤证治思路，予以继承发扬，使中医辨证施治在治疗上消化道出血中发挥更大的作用。

[1]路小燕,张照兰,侯杰,等.上消化道出血中医证型与气温节气变化关系分析[J].中国中医急症,2012,21(3):370.

[2]李春艳.上消化道出血的中医治疗分析[J].中国卫生标准管理, 2014,5(4):58-59.

[3]邹兵.上消化道出血的中医药研究进展[J].中国中医急症,2009, 18(2):275-276.

[4]王伟明.中医益血与止血干预治疗上消化道出血的疗效比较[J].中国中医急症,2012,21(2):305-306.

[5]李正安.中西医结合辨证分型治疗急性上消化道出血60例分析[J].四川中医,2009,27(11):80-81.

[6]张建华,白光辉.中西医结合辨证分型治疗上消化道出血95例[J].现代中西医结合杂志,2008,17(22):3477-3478.

[7]魏小果.中西医结合治疗老年性急性上消化道出血疗效观察[J].新中医,2015,47(5):86-87.

[8]伞丽红,赵青山.中西医结合治疗上消化道出血66例疗效观察[J].新中医,2014,46(7):63-64.

[9]单琴,张青.中西医结合治疗上消化道出血临床疗效观察[J].中华中医药学刊,2015,33(6):1512-1514.

[10]李继武,张向东.中西医结合治疗上消化道出血60例[J].国医论坛,2008,23(2):31.

[11]陈伟峰.中西医结合治疗急性上消化道出血40例[J].中国中医急症,2008,17(1):109.

[12]刘文利.中西医结合治疗上消化道出血的临床运用[J].内蒙古中医药,2013,32(16):62+76.

[13]黄仁安.中西医结合治疗消化性溃疡并上消化道出血的疗效观察[J].湖北中医杂志,2006,28(11):35.

[14]何中平,廖志雄,张望荣.中西医结合治疗肝硬化合并上消化道出血疗效观察[J].湖北中医杂志,2008,30(7):28-29.

[15]刘辉华,陆石俊.中西医结合治疗高危急性非静脉曲张性上消化道出血疗效观察[J].新中医,2011,43(9):20-21.

[16]胡海霞.中西医结合治疗冠心病伴上消化道出血39例临床观察[J].中西医结合心血管病电子杂志,2014,2(12):191-192.

[17]张自富,李代梅.中西医结合治疗肝硬化门静脉高压上消化道出血31例[J].现代中医药,2006,26(4):31-33.

[18]罗国辉.中西医结合防治脑出血并发上消化道出血的临床观察[J].现代中西医结合杂志,2005,14(15):1996-1999.

[19]王宏宇.中西医结合治疗非静脉曲张性上消化道出血[J].中国实验方剂学杂志,2013,19(8):329-331.

[20]毛荷芬.中西医结合治疗急性上消化道出血疗效观察[J].中国中医急症,2013,22(5):816-817.

[21]刘旗升.中西医结合治疗轻度上消化道出血56例临床观察[J].四川中医,2009,27(8):71-72.

[22]赵长城.中西医结合治疗急性上消化道出血59例[J].中国中医急症,2011,20(4):615.

[23]刘鲁明.中西医结合治疗上消化道出血50例[J].湖北中医杂志, 2006,28(1):32.

[24]黄达荣,陈薇,左昔清.中西医结合治疗肝硬化门脉高压性急性上消化道出血疗效观察[J].实用中西医结合临床,2007,7(5):12-13.

[25]王利波.中西医结合治疗上消化道出血的临床分析[J].中外医学研究,2012,10(22):143-144.

[26]郑素梅,张艳国,张艳红,等.中西医结合治疗上消化道出血临床观察[J].中国中医急症,2012,21(2):282.

[27]刘淑丽.三七、白芨和大黄粉联合治疗上消化道出血的临床疗效分析[J].中国医药指南,2013,11(1):254-255.

[28]程燕莉,刘丽萍.中西医结合治疗上消化道出血疗效观察[J].湖北中医杂志,2012,34(8):52.

[29]朱简,靳宝兰.中西医结合治疗急性上消化道出血53例[J].中国中西医结合外科杂志,2006,12(4):362-364.

[30]薛清平.中西医结合治疗上消化道出血88例[J].湖北中医杂志, 2008,30(3):39.

[31]孟淑红,李玉良.中西医结合治疗非静脉曲张性上消化道出血疗效观察[J].中国中医急症,2007,16(4):414-415.

[32]李大威.中西医结合治疗非静脉曲张性上消化道出血临床研究[J].中医学报,2015,30(11):1674-1676.

[33]陈娟,康靖东,杨立军.中西医结合治疗消化性溃疡性上消化道出血疗效观察[J].中国中医急症,2012,21(8):1348.

[34]李锐,和心依,肖燕,等.单味大黄应用治疗上消化道出血分析[J].时珍国医国药,2013,24(11):2697-2698.

（收稿：2015-08-26修回：2016-05-20）

（责任编辑张静喆）

欢迎订阅

《中国中西医结合外科杂志》——中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊）

《中国中西医结合外科杂志》是由中国科协主管、中国中西医结合学会和天津市中西医结合急腹症研究所主办的国家级中西医结合普通外科方面的综合性学术期刊。创刊于1994年，为中国中西医结合学会系列期刊。本刊是中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊），是《中国学术期刊综合评价数据库》统计源期刊，是中国期刊网、中国学术期刊（光盘版）全文收录期刊。内容涉及普通外科、骨科、肿瘤、周围血管、泌尿外科、肛肠、疮疡及麻醉等八个专业范畴。设有专家论坛、临床论著、实验研究、临床报道、经验交流、基层园地、讲座、综述、围手术期专栏、治则与方药、学术进展等栏目。

《中国中西医结合外科杂志》主编吴咸中教授是享誉国内外的著名外科专家、我国中西医结合事业的主要开拓者、中国中西医结合急腹症研究奠基人、中国工程院院士。

《中国中西医结合外科杂志》为双月刊，大16开，104页，定价16元。全年定价96元。统一刊号CN 12-1249/R，邮发代号6-31，国内外公开发行。欢迎到各地邮局订阅。本杂志社亦可代办补订和邮购。

《中国中西医结合外科杂志》杂志社地址：天津市南开区三纬路122号

邮政编码：300100电话：022-27420471传真：022-27420471 E-mail：zxyjhwk@hotmail.com

《中国中西医结合外科杂志》杂志社

R573.2

A

1007-6948(2016)03-0309-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.036

1.天津中医药大学研究生院（天津 300193）

2.天津市南开医院（天津 300100）

屈振亮,E-mail：zlqu2005@126.com