规范与推广肺癌小样本取材势在必行

白冲 王辰

规范与推广肺癌小样本取材势在必行

白冲 王辰

肺癌的发病原因错综复杂、肿瘤异质性高，即使病理类型相同，患者的病情演变过程及对治疗的反应也可能存在很大的差异。当今，对疾病的诊治已进入精准医疗时代。对肺癌的治疗，需要根据组织病理学亚型和特异性的肿瘤驱动基因突变共同决定。由于肺癌早期缺乏特异性的临床症状，多数患者就诊时已是中晚期，失去了手术的最佳时机。因此应尽量采用微创的手段，获取小的活检组织和/或细胞学样本来确立诊断，使对患者的损伤降至最低。当前临床最为常用的肺癌小样本取材方法包括经支气管腔内取材和经皮穿刺肺活检两大类。尽管这两种方法已在我国广泛应用，但对临床疑似和/或已确诊的肺癌小样本活检或再次活检，以及取材过程中及取材前后涉及的重要细节尚存争议，尚缺乏系统的、标准化的指南以供操作者遵循与借鉴。为此制定“肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识”，希望藉此规范肺癌小样本取材操作。由于恶性病变性质和预后评估等方面的特殊性，本共识中涉及的一些问题在肺部良性病变的取材中可能不完全适用。

1 安全、有效是选择方法的基础

临床最为常用的肺癌小样本取材方法包括经支气管腔内取材和经皮穿刺肺活检两大类。就当前的研究数据来看，经支气管腔内取材的诊断率并未超过经皮穿刺肺活检，但为了获得分子病理诊断，必须增加样本的取材量，经皮穿刺肺活检气胸、出血的并发症比例明显增加，因此，经支气管腔内取材的方法值得应用与推广，且需要同道们进一步探索及研究，不断提高其诊断的准确性。目前，经气道诊断肺外周病灶的导引技术，以及超细支气管镜等已在国内开展，相对于传统的经支气管肺内病灶活检技术，应用导引技术可明显提高诊断的阳性率。联合多种导引设备的诊断率高于单一导引设备[1]。

2 标本处理是提高诊断准确性的关键

2.1 液基细胞学的应用 可用于肺癌诊断的活检样本包括组织学样本和细胞学样本，对细胞学样本，目前临床最为常用的是液基细胞学检测。传统的细胞学涂片假阴性率相对较高。液基细胞学检测常用的有新柏氏液液基薄层细胞学（TCT），其优点：（1）标本利用率高；（2）细胞保存及时、结构清晰、便于识别；（3）能最大限度地收集癌细胞；（4）可进行免疫细胞化学及荧光原位杂交检测；直接涂片对肺癌诊断的敏感性仅8.3%～13.6%，特异性为100%，而TCT检测的敏感性为36.5%～41.5%，特异性为99.6%～100%[2]。

与组织学比较，刷检液基细胞学对常见肺肿瘤分型的符合率为鳞癌66.9%，腺癌82.0%，小细胞癌82.4%，尤其是对腺癌的诊断要明显优于普通涂片[3]。多种取材技术获得的细胞样本均可进行TCT检测。支气管肺泡灌洗液（BALF）可直接送检液基细胞学检测；支气管内刷检、不同引导方式下的经支气管针吸活检（TBNA），以及经皮肺穿刺针吸活检标本也可进行液基细胞学检测。但TCT诊断的假阴性率较高，可达60.4%～63.5%[4]，主要是由于：（1）病变部位：纤维支气管镜未见异常或仅见支气管呈外压性狭窄，即肿瘤未侵犯支气管黏膜者；（2）肿瘤类型：如高分化腺癌，因其细胞异形性不明显，可被误认为增生活跃的腺上皮细胞团；（3）操作：刷检用力过大，出血多，影响检测结果；（4）过滤BALF时常将以凝块形式存在的恶性肿瘤去除，导致TCT检测阳性率下降。针对这些情况，及时改进，可减少假阴性。

2.2 快速现场评估（ROSE）的应用现状 对肺癌小样本取材，ROSE应用最多的是对经常规或支气管腔内超声（EBUS）-TBNA技术所获得的样本进行快速诊断与质量评估，已在国外开展。由于细胞病理学医师缺乏等原因，ROSE在国内的应用还较少。关于ROSE的效能、评价标准等诸多问题，国内外研究结果不一，存在一些争议。

（1）ROSE的诊断效能如何？是否可以提高疑诊和/或确诊肺癌患者的诊断率？目前的研究提示，ROSE的诊断结果与最终的病理学诊断结果高度一致。关于ROSE对诊断效率的影响，不同研究结论不尽相同。对X线引导的肺外周病灶活检，ROSE可提高对病变的诊断率[5]；对肺外周病灶的支气管刷检样本，ROSE对肺癌具有很高的诊断率和阳性预计值[6]。对中央型肺癌，加用ROSE可提高常规TBNA诊断的敏感性[7]。国内Guo等[8]最新的研究认为，在TBNA过程中应用ROSE有助于降低无法诊断的样本比例，提高疑似肺癌的纵隔/肺门淋巴结肿大患者的诊断率。但国外几项研究结果显示，无论是常规还是EBUS-TBNA，是否应用ROSE对诊断敏感性和样本充足性均无显著影响。Meta分析显示，由于当前穿刺活检技术本身的诊断率很高，ROSE提高细针抽吸活检样本数量及诊断效率的作用非常微弱[9]，仅在经选择的部分患者中有助于提高TBNA的诊断效率。有文献显示，ROSE可以减少TBNA获得不满意样本的几率，从而提高用于诊断的样本质量[8，10]。从这个角度讲，应用ROSE有助于操作者努力获取足够的诊断用样本，最终得到确定的诊断。

（2）ROSE对常规或EBUS-TBNA操作的过程有何影响？目前多数随机临床研究结果显示，ROSE无法减少TBNA操作中抽吸活检的次数、缩短操作时间。Trisolini等[10]的研究提示，应用ROSE所需的操作时间更长。需要注意的是，无论是否应用ROSE，当抽吸活检的次数达到3～4次时，TBNA的诊断率已达到平台期[10]，即再多的抽吸活检次数是没必要的。

ROSE不会降低EBUS-TBNA或常规TBNA等操作技术本身的风险。然而，应用ROSE可使操作者实时获得明确的细胞学诊断结果及样本质量信息，判断何时终止操作，因此可减少不必要的额外的操作次数，缩短因重复操作或更换其他技术进行活检而增加的操作时间、活检部位及可能出现的操作相关并发症的发生率[11-12]。对晚期肺癌患者，应用ROSE可使经TBNA或EBUS-TBNA获得的样本用于基因分型的成功率至少提高10%，显著降低了因小样本组织中肿瘤负荷过低而导致只够用于病理学分型的风险，因此可免于额外的有创操作[13]。如果ROSE提示样本质量不满意，在TBNA操作中则可能需要调整进针部位、方向和穿刺深度等，或选择不同的淋巴结或淋巴结内的不同区域进行再次穿刺[7]；在部分接受TBNA或支气管刷检等的患者甚至需要更换其他的取样技术来获取能符合诊断要求的样本[6-7]。

在EBUS-TBNA操作中，即使ROSE提示样本的质量和数量均已达标，操作者可适当增加1～2次重复活检，多出的样本既可用来确认并优化诊断，也可用于进一步的分子学检测[7]。但是，不必要的重复操作会对患者造成更多损伤，并延长操作时间，因此，该建议存在较大争议。

3 活检所得样本必须合理使用

对获取的肺癌小样本（包括细胞学样本和少量的组织样本）首先需用于明确细胞或病理学诊断。对非小细胞肺癌，还需通过光学显微镜检测，从形态学上区分鳞癌和腺癌；如果形态学无法确认，则需进行免疫组化染色。如果样本量很少，无法保证多种分子的免疫组化检测，推荐至少检测一种腺癌标志性分子（TTF1）和一种鳞癌标志性分子（p63或CK5/7）[14]。若明确为腺癌，则要进行分子学检测，目前一般检测表皮生长因子受体和间变性淋巴瘤激酶（ALK），若组织量允许，可同时检测cros致癌基因1（ROS1）和Kirsten鼠肉瘤基因（KRAS）。对无法区分组织学亚型的非小细胞肺癌，需要由临床医师根据实际情况决定是否进行再次重复活检；若最终无法区分亚型，一般推荐也进行表皮生长因子受体检测[15]。

4“再活检”是肺癌精准诊疗的重要步骤

临床上再活检通常应用于：（1）首次活检未取得阳性结果，但临床高度怀疑恶性病变者；（2）首次取材组织过少或阳性组织过少，仅能进行恶性病变的初步诊断，无法提供进一步的信息，如具体病理类型、表皮生长因子受体突变等；（3）患者先期治疗有效，后出现进展，原先缩小的病灶增大或出现新的病灶。由于肺外周孤立性病灶精确取材难度高或病灶标本的不均一性，致使假阴性高，往往需要再活检。再活检有助于了解肺癌患者的基因突变类型。而当肺癌细胞出现耐药或基因类型改变时，再活检有助于重新制定治疗方案[16]。

目前再活检方式包括：经支气管壁透壁肺活检技术、EBUS-TBNA及经皮肺穿刺术。需要强调的是，再活检术前仍需影像学等方法进行全面评估。实施再活检时，需要注意下述内容：（1）短时间内再活检，若首次活检时曾出现气胸，建议先查胸部影像学，确定气胸吸收后再行活检；（2）若首次活检有明显出血，建议根据胸部CT制定新的穿刺针道，穿刺前准备好止血药；（3）大咯血患者不建议短时间内再活检；（4）若是治疗后再穿刺，穿刺注意事项同首次穿刺。

为提高再活检的成功率及样本质量，若首次穿刺已呈阳性结果，由于组织过少，当实施经气道再活检时，可考虑在保障安全的前提下调整活检部位、穿刺方向与深度，或增加取材操作的次数；当实施经皮肺活检时，可考虑增加进针深度或使用大直径穿刺针以获取更多标本。若因首次活检未取得阳性结果而再活检时，如条件允许下，建议结合全身PET-CT，根据病灶的代谢情况，选择代谢相对较高的区域进行穿刺以增加阳性率。当因治疗后病灶增大或出现新发病灶而行再次活检穿刺时，结合PET-CT等检查结果，优先考虑对新发病灶进行活检。

近年来，随着分子检测技术的发展，肺癌的诊断手段不断丰富，如利用血液的“液体活检”等方兴未艾，但就目前而言，组织活检仍是肺癌病理诊断和分子分型的“金标准”，因此，探索更准确、更微创的肺癌小样本取材方法是未来的研究与发展方向。

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（本文转载自《中华内科杂志》2016年第55卷第5期）

200433 上海，第二军医大学附属长海医院呼吸与危重医学科（白冲）；中日友好医院（王辰）

王辰，E-mail：wangchen66366@163.com