输尿管硬镜结合软镜分期碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石48例

郑俊斌 陈孝敏 董策

输尿管硬镜结合软镜分期碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石48例

郑俊斌 陈孝敏 董策

输尿管上段嵌顿性结石位置较高，长时间嵌顿结石可被息肉包绕，与输尿管壁粘连，在Ⅰ期输尿管硬镜下钬激光碎石术中易发生出血，造成视野不清、结石漂移，完整碎石难度较大；术后易发生输尿管狭窄等并发症。本院2014年3月至2015年2月对48例输尿管上段嵌顿性结石患者（其中合并肾结石35例）行Ⅰ期输尿管硬镜下钬激光碎石术+Ⅱ期输尿管软镜钬激光碎石术，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组48例患者中男21例，女27例；年龄24～72（40.5±12.1）岁；患侧肾区胀痛或酸胀不适17例，无症状31例；病程3～18（6.2±1.5）个月；均经B超、静脉肾盂造影（IVU）或双肾CT平扫检查确诊。输尿管结石最低位于两髂后上棘连线水平，最高位于距肾盂开口约4cm处；输尿管结石直径0.9～1.8（1.3±0.2）cm；45例患者伴发同侧0.5cm以上肾结石，共61枚（肾盂结石19枚，下盏结石16枚，中盏结石20枚，上盏结石6枚），肾结石直径0.6～1.8（1.30±0.21）cm；肾积水程度：轻度25例，中度18例，中重度5例；8例有开放手术史，19例有体外冲击波碎石术（ESWL）史。入选标准：（1）输尿管上段结石或合并肾结石（结石直径＜2cm），（2）输尿管上段结石嵌顿时间＞3个月，（3）近2周无明显发热、畏寒等症状，（4）CT检查结果显示肾积水程度在中重度以下，无局部肾盏积水导致的肾皮质菲薄。

1.2 方法

1.2.1 主要设备 F6/7.8 Wolf输尿管硬镜；Olympus P5输尿管软镜；合肥科瑞达65W钬激光[输尿管硬镜碎石时光纤550μm，功率12W（0.8×15Hz）；输尿管软镜碎石时光纤200μm，功率26W（1.3×20Hz）]；输尿管软镜鞘为Cook 12F。

1.2.2 治疗方法 （1）Ⅰ期输尿管硬镜下钬激光碎石术：取截石位，在输尿管镜下找到患侧输尿管开口，插入超滑导丝。在导引下达到结石嵌顿处，大部分可见息肉包裹，碎石后能置入F5 DJ管即手术结束。该手术设计不要求Ⅰ期碎石完整性，只要达到打通通道并进入肾盂的手术目的。（2）2周后行Ⅱ期输尿管软镜钬激光碎石术：先在输尿管硬镜下拔除DJ管，并检查输尿管情况，若输尿管内有结石，用取石钳取出；置入输尿管软镜鞘，沿镜鞘插入输尿管软镜，进入肾盂发现结石后导入200μm光纤碎石，碎石后镜体直时进入为上盏，退出后沿盏口找到中盏，后弯曲镜体寻找下盏结石，了解各盏结石后退镜至肾盂处拉直镜体，置入200μm光纤逐盏碎石。若结石量少，可用套石篮取净结石，结束后常规留置F5 DJ管；若结石较多，钬激光加大频率在各盏内集中击碎后冲出，2d后复查KUB以了解碎石效果和DJ管位置，Ⅱ期手术约4周后拔除DJ管，拔管后4周行B超或KUB复查。

2 结果

Ⅰ期手术时间20～40（28.1±6.8）min，Ⅱ期手术时间50～110（65.3±18.3）min。术后1个月复查KUB显示33例肾盂、肾盏无残石；9例各有1枚结石（肾中盏3例，肾下盏6例），直径0.3～0.5cm，但均未作处理；6例肾下盏残石KUB上显示最宽径为0.8～1.0cm，后行ESWL。术后8周复查B超显示9例有肾积水，其中轻度7例，中重度2例（均在术前发生，术后无缓解），其余39例未发现肾积水。术中、术后无大出血、严重感染、肾周血肿、输尿管穿孔、尿源性脓毒血症等并发症发生，且无中转开放手术。

3 讨论

ESWL是治疗单纯性输尿管上段结石的首选方法，但输尿管上段嵌顿性结石常有息肉包裹或狭窄形成，采用ESWL往往疗效不佳[1]，故一般采用可在直视下碎石的经皮肾取石术（PCNL）、经尿道输尿管镜下碎石取石术（URL）治疗[2]。因长时间嵌顿结石被大量息肉包绕，且与输尿管壁粘连，结石处通过导丝较为困难，输尿管上段进镜时易发生扭曲，而结石下方输尿管可能存在狭窄，因此输尿管镜难以到达结石部位[3]；即使能达到结石处，结石往往难以在输尿管镜下的视野中间，息肉遮挡加上易出血，往往视野不清；此外，由于嵌顿结石的输尿管近端一般都扩张，碎石时易使结石返至肾内而无法继续碎石[2]；因此URL治疗输尿管上段结石的成功率较低[4]，建议改用URL结合输尿管软镜下钬激光碎石术或PCNL以提高碎石成功率。在Ⅰ期手术中较难插入输尿管软镜鞘，手术难度和风险较大，且手术时间，术中、术后发生出血及严重感染的可能性较大，术后输尿管狭窄发生率较高，不适用于初学者或手术经验不足的医生。

本组患者行Ⅰ期输尿管硬镜下钬激光碎石术+Ⅱ期输尿管软镜钬激光碎石术。Ⅰ期手术目的是打通输尿管通道，置入DJ管引流，缓解肾积水，不强求碎石效果；Ⅱ期手术时因已通过DJ管扩张输尿管，均成功置入软镜鞘，使软镜能进入肾盂碎石。Ⅰ期输尿管硬镜下钬激光碎石术时，大部分结石被息肉包绕，若超滑导丝能穿过结石缝隙，镜体可沿导丝向上推移结石，在稍上方正常输尿管处行碎石术；若残余结石发生漂移且确定进入肾盂，置入F5 DJ管即可结束手术。若结石难以推动且息肉挡住视野，可尝试钬激光烧灼息肉，见到黄色结石后碎石；若视野不清，难以确定管壁还是息肉组织时，用F3输尿管导管探路，一般均能暴露结石。2周后行Ⅱ期手术，部分患者输尿管结石嵌顿处会出现输尿管黏膜苍白、表面不光整，进镜时有轻微阻力等情况，予插入斑马导丝，导入输尿管软镜鞘（本组患者均能导入镜鞘）；结石大部分位于肾中下盏，肾盂视野清楚，碎石时间短。若结石量少，可用套石篮取净结石，结束后常规留置F5 DJ管。术后2d复查KUB以了解碎石效果和DJ管位置，若发现残石过大，可考虑行ESWL；4～6周后拔除DJ管；拔管后4周复查B超，观察有无肾积水。

此种手术方法可缩短Ⅰ期输尿管硬镜下钬激光碎石术的时间，降低术后严重感染的发生率，经一段时间引流后再行Ⅱ期输尿管软镜钬激光碎石术，可明显提高手术安全性。此外，由于充分引流了积水肾盂中的感染性尿液，缓解了结石部位创面的炎症，Ⅱ期手术后输尿管局部瘢痕形成减少，再狭窄发生率也明显降低。

[1]周发友,王玉清,万水,等.腹膜后腹腔镜输尿管切开取石手术疗效及并发症防治[J].浙江临床医学,2015,17(2):255-256.

[2]王仙友,李逊,林昀,等.输尿管硬镜联合输尿管软镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床分析[J].浙江创伤外科,2015(1):152-153.

[3]王仙友,俞洪元,林昀,等.输尿管软镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石82例[J].浙江医学,2015,37(11):977-978.

[4] 刘东亮,朱蜀侠,袁丹,等.输尿管软镜联合输尿管硬镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].四川医学,2015,36（5）:632-635.

（本文编辑：陈丹）

《浙江医学》对计量单位的要求

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2016-06-27）

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