规范下肢动脉硬化闭塞症的血管腔内治疗

王深明 姚陈

规范下肢动脉硬化闭塞症的血管腔内治疗

王深明 姚陈

外周动脉疾病（peripheral artery disease，PAD）是指动脉粥样硬化病变累及腹主动脉、髂动脉及下肢动脉而引起的一系列疾病。流行病学统计结果显示，2010年全球有约2亿PAD患者。在过去10年里，中、低收入国家的PAD发病率升高了28.7%，发达国家升高了13.1%。PAD的危害主要是增加心脑血管事件的发生风险、导致患者终生残疾、严重影响患者生活质量[1-3]。与此相对，PAD的治疗目标是降低心血管事件的发生、提高患者运动耐量、尽可能保留肢体的运动能力。PAD的治疗主要包括保守治疗及手术治疗。随着血管腔内治疗技术的发展及腔内器械的进步，目前血管腔内治疗已成为治疗PAD的主要方式[4]。

1964年，美国医师Charles Dotter首次采用不同口径的Teflon导管（8 F导管外套12 F导管）扩张股动脉成功治疗了一例下肢缺血患者，开创了下肢动脉闭塞性疾病腔内治疗的先河[5]。近十几年来，随着新的血管腔内技术和材料的应用，血管腔内治疗适应证进一步扩大，采用腔内技术治疗的病变范围几乎涵盖自主髂动脉至足部的整个下肢动脉系统。国内越来越多的医院都开展了下肢动脉硬化闭塞症的血管腔内治疗。但由于各医院对这种治疗方式的认识不同，掌握技术的能力不同，适应证的把握也不同，血管腔内技术治疗下肢动脉硬化闭塞症存在应用不规范、术后并发症多、通畅率和保肢率不佳等问题。因此，规范下肢动脉硬化闭塞症的血管腔内治疗非常重要。近年来，泛大西洋协作组织（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）、美国心脏病学院/美国心脏协会（American College of Cardiology/ American Heart Association，ACC/AHA）、欧洲心脏学会（European Society of Cardiology，ESC）等多个国际学术组织都不断制定或更新PAD病变血管腔内治疗的指南，目的也是要进一步规范此类治疗。

1 主髂动脉病变的血管腔内治疗

2007年TASC第2版指南（TASCⅡ）指出，经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angio-plasty，PTA）治疗髂动脉狭窄成功率超过90%，其中局限性髂动脉病变成功率可达100%，髂动脉长段闭塞病变成功率为80%～85%；建议对TASC A、B及部分C级病变采用腔内治疗，而D级病变首选开放手术治疗。但近年来，腔内治疗技术的不断进步及器械和材料的不断更新，极大地提高了下肢动脉复杂病变的腔内治疗效果[6]。因此，目前复杂的主髂动脉闭塞性疾病及TASC D级疾病也都已由开放手术转为首选腔内治疗。2011年ESC和ACC/AHA的PAD诊疗指南均建议将血管腔内治疗作为主髂动脉病变的首选治疗方案[2，7]。BRAVISSIMO是分析髂动脉支架治疗TASC A～D级病变效果的一项随机对照临床试验，其结果显示，主髂动脉病变腔内治疗术后2年的一期通畅率为87.9%，TASC分级和病变长度与术后再狭窄的发生无关[8]。这些研究结果均支持了腔内治疗优先的治疗策略，而无需考虑TASC分级。

TASCⅡ指南指出，PTA治疗髂总动脉病变有较高的通畅率，但越远端的动脉病变，PTA术后通畅率就越低。影响术后通畅率的解剖因素包括：流出道病变的严重程度、病变动脉的长度及数量。关于主髂动脉分叉处狭窄或闭塞病变的腔内治疗，主要的不规范治疗方式有：仅在病变侧髂动脉放置支架，未行对侧支架置入；病变侧髂动脉支架位置过高影响对侧髂动脉血流；病变侧髂动脉支架放置位置过低、未能解除分叉部位的狭窄。

2 股腘动脉病变的血管腔内治疗

由于腔内治疗的成功率高、手术风险低，目前对于股腘动脉病变仍采用血管腔内治疗优先的策略。ACC/ AHA 2006和2011年版，以及ESC 2011年版PAD诊治指南均推荐股腘动脉病变合并严重肢体缺血或间歇性跛行保守治疗效果不佳的患者采用腔内或开放手术治疗；TASC A～C级病变首选腔内治疗，D级病变也可考虑腔内治疗但要结合术者经验、患者情况等进行选择[2，7，9]。

对于股腘动脉病变腔内治疗时是否放置支架，各指南持有不同观点。ACC/AHA指南对于股腘动脉支架置入给出了Ⅲ类推荐，而ESC指南则认为股动脉中等长度病变支架置入应为首选[2，7]。多项随机对照临床试验对比了自膨式裸支架与PTA治疗股腘动脉病变的疗效，结果显示支架置入的疗效与病变长度有关：对于散在病变（平均病变长度为45mm），支架置入无优势[10]；但对于长段病变（病变长度＞70mm），支架置入可以提高通畅率使患者有更多受益[11]。药物涂层支架（drug-eluting stent，DES）和药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）成为近年来PAD腔内治疗的新热点。多项随机对照临床试验证实了DES、DCB、覆膜支架治疗股腘动脉闭塞的效果。DES术后一期通畅率可达83.2%，而PTA一期通畅率仅为32.8%[12]。DES术后1年通畅率可达90%，而裸支架仅73.0%；且DES的术后2年一期通畅率仍可保持在75%[13]。

股浅动脉及腘动脉支架容易发生疲劳性断裂，进而增加支架内再狭窄的发生；而DCB可以减少支架的置入率，且可提高通畅率。2008年紫杉醇DCB问世以来，越来越多的新型DCB应用于临床；多项研究结果均证实DCB治疗股腘动脉病变的效果及安全性均优于PTA[14-15]。DCB治疗股浅动脉病变的2年通畅率近80%，而PTA仅为50.1%，且DCB应用安全性高，不会增加动脉瘤形成及纤维性缩窄的风险。

目前已证实的股腘动脉病变腔内治疗效果的预后因素包括：病变的临床分期（间歇性跛行还是严重肢体缺血）、病变长度和流出道情况。随机对照临床试验结果证实，PTA及支架置入后需要联合药物治疗以防止目标动脉内血栓形成。标准治疗方案是在腔内治疗过程中行全身肝素化。另外，股腘动脉PTA及支架置入术后需终身服用抗血小板药物。

对于股腘动脉病变，目前国内一些地方存在腔内治疗不规范的情况。首先是过度使用支架。对于许多狭窄不严重、PTA后形态理想的病变，不进行个体化分析，盲目放置支架，而且长区段放置支架，极大地增加了术后支架内再狭窄的风险，也给二次处理增加了难度。另外，在支架种类、口径及长度方面的选择也不规范，导致术后效果不佳。有部分医师仅关注病变部位，未充分评估近端流入道及远端流出道情况，导致术后支架内血栓形成或闭塞。这些情况均应引起我们的重视。术前认真评估病情，制定切合实际的治疗方案；选择是否放置支架应该从严，能不放的绝不勉强放，能少放的，绝不多放。

3 膝下动脉病变的血管腔内治疗

心血管造影和介入学会（Society for Cardiac Angiography and Interventions，SCAI）专家共识指出：对于严重肢体缺血（卢瑟福分级4～6级）及部分间歇性跛行患者需要对膝下动脉进行手术干预。需要手术干预的患者包括：中-重度间歇性跛行合并2～3条膝下分支动脉闭塞或广泛病变，以及缺血性静息痛或有组织缺失合并1～2条膝下分支动脉病变；而轻度间歇性跛行（卢瑟福分级1级）或中-重度间歇性跛行但膝下仅有一条分支动脉闭塞的患者通常不需要干预[16]。

ACC/AHA及ESC指南对膝下动脉病变的严重肢体缺血患者推荐首选PTA。然而，近年的证据表明在膝下动脉病变中，DES和DCB（尤其是DES）的效果优于单纯PTA或裸支架，主要表现为通畅率高、再手术率低、截肢率低、无事件生存率高。

至于DCB是否在所有膝下动脉病变的治疗中均有优势，目前仍有争议。DEBATE-BTK研究的结果显示，对于糖尿病患者的膝下动脉病变，DCB术后1年再狭窄率为27%，而PTA为74.3%；但In.Pact Deep CLI研究的结果显示，DCB与PTA治疗糖尿病膝下动脉病变的再狭窄率并无差异[17-18]。

对于膝下动脉病变的治疗，目前国内尚存在腔内治疗指征过宽和过度治疗的问题，常常导致原本狭窄不严重的膝下动脉出现痉挛、血栓形成等严重后果。对于膝下动脉球囊直径的选择也往往不合适，导致扩张效果不理想，甚至动脉破裂。有些医师经验缺乏，球囊扩张后见动脉痉挛、管腔不理想便反复多次扩张，导致管腔更加狭窄、血栓形成甚至闭塞。也有医师仅处理膝下动脉狭窄却未处理足部动脉弓的病变，因流出道不佳，术后效果仍不理想。膝下动脉病变的处理具有一定的难度，疗效也常常不确定，这就更需要我们术前认真评估患者动脉病变的情况，制定切实可行的治疗方案，避免过度治疗甚至“蛮干”。

4 展望

规范PAD的血管腔内治疗，我们需要认真解读相关权威指南，严格把握适应证，同时加强手术医师的相关操作技能培训，并结合具体病变情况，选择合适的器材和技术进行腔内治疗。

为了进一步提高腔内治疗效果，腔内治疗后的相关后续治疗也是保证治疗效果的重要因素。TASCⅡ指南建议：抗血小板治疗应在术前开始并持续至腔内或开放手术之后，若无抗血小板治疗的禁忌证，应终身服用抗血小板药物。许多医师不注意围手术期及其后的抗血小板治疗，腔内治疗后没有给予患者抗血小板药物，导致术后通畅率下降，动脉很快又再闭塞。除此以外，腔内治疗后往往易产生治疗部位的血栓形成，因此，根据患者情况，可考虑适量的抗凝治疗。另外，纠正既有的PAD危险因素如糖尿病、吸烟、慢性肾病、高血压、高血脂、高同型半胱氨酸血症、炎症等，也是提高PAD腔内治疗效果的重要措施。

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（本文转载自《中华外科杂志》2016年第54卷第8期）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚；（2）强调来源；（3）遗传背景；（4）微生物学质量；（5）明确等级；（6）明确饲养环境和实验环境；（7）明确性别；（8）有无质量合格证；（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求）；（10）所有动物数量准确；（11）详细描述动物的健康状况；（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代；（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

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王深明，E-mail：wshenm@mail.sysu.edu.cn