血小板功能检测方法及进展

田新利 李俊峡 吴龙梅

·综述·

血小板功能检测方法及进展

田新利 李俊峡 吴龙梅

易损斑块破裂血小板黏附激活导致冠状动脉内血栓形成，是急性冠状动脉综合征(ACS) 重要的病理生理基础，血小板是凝血系统激活和血栓形成的前提和核心。鉴于血小板在ACS 发病机制中的关键作用，抗血小板药物已成为ACS治疗的基石，经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)联合抗血小板药物是当前治疗ACS的重要方法。尽管双联抗血小板治疗在临床上得到广泛应用且疗效明确，但同种抗血小板药物所产生的抗血小板效应却有所不同，即血小板反应多样性[1]，由于患者对药物的反应性不同，血小板高反应性可能会导致血栓事件，如支架内血栓、心肌梗死和缺血性脑卒中等缺血事件；部分患者因血小板活性过低可能引发高出血风险，如胃肠道出血，出血性脑卒中等。虽然目前尚缺乏统一的评价血小板反应多样性的定义，但如何监测血小板功能，进行有效危险分层和预后评估，进而实行抗血小板药物的个体化治疗和改善预后已成为临床亟待解决的问题。本文就近年来血小板功能检测的临床应用研究进展综述如下。

一、光学比浊法集合度(LTA) 测定

原理: 在制备的富血小板血浆中加入诱导剂使血小板发生聚集，血浆浊度降低，用光学比浊仪检测样本透光率的变化可反映血小板聚集的程度[2]。该法较为经典，应用广泛且价格便宜，曾作为金标准评估血小板功能。但比浊法测定要求操作者经过专业培训，需专门制备富血小板血浆。样本的需求量大，操作耗时长，检测结果重复性较差。

二、阻抗法集合度测定

原理: 在全血中加入诱导剂使血小板发生聚集并插入电极，通过检测电极阻抗的变化反映血小板聚集的程度。阻抗法与比浊法同为检测血中依赖糖蛋白Ⅱb /Ⅲa的血小板聚集的方法，但阻抗法能检测到的血小板聚集物较比浊法小，故相对更敏感[2]。阻抗法无需制备富血小板血浆。

三、 Verify Now P2Y12 仪

Verify Now P2Y12 仪是一种基于光学比浊法的直接检测药物对P2Y12 受体作用的快速便携式血小板功能检测设备，能全自动地完成所有检测程序，以P2Y12 反应单位 (PRU) 为检测数值，特异地反映了P2Y12 介导的血小板反应性。作为特异检测P2Y12受体的装置，Verify Now 仪无需用药前的血样本即可算出抗血小板药物对P2Y12 受体的抑制率，且检测结果与LTA 测定的血小板聚集率有较好的符合度[2]。

四、血栓弹力图(TEG)

TEG 是一种通过检测全血中血凝块的物理特性而动态分析凝血和纤溶全过程的临床常用检测方法，早年用于围术期凝血功能监测并指导术中输血，现已扩展至对抗血小板药物疗效的监测。TEG 系统由分析仪、计算机模块和反应装置组成。检测时，装有血标本的振荡杯匀速转动，当血凝块形成时，置于其中的金属针因耦联运动切割磁感应线而产生电流，经计算机处理后描绘成TEG曲线[2]。

曲线的主要参数为凝血反应时间(R值)，当检测标本开始运作，直至第一块血凝块被检测到所需要的时间即为凝血反应时间(R值)，其意义是该标本中纤维蛋白开始形成的时间。R值反映了该标本中内源性凝血系统的状态，包括凝血因子和循环凝血抑制因子二者之间的动态平衡关系。当R值延长时，代表标本中存在抗凝剂以及凝血因子作用时间的相应延长，而R值缩短则代表标本处于高凝状态。

TEG曲线血小板图是TEG 的重要组成部分。最大波幅(MA)是指在血栓弹力图中，两条曲线之间最宽的距离，MA 值反映了标本中纤维蛋白形成的血栓的绝对强度，也从侧面反映了标本中纤维蛋白和血小板的最大动力性质。其数值主要受标本中纤维蛋白和血小板的浓度及功能决定，与R值不同的是，MA 主要以血小板的功能占主要作用。MA 值利用枸橼酸化抗凝、高岭土激活的血样可反映最大凝血效能(记为MATHROMBIN) 。通过分别加入二磷酸腺苷(ADP)或花生四烯酸(AA)，以评估未被抑制的ADP 受体介导的及TXA2途径介导的血小板水平(记为MAADP和MAAA) 。根据公式运算出的MA抑制率用于评估阿司匹林、氯吡格雷等通过以上2种途径发挥药理作用的药物疗效。

五、Plateletworks

Plateletworks是一种由血小板集合度测定改进的利用全血血小板计数检测血小板聚集率及抑制率的设备。研究表明，Plateletworks测得的血小板抑制率与LTA 符合率较高，但检测结果与血样接触ADP的时间有关，应当在10 min内完成检测，故临床应用受一定的限制[3]。

六、血小板功能分析仪(PFA-100)

PFA-100 系统包括一次性反应盒和分析仪。在高切应力下，使全血通过反应盒内包被胶原/ADP 或胶原/肾上腺素的生物膜上的小孔，检测因血小板栓子形成而使小孔封闭的时间，记为封闭时间，反映了与血小板有关的初期止血过程，故又称“体外出血时间”。PFA-100 的检测结果与血管性假性血友病因子、血细胞容积等因素有关，且多项研究结果显示，用胶原/ADP 反应盒检测的血小板功能与氯吡格雷反应的个体差异性无良好的相关[4]。故PFA-100 用于检测抗血小板药物疗效的可靠性还不明确。

七、血管扩张刺激磷蛋白(VASP) 磷酸化法

前列腺素E1与血小板表面的磷酸肌醇受体结合，通过G 刺激蛋白传递信号，使三磷酸腺苷在腺苷酸环化酶的作用下转变为环磷酸腺苷，后者通过蛋白激酶A 将(VASP) 转化为磷酸化的VASP(VASP-P)。而ADP与血小板表面的P2Y12 受体结合，通过G 抑制蛋白抑制前列腺素E1传递的信号。ADP受体拮抗剂对ADP诱导的信号传递起抑制作用，因而应用全血流式细胞仪检测VASP-P的量可较准确地反映药物ADP受体的拮抗作用。在以上7种血小板功能检测方法中，LTA作为经典的血小板功能检测方法其有效性已被研究广泛证实，且现在仍是许多血小板功能检测研究的重要参考标准。研究证实 Verify Now P2Y12 仪用于检测血小板功能对患者的临床预后有良好的预测能力[5]，Verify Now P2Y12 检测因其充足的偱证依据和相当的可靠性显示出了对PCI 术后患者缺血事件风险良好的预测能力，已成为实践中常用的血小板功能检测方法。TEG和 VASP 磷酸化法等虽证实了其有效地区分临床事件的能力，现仍需要更多偱证医学的证据。

TEG 技术于1948 年用于全血单个血样在体外的整体凝血功能检测[6]，后被逐渐广泛应用于外科手术、重症医学、创伤、血液科等许多涉及出凝血功能领域的基础理论研究或疾病的诊治与监测[7-8]。

TEG 检测是利用离体血液在37 ℃环境下进行的凝血模拟试验，与人体真正的血管内环境及其理化条件不完全相同，因此，检测结果与体内真实情况相比，还会存在一定差异。但该检测技术比凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)等体外模拟试验能更全面与更准确反映受检者凝血功能水平，并具有动态性、及时性和简易性等特点。如果结合常规凝血试验结果，对临床疾病诊治与临床输血指导将更有益。TEG 的检测应注意不同人群各参数正常参考值之间的差异，包括性别、年龄、各种疾病之间或同种疾病不同个体、同一个体不同情况与时间的差异等。如女性凝血功能比男性强，某些地区健康者人群凝血反应时间(R)与凝固角(α-Angle)较低。一般人群中超过90% 的血栓栓塞是由老龄化的高凝状态引起[9]。

TEG 检测具有操作简单、敏感度高、结果准确、易读和容易判断等特点，已广泛用于出凝血功能疾病的诊治与监测，在临床科学合理用血指导方面发挥出越来越重要的作用。综上所述，抗血小板药物在ACS 的治疗中发挥着重要的作用，因而血小板功能检测仍将受到极大的关注。合理的血小板功能检测应当符合以下条件： (1) 可行性。样本准备较方便，检测人员仅需短时培训即可独立操作仪器。(2) 可靠性。仪器精密，试剂稳定，检测结果有统一的评判标准。(3) 有效性。检测方法所区分的血小板反应异常与临床预后有较好的关联性。(4) 价格较低。患者能承担费用，且便于反复检测以持续监测血小板功能状态。临床应用中应根据患者的病情和治疗需求等选择合适的血小板功能检测方法，而如何在血小板功能检测的指导下调整抗血小板药物的剂量，以达到个体化治疗的目的仍是今后冠心病领域的研究热点。

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10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2016.04.013

全国十二五重点课题(BBJ141000)

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