血压近日节律改变对靶器官的损伤

贡玉苗 宋玮 牛丽丽 李俊峡

·综述·

血压近日节律改变对靶器官的损伤

贡玉苗 宋玮 牛丽丽 李俊峡

生物的生命活动存在周期性的变化规律即生物节律(biorhythm)，此节律是内源性的。血压作为机体生命的基本特征之一，也呈现典型的节律变化，其周期接近24 h，故称近日节律(circadian rhythm)或昼夜节律(diurnal rhythm)[1]。许多研究表明，血压在日间达高峰，夜间降至最低点，晨起血压上升迅速，很快达日间水平。生理状态下血压以此种方式在24 h内周而复始地变化。血压持久升高导致心、脑、肾及血管等靶器官不同程度的损害，随着动态血压监测的广泛应用，研究者发现血压近日节律改变与靶器官损害及心脑事件的发生率密切相关。近年来国内外学者对二者相关性进行了大量研究，现就相关文献作一综述。

一、人体血压近日节律特征

健康个体和多数高血压患者血压呈现昼高夜低的规律变化。血压在清晨觉醒前后迅速增高，于10:00～12:00达到峰值，16:00～18:00再次出现一峰值，日间维持较高水平，18:00后血压缓慢降低，直至凌晨03:00～05:00降至最低，动态心电图曲线上，形成双峰一谷的长杓型特征[1]。此特征对适应机体的活动，保护心血管结构和功能起到重要作用。

根据夜间血压下降幅度不同，一般把这种变化特征分为4种类型，分别为：(1)杓型(dippers)：夜间血压较日间下降10%～20%；(2)非杓型(non-dippers)：夜间血压下降0%～10%；(3)超杓型或深杓型(over-dippers或extreme-dippers)：夜间下降>20%；(4)反杓型(reverse-dippers)：夜间血压水平高于日间者[2]。

二、人体血压近日节律的影响因素

人体血压近日节律受多种因素调控。研究表明，其受中枢神经系统的控制，并且与机体固有的生理节奏相协调[3]，还受许多神经-体液因素，如儿茶酚胺、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、肾上腺皮质激素等近日节律的影响[4]。大多数继发性高血压患者(如肾实质和肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤等疾病)和部分原发性高血压患者，因上述激素近日节律改变，血压呈现非杓型特征[5]。研究发现，儿茶酚存在黎明前或清晨分泌高峰，是促使血压出现晨峰现象的因素之一，其又是胰岛素拮抗激素，引起清晨胰岛素相对不足加重，而发生黎明高血糖现象，二者相互作用，形成恶性循环[4]。

三、人体血压近日节律改变与相关靶器官损伤

高血压的危害是导致心、脑、肾等靶器官的损害。研究表明，高血压患者血压近日节律减弱或消失是心血管事件发生和增加的重要原因。高血压患者靶器官损伤不仅与24 h动态血压均值升高有关，更重要的是还与血压昼夜节律变化相关[5]。绝大部分健康者和一些原发性高血压患者，血压呈杓型；继发性高血压患者、部分原发性高血压患者和患有其他一些病变(如心力衰竭、糖尿病、肾脏或心脏移植术后、睡眠呼吸暂停综合征等)的患者血压近日节律减弱或消失，呈非杓型特征。非杓型高血压患者心、脑、肾等靶器官损伤及心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件发生率明显高于血压呈杓型者[5]。

1. 心脏：(1)左心室肥厚：高血压患者心血管系统长期处于超负荷状态，心肌内小血管硬化、心肌间质胶原增生、纤维化是左室肥厚发生的主要因素。随着病情进展，容量负荷和血压升高导致的各种神经-体液以及血液黏滞度等的改变也发挥一定作用[6]。近年来一些研究发现，血压昼夜节律改变与左室肥厚的发生有密切关系[7]。

非杓型高血压易发生左心室肥厚，可能是与患者夜间血压较高，左心室压力负荷持续存在有关，另外心血管中枢调控失常和许多神经-体液因素改变，如交感神经活性的增加、血浆儿茶酚胺升高，也促进左室肥厚的发生。Cuspidi等[7]做了一项前瞻性研究，观察了114例新近患高血压的患者，通过监测24 h动态血压，了解夜间血压下降幅度与靶器官的损伤的关联性。结果显示，非杓型高血压组左室肥厚指数明显高于杓型血压组(男性P<0.01，女性P<0.05)；夜间收缩压与左心室肥厚关系最为密切。脉压是收缩压与舒张压之差，其昼夜节律发生变化，也是造成左室肥厚发生的原因之一。Casale等[8]研究发现夜间脉压呈降低趋势，但不同个体的降低幅度不同，尤其是老年高血压患者的夜间脉压降低不足，往往导致左室肥厚和其他靶器官损害。左心室肥厚是心血管疾病发生和死亡的独立危险因素[8]，因此积极控制夜间收缩压，对早期预防左心室肥厚、防止心脑血管事件的发生具有重要意义。

(2)左心室舒张功能减低：血压昼夜节律减弱或消失与左心室舒张功能减低成正相关。Casale等[8]采用多普勒超声心动图血液频谱监测左室舒张功能，E/A峰比值<1定义为舒张功能受损。非杓型高血压患者较杓型高血压患者E峰降低，A峰升高，E/A峰比值降低(P< 0.05)，左室舒张功能明显减低。然而Erdogan等[9]研究发现，24小时动态血压平均值相同的高血压患者，非杓型组夜间收缩压明显高于杓型组(P<0.05)，两组的左室重构和左心室舒张功能不存在统计学差异。

(3)心律失常：一些研究显示，各种心律失常的发生与血压昼夜节律变化有一定关系。原发性高血压患者非杓型与杓型相比，室上性心律失常和室性心律失常的发生率明显增高[10]。Deyneli 等[11]研究发现，排除自主神经病变的2型糖尿病患者，夜间血压节律改变与QT离散度呈正相关。夜间血压降低幅度不足是自主神经病变的一个敏感性指标。Marfella等[12]研究表明，清晨血压迅速升高，易导致QT延长，QT离散度增加，诱发多型性心律失常，增加心血管事件的发生风险。然而Kim等[13]指出，非杓型高血压患者日间QT离散度明显高于杓型高血压患者，但晨峰与QT离散度关系尚无确切定论。

高血压的其他并发症，如心肌缺血，心脏猝死等的发生与血压昼夜节律改变也有意一定关联性。

2. 脑:在我国高血压最常见并发症是脑卒中。多项大型临床研究(HOPE、LIFE、SCOPE等)提示平稳降压可使脑卒中发生率明显下降。脑卒中最常发生于清晨，与血压晨峰时间相吻合[14]。Kario等[15]指出高血压患者血压昼夜节律改变使脑白质的结构和功能均发生改变。另外，他们还做了一项前瞻性研究，观察夜间血压下降与脑卒中的关系及对脑卒中预后的影响。实验纳入575位老年高血压患者，把其分为4组：深杓型组、杓型组、非杓型组、反杓型组，随访41个月，结果显示，无症状性脑梗死在各组的发生率分别为53%、29%、41%、49%，脑卒中的发生率分别为12%、6.1%、7.6%、22%，反杓型组中风率明显高于其他组(P< 0.05)，且最易发生脑缺血。深杓型组是脑缺血和无症状性脑梗死的高发人群，并和血管性痴呆也有密切关系。

3.肾:肾损害是高血压的又一严重并发症。肾小球毛细血管压是评价肾功能的一项可靠指标。当肾功能逐渐恶化致使有功能的肾单位数量逐渐减少时，残留肾单位的肾小球毛细血管压力逐渐升高。肾小球毛细血管压的升高又可以加速肾功能衰竭的进程，从而形成恶性循环，导致肾小球硬化和肾功能完全丧失。

尿蛋白增高是高血压患者心血管并发症的一个独立危险因素。高血压患者血压昼夜节律消失较昼夜节律正常者的尿蛋白含量更高[13]。许多研究表明，非杓型高血压患者24 h尿蛋白定量增加，肾小球滤过率降低。Wadei等[16]研究了高血压患者肾移植后血压昼夜节律变化。该实验纳入119名高血压肾移植后患者，观察术后1年血压昼夜节律变化与肾功能、肾脏组织结构的关系。实验结果表明：高血压患者肾移植后血压昼夜节律改变加速了肾功能减退。对杓型和反杓型高血压患者进行肾组织活检，发现正常组织与病理组织活检结果无明显差异(P>0.05)。夜间收缩压下降的幅度与肾小球滤过率有独立相关性。夜间血压下降幅度不足，肾移植后肾功能低下；慢性血管病变发生率更高；肾抵抗指数较高(排除同种移植纤维化后)。

Fukuda等[17]研究发现，伴有肾脏疾病的盐敏感性高血压患者更容易出现血压节律改变，形成非杓型高血压。肾脏在血压昼夜节律形成过程中起着重要的作用，盐摄入过多或肾排钠率明显减低时，更易形成非杓型血压。在慢性肾脏疾病中非杓型高血压是引起心血管事件的重要因素之一。非杓型高血压使肾功能损伤加重，而肾功能损伤又可导致非杓型高血压形成，二者相互作用，形成恶性循环。

4. 血管:长期高血压导致血管结构和功能的改变。高血压患者血压昼夜节律改变是动脉粥样硬化的重要危险因素[18]，而动脉粥样硬化是血管病变最常见的并发症。Erdogan等[9]研究发现，杓型高血压患者与非杓型高血压患者相比,主动脉弹性受损较轻，但没有达到统计学意义(P>0.05)。清晨血压骤升促进血管病变的发生和发展，其可激活泛素-蛋白酶体系统，此系统诱导炎性介质，如T淋巴细胞、κB-beta、肿瘤坏死因子等，从而促使颈动脉粥样斑块的发生与破裂[18]。Rizzni等[19]发现，晨峰与阻力小动脉结构改变有密切关系，二者均可很好地预测心血管事件的发生。观测阻力小动脉中膜与内膜比值(M/L)评估血管改变程度，M/L升高是血压进一步升高的预测指标，晨峰可加速外周血管结构发生改变。

高血压患者血压节律与靶器官病变可能存在相互影响，靶器官缺血可激活心血管调节机能，抑制夜间血压下降，以防止靶器官血流量进一步减少，但夜间血压降低幅度不足使靶器官长期处于高负荷状态，又加重了靶器官的病变。二者相互作用，形成恶性循环。

随着动态心电图监测(ABPM)的广泛应用，人们对血压节律变化有了更深入的了解，认识动态血压不仅对高血压早期诊断有一定意义，而且有助于高血压并发症的预测、评价及预后的判断，进而对治疗和预防有重要指导意义。

综上所述，人体血压呈典型地昼夜节律变化，此特征对维持机体的正常生理功能具有重要意义。恢复血压昼夜节律，使其维持杓型特征，可减少高血压引起的靶器官损伤及心脑血管恶性事件的发生。

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10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2016.04.014

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