三联疗法治疗艾滋病合并慢性乙型肝炎1例临床分析

马玉梅

（沈阳市第六人民医院感染二科，沈阳 110006）

·短篇论著·

三联疗法治疗艾滋病合并慢性乙型肝炎1例临床分析

马玉梅

（沈阳市第六人民医院感染二科，沈阳 110006）

艾滋病的发病率近年来呈不断上升趋势，是世界性医学难题。乙型肝炎则是常见疾病，由于这2种疾病具有某些共性的传播途径，如母婴、两性和血液传播等，因此艾滋病并发乙型肝炎的发生率比较高。此类患者的病情进展更快，临床治疗更加困难。现介绍我院对1例艾滋病合并乙型肝炎病毒感染病例的治疗经过。

艾滋病；乙型肝炎；三联疗法

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随着国家对艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者给予免费抗病毒治疗的推广应用，越来越多的患者得到合理有效的治疗，使我国的人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency vi⁃rus，HIV）感染情况得到控制。医务工作者应该掌握该病的临床表现及治疗手段，指导患者到正规医院就诊，规范抗病毒治疗，同时注意抗病毒药物的不良反应，以期达到理想的抗病毒疗效。现介绍我院对1例艾滋病合并乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染病例的治疗经过如下：

1　临床资料

患者，女，75岁，8年前丧偶。以“乏力、厌油2个月，恶心、呕吐1周”为主诉入院。患者于2个月前无明显诱因出现乏力，活动后明显，伴厌油，未治疗。1周前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。当地医院化验肝功能异常，HBsAg阳性，诊断为“慢性乙型肝炎”，转入我院。发病以来偶有腹胀，无腹痛及腹泻，无呕血、黑便，无鼻衄及齿龈出血，尿黄，如茶色，尿量正常，饮食欠佳，睡眠尚好。近半年体质量减轻约6 kg。有高血压病史3年，口服氨氯地平2.5 mg/d治疗。既往无乙型肝炎病史。无其他慢性病史。患者无吸毒史，有数个性伴侣。家族中无乙型肝炎患者，3个子女无乙肝病毒携带者或患者。

入院查体：一般状态良好，慢性肝病面容，前胸可见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。皮肤及巩膜未见黄染，心肺未闻及异常，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度浮肿。实验室检查：白细胞2.2×109/L、血小板70.0×109/L，血红蛋白125 g/L，谷丙转氨酶79 U/L，白蛋白33.9 g/L，总胆红素31.7 μmol/L，血糖正常，肾功能正常，甲状腺功能正常，HBV DNA定量7.14×107IU/mL，表面抗原测定（发光法）＞250.00 IU/mL，e抗原测定（发光法）0.14 S/CO，e抗体测定（发光法）0.264 S。蛋白电泳：γ球蛋白34%，淋巴细胞免疫分析（CD4绝对计数）：CD4+绝对数306/μL。HIV抗体认证：HIV⁃1阳性。肺CT：两肺继发性结核（纤维、增殖、钙化并存），两肺野多发小结节及左肺下叶团块影。肝脏超声：脾大，符合轻度脂肪肝改变。肝脏弹性度检测（Fibroscan检测）：硬度值27 kPa。

确定诊断：（1）HBeAg阴性，慢性乙型肝炎（中度）；（2）艾滋病；（3）继发性肺结核。

入院后予休息、隔离、保肝、营养支持治疗，未予抗结核治疗。患者住院后病情逐渐加重，也因查出HIV，精神压力较大，半个月后胆红素最高升至179.2 mmol/L，考虑为慢性肝炎重度，应给予抗HBV治疗，住院第17天患者同意接受抗病毒治疗，予拉米夫定（lamivudine，LAM，300mg每日1次口服）联合替诺福韦（tenofovir，TDF）治疗。住院第24天，患者出现发热（体温最高38.7℃）、咳嗽，口腔内见白色膜状物，听诊双肺呼吸音粗，考虑合并肺炎，予左氧氟沙星抗感染对症治疗，予制霉素片频繁漱口，应用4 d后仍发热，改莫西沙星0.4 g每日1次静点（应用3 d）。咽、便培养示白色念珠菌感染。住院第29天，患者肺CT示两肺野弥漫磨玻璃影，予克林霉素0.45 g/次，1次/6 h，口服。住院第31天，患者及家属要求出院，回家继续口服抗病毒药物，克林霉素0.45 g/次，1次/6 h，口服。出院时患者仍有乏力，尿黄，食欲差，间断有低热症状，恶心、厌油缓解，排便正常，睡眠可。

出院1个月后复查肝功能明显恢复，总胆红素下降至30.8 μmol/L，遂给予联合依非韦伦（Efavi⁃ren，EFV）600 mg/次，1次/d，口服，但患者于第3天出现明显心慌，气短，憋闷感，再次住院，经全面检查，心肺未见明显器质性改变，24 h动态心电图提示阵发性房性早搏，考虑与EFV不良反应有关，遂停用EFV改为克力芝（LPV/r，洛匹那韦与力托那韦合剂）口服，2片/次，2次/d。患者不适症状消失后出院，继续抗病毒治疗，定期回门诊随访。3个月后复查谷丙转氨酶98 U/L，总胆红素21.8 μmol/L，HBV DNA转阴，表面抗原转阴，CD4细胞506/μL。随访患者精神状态良好，活动如常，食欲睡眠均正常，尿便均正常，体质量增加4 kg。

2　讨论

对于该患者的诊断，既往虽然无肝炎病史，亦无慢性乙型肝炎家族史，但患者起病隐匿，转氨酶升高不明显，以逐渐出现明显的黄疸为主要表现，白蛋白减少，球蛋白升高，超声显示脾大，Fibroscan检测肝脏硬度值升高明显，故考虑为慢性乙型肝炎。患者HIV初筛及HIV确证试验阳性，并且已经出现临床表现，AIDS诊断明确。

2015年《慢性乙型肝炎防治指南》［1］推荐：对于HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴细胞≤500/μL，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART），优先选用TDF加LAM，或TDF加恩曲他滨（emtricitabine，FTC）。2015年《艾滋病诊疗指南第三版》［2］推荐成人及青少年初治患者ART方案，一线推荐TDF加LAM加EFV或蛋白酶抑制剂LPV/r，或阿扎那韦（atazanavir，ATV），或其他整合酶抑制剂拉替拉韦（raltegravir，RAL）。研究［3］表明，以TDF加LAM加 EFV或LPV/r或ATV或RAL三联药物为一线治疗，疗效较佳。

本例患者为老年女性，诊断为AIDS合并慢性乙型肝炎重度（入院后加重）。该患者无静脉注射史，考虑性接触传染可能性大，国内少见报道。HIV感染会导致CD4+T淋巴细胞计数减少，损害患者的各种先天性及获得性免疫系统，从而影响HBV感染的发生及进展等阶段［4］。患者免疫功能降低，极易受各种病原微生物，如细菌、病毒、原虫、真菌等侵入，并出现各种机会性感染，最终危及生命。机会性疾病以口腔真菌感染、结核病、耶氏肺孢子菌肺炎、肠道真菌感染等较为常见，HBV感染后是否发病与机体免疫状态密切相关，在机体免疫功能低下时，较易感染发病。有研究［5］认为HBV导致的肝脏损伤是导致HIV患者病情加速、死亡率增高的主要原因，因此，为HIV合并HBV的患者选择科学、高效的抗病毒疗法对延缓病情、提高生活质量具有重要意义。对门诊检查时发现乙型肝炎的患者，不能冒然在门诊给予抗HBV治疗，必须经过系统检查以明确是否合并其他病毒感染，视病情轻重再考虑联合抗病毒治疗，因为单一用药易造成HIV耐药。

TDF是核苷类反转录酶抑制剂，具有双重抗病毒作用，是作用强且耐药极低的理想药物，但应注意肾脏毒性，该药物可引起轻至中度的肾损伤，但主要集中在有基础肾病的患者。LAM是核苷类似物，对病毒DNA链的合成和延长有竞争性抑制作用，其三磷酸盐能掺入到病毒DNA链中，阻断病毒DNA的合成，对HBV有较强的抑制作用，但易出现YMDD变异，而TDF与LAM联合治疗，减少了LAM引起的YMDD耐药的发生。

EFV是一种非核苷酸类似物，能够抑制HBV野生株和YMDD耐药株，可有效地降低HIV感染者的RNA水平，具有双重抗病毒作用，使用中应注意EFV的肝损害和中枢神经系统毒性。LPV/r在应用中不良反应较少。本例患者在治疗过程中，通过严密观察TDF+LAM+LPV/r疗效，及时终止了HBV对肝脏的损害，且患者血CD4+T细胞数逐渐增高，间接证明了抗HBV有效。进一步表明三联药物方案在HIV合并HBV患者的治疗中有很高的应用价值，能够尽快抑制HIV及HBV复制，减少因免疫抑制产生机会性感染及免疫重建后肝功能损害加重。由于我院不能检查HIV病毒载量，故未对此进行监测。该患者表面抗原转阴，乙型肝炎接近治愈，可能与患者感染HBV时间短，处于免疫清除期有关。有研究［6］报道，AIDS合并HBV感染的患者比例较低，可能与成人及青少年感染后病毒易于清除有关。

［1］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）［J］.中华肝脏病杂志，2015，23（12）：888-905.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007⁃3418.2015.12.002.

［2］中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南第三版（2015版）［J］.中华临床感染病杂志，2015，8（5）：385-401.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674⁃2397.2015.05.001.

［3］赵明志.慢性乙肝合并艾滋病病毒感染的抗病毒治疗分析［J］.中国实用医药，2014，9（21）：128-129.DOI：10.14163/j.cnki.11⁃ 5547/r.2014.21.086.

［4］王敏，范学工，徐丹.长沙地区HIV/AIDS合并HBV/HCV感染的调查分析［J］.中国感染控制杂志，2012，7（3）：94.DOI：10.3969/j. issn.1671⁃9638.2008.03.014.

［5］马建新，王江蓉，沈银忠，等.上海地区人类免疫缺陷病毒、艾滋病合并乙型、丙型肝炎病毒感染的临床流行病学研究［J］.微生物 与 感 染 ，2012，1（4）：207.DOI：10.3969/j.issn.1673⁃6184.2006.04. 004.

［6］莫让辉，李论，陆鹏.艾滋病合并乙、丙型病毒性肝炎96例分析［J］.中国热带医学，2008，8（10）：1745.DOI：10.3969/j.issn.1009⁃9727.2008.10.036.

（编辑王又冬）

Clinical Analysis of Tri⁃combination Therapy for HIV/AIDS Patients with Chronic Hepatitis B：Report of One Case

R512.91；R512.6

A

0258-4646（2016）11-1043-03

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.11.020

辽宁省建平县肝脏疾病高发综合防治科技惠民示范工程（2013GS210102）

马玉梅（1964-），女，主任医师，硕士.

E-mail：mayumei222@163.com

2016-04-20

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