可调压式分流管治疗婴幼儿脑积水的围手术期护理

2016-01-24路阳荆莉

中国医科大学学报 2016年6期

关键词：围手术期护理脑积水脑室

路阳，荆莉

（中国医科大学附属盛京医院第一神经外科，沈阳110004）

可调压式分流管治疗婴幼儿脑积水的围手术期护理

路阳，荆莉

（中国医科大学附属盛京医院第一神经外科，沈阳110004）

摘要总结可调压式分流管治疗婴幼儿脑积水的围手术期护理。术前充分准备是确保手术能顺利进行的前提，术后严密的观察护理，对可能出现的并发症给予重视，及时发现、及时处理，并采取针对性护理，是促进患儿早日康复的重要保证。

关键词脑积水；脑室-腹腔分流；围手术期护理；并发症；婴幼儿

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婴幼儿脑积水是指0～3岁的小龄儿童发生的脑积水［1］。脑积水的治疗以脑室-腹腔分流术为主，脑室-腹腔分流术是另建脑脊液循环通路，解决脑脊液的积蓄，将超过正常脑室量的脑脊液引流至腹腔内，以降低颅内压的一种方法。目前，治疗婴幼儿脑积水最常用的手术方法是脑室-腹腔分流术。我院神经外科2012年3月至2015年3月间在脑室-腹腔分流术中应用德国蛇牌儿童可调压式分流管治疗婴幼儿脑积水15例，效果良好，现将护理体会报道如下：

1　材料与方法

1.1一般资料

本组15例患儿，其中男6例，女9例；年龄2个月～3岁，平均年龄19.62个月；先天性脑积水8例，颅内感染后继发脑积水2例，脑创伤后继发脑积水4例，脑出血后继发脑积水1例。临床表现有恶心呕吐13例，头围异常增大10例，惊厥发作4例，双眼“落日征”阳性5例，头皮静脉怒张7例，前囟膨隆10例。所有患儿术前行CT或MRI扫描，均显示脑室系统中度以上扩张，术前脑脊液常规检查排除颅内感染和脑脊液蛋白含量＞0.6 g/L者。

1.2手术方法

15例患儿均使用德国蛇牌儿童可调压式分流装置。取额角穿刺入路分流管置入，丝线固定在骨膜下。可调压装置置于乳突后骨膜表面。腹部腹膜切口处分流管不予固定。术中测定脑室内压力，再以低于所测压力2 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）设定调压阀初始压力。

2　结果

15例脑积水患儿通过应用可调压式分流管进行脑室-腹腔分流术治疗，脑积水症状缓解。术后1例分流管堵塞，1例硬膜下积液，1例皮下分流管外露，通过术后护理，及时发现异常情况并通知医生给予对症处理，并给予针对性护理，情况均得到改善及好转。

3　护理体会

3.1术前护理

3.1.1心理护理：患儿年龄较小，不能言语沟通，手术前后易产生心理应激［2］，多有哭闹，抗拒医护人员，我们护理人员要关心、体贴患儿，细心并耐心找寻能与患儿沟通的方式。同时也不要忽视家属的心理改变，要多与患儿家属交谈，了解患儿的喜好，向患儿家属讲解手术目的、方法，并列举同类手术患者的良好预后情况，帮助患儿家属树立信心，使家属积极配合护理人员完成术前各项检查。

3.1.2饮食及休息：安排好患儿的膳食。虽然科室营养师负责指导家属根据不同月份的患儿合理补充足够蛋白质，加强营养，合理并有计划的添加辅食，增加机体抵抗力，避免感冒。但我们护理人员要关注患儿实际膳食情况，告知患儿家属勿食易致过敏的食物，多吃新鲜蔬菜汁或水果汁，保持大便通畅，保证有效睡眠。

3.1.3皮肤护理：保持皮肤清洁。术前保证皮肤清洁及完好性，也是避免术后分流管处感染的重要因素之一。为保证患儿术前头部、颈部、前胸及腹部皮肤无破溃、无疖痈等皮肤感染，头部备皮应在手术当日清晨完成。保持脐部清洁，通常先用清水清洁肚脐，然后用棉棒蘸75%乙醇由内向外轻轻擦拭肚脐窝。若患儿手术前期需要静脉输液，要避免在头部进行穿刺，以免发生药液外渗、套管针感染或静脉炎等破坏头部皮肤的完好性。

3.1.4手术前准备：手术前日常规准备，嘱患儿禁食水8 h，注意休息，防止感冒。术晨备皮、清洁皮肤，术前30 min静滴抗生素，肌注麻醉用药，留置导尿。

3.2术中护理

3.2.1做好交接：手术室护士来接患儿时，认真做好交接，责任护士与手术室护士共同核对患儿身份（床号、姓名、性别、年龄）并与患儿家属确认，还要做好患儿手术的相关信息核对，如诊断、手术名称及手术部位标识等，并带好病志及相关影像学检查。如患儿有特殊体征，还应与手术室护士重点交代，便于术中重点观察。由于患儿年龄小、易哭闹，为稳定其情绪可将患儿抱入手术室，并采取抚摸的方式来安抚患儿。

3.2.2术中观察：麻醉前开放静脉通路，给予全麻后保持呼吸道通畅，密切观察生命体征变化，观察口唇、黏膜、面颊皮肤颜色及瞳孔变化；术中观察患儿失血量，注意患儿体温及静脉充盈度。患儿由于年龄小，体温调节中枢发育不完善，术中低体温可导致术后渗血多，苏醒延迟，也可造成术后患儿体温不复升或者机体应激性高热，因此术中要注意为患儿保暖，冲洗术腔时使用加温液体。室温保持在24～26℃；术中还应密切观察尿量，要注意尿管是否通畅，有无受压曲折，尿管及尿袋上的夹子是否打开，注意尿液颜色性质及量，以判断组织灌注是否良好。

3.2.3术后送回病房的交接：手术结束后，手术护士同麻醉师及医生共同将患儿送回病房，并向责任护士交待术中麻醉及手术情况，手术护士与责任护士交接患儿输液及皮肤情况，若术中出现特殊情况重点交代给责任护士，以便责任护士术后护理时重点观察及采取针对性护理。

3.3术后护理

3.3.1体位：术后应去枕平卧，头偏向一侧，麻醉清醒后，给予半卧位，以利头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血［3］，减轻腹部切口张力。

3.3.2病情观察：按全麻术后护理，密切观测生命体征以及神志、瞳孔变化和肢体活动情况等。注意保暖，避免受凉，防止坠床。

3.3.3切口护理：切口感染是分流失败的原因之一，因此要保持切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换，检查头部、锁骨下部位及腹部切口有无感染征兆，注意体温变化。本组1例患儿术后7 d发生切口感染，因为婴幼儿的头皮较薄，位于切口下方的导管对切口的异物刺激，加之家属对患儿的个人卫生及对切口处敷料的清洁度保护不够，切口敷料总被污染，尽管护士坚持每天头部切口处敷料更换2次，但最终还是出现了切口感染，愈合不良，引起导管外露、患儿发热。遵医嘱使用抗生素，并每8 h口服1次美林再配合物理降温，使体温逐渐恢复正常。最后医生给予手术拔出分流管，行腰大池引流治疗1周，感染控制后再次行分流术，预后良好。

3.3.4腹部的观察：患儿排气情况是护理观察重点。患儿排气后才可进食，进食应循序渐进，要少量多餐。因为脑室-腹腔分流术后由于脑膜受到脑脊液刺激，肠蠕动不佳，可引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐、进食差等症状，术后严密观察患儿有无此类情况发生，及时发现，通知医生给予对症处理。

3.3.5分流管护理：首先注意观察分流管压力变化。因可调压式分流管压力选择范围较大，并且可以根据患儿颅内压力的大小设置合适的分流阀压力，还能够在术后根据患儿情况随时调整分流阀压力，无需定时按压分流泵，应向家属做好解释和告知。若术后患儿颅内高压症状未缓解，应注意评估分流管是否通畅，同时提示并配合医生注意测定分流泵设置的压力患儿是否适应，同时注意评估神经系统症状和体征，警惕分流不足导致的颅内高压和分流过度引起的颅内低压。本组1例患儿因分流管压力过低以致分流过度，导致患儿硬膜下积液，术后第4天患儿出现哭闹，偶有恶心、呕吐胃内容物，复查头CT提示硬膜下积液，医生重新测定颅内压后逐渐调整分流管压力，使脑组织缓慢回缩，硬膜下积液未予特殊处置，待其缓慢自行吸收。在此期间，除严密观察患儿生命体征外还要注意患儿哭闹、呕吐症状是否缓解，呕吐时避免患儿误吸，观察记录体温波动情况、患儿的精神状态及进食情况。此患儿经二次调压后第10天治愈出院。

其次注意观察分流管堵塞的发生。常见堵塞部位为脑室端、腹腔端，少见分流阀［4］。本组1例患儿术后第5天突然精神萎靡，进食后喷射性呕吐，复查CT提示分流管前端移位，为分流管头端堵塞，主要是脑室端分流管置入位置不当，术前脑室极度扩大，置入脑室内分流管相对过短，分流术后脑室缩小后致脑室端分流管回缩于脑组织中，分流管管端开口处吸附于脑组织表面，导致分流管受阻，此患儿经再次行脑室-腹腔分流术后治愈。

3.3.6活动护理：患儿术后避免头部剧烈活动［5］，防止由于头部向两侧过度扭转运动时分流管产生的牵拉作用使腹腔端自泵头处脱离或断裂，出现皮下积液，导致手术失败；护理上可适当的给患儿变换体位，使分流管随肠蠕动自由伸直，防止扭曲、打折等。

3.3.7皮肤护理：保持皮肤清洁，尤其是分流管皮下行经处的皮肤（如头颈部、前胸及腹部皮肤）保持完整，无破损、无炎性改变，避免抓挠、揉搓等。告知患儿家属做好患儿日常皮肤护理，如防止指甲过长、必要时戴手套防止抓挠，保持衣物干爽等，并做好出院后的宣教。本组15例患儿均未出现因外力原因使皮肤破损而导致分流管外露现象。

综上所述，脑室-腹腔分流术中使用可调压式分流管治疗婴儿脑积水虽然是目前治疗婴儿脑积水的首选方法，但也仍存在一定的并发症。如果不及时发现并处理术后并发症，可以导致手术最终失败。但是我们可以通过术前充分、良好的评估，对患儿认真的全方面准备，术中、术后有预见性、及时、对症护理，可以减少并发症发生的概率，或降低并发症带来的不良后果，从而保证手术的有效性，提高患儿日后的生活质量［6］。

参考文献：

［1］李新星，周健波，刘斯琪，等.脑室-腹腔分流术治疗婴幼儿脑积水的疗效分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2014，13（1）：55-58.

［2］郭秀华.心理应激与相关心理疾病的治疗［J］.中国卫生标准管理，2015，6（16）：31-32.

［3］李红霞.脑室-腹腔分流术治疗脑积水的护理体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，8（17）：137-138.

［4］裴丹. 1例听神经瘤导致梗阻性脑积水的护理［J］.全科护理，2015，13（18）：1795-1796.

［5］周红樨.小儿脑积水分流术术后并发症的观察及护理［J］.护理研究，2015，9（14）：267-268.

［6］蓝莎利，苏忠周，方萃福.早期脑室-腹腔分流加颅骨修补术后并发症的观察及护理［J］.浙江医学教育，2013，12（2）：28-30.

（编辑陈姜）

Perioperative Nursingof Infants Underwent Adjustable Ventriculo-peritoneal Shunt Treatment

中图分类号R473.6

文献标志码A

文章编号0258-4646（2016）06-0571-03