刍议刁本恕教授的脾胃思想在小儿外感发热疾病中的应用

杜渊，　王蔚，　刁本恕

646000 四川 泸州，西南医科大学附属中医医院儿科(杜渊)，内科(王蔚)；611137 成都，成都中医药大学研究生院(王蔚)；610075 成都，成都市第七人民医院中医科(刁本恕)



临证心得

刍议刁本恕教授的脾胃思想在小儿外感发热疾病中的应用

杜渊，王蔚，刁本恕

646000 四川 泸州，西南医科大学附属中医医院儿科(杜渊)，内科(王蔚)；611137 成都，成都中医药大学研究生院(王蔚)；610075 成都，成都市第七人民医院中医科(刁本恕)

【摘要】脾胃乃气血生化之源，中医称“后天之本”，在中医脏腑理论中有着极其重要的地位，尤其在儿科生理病理中凸显，素有小儿“脾常不足”的论点。刁本恕教授治疗小儿外感疾病时始终强调“脾胃”思想，并相应的提出“顾、健、养”三字原则，本文即以具体的病案为例阐述老师在治疗小儿外感发热疾病独特的辨证法则。

【关键词】外感发热病；脾胃思想；刁本恕；名医经验；儿童

刁本恕教授是四川省乃至全国著名中医儿科大家，老师秉承了中医儿科“国医大师”王静安先生儿科学术思想。加之，老师多年积累的临床经验及读古人书之心得，总结出一套“刁氏中医儿科临床学理论”，本文主要以小儿外感疾病为例，窥见老师脾胃思想之“顾、健、养、和”观点。

1治外感壮热，宜顾护脾胃

外邪犯人，应祛邪为主，或散表汗之，或导泻下之等均是给邪以出路，以求阴平阳秘。汗之：有辛温、辛凉之法；下之：有寒下、温下之法[1]。小儿体质“纯阳”“稚阴稚阳”，所感六淫邪气，最易入里化热，从古至今的儿科临床中治疗小儿外感壮热常见大量使用清热解毒药，那么也容易导致伤及脾胃的后果。小儿外感疾病中刁老师认为伤脾胃者两大因素：(1)外邪；(2)清热药物。所以提出了“顾脾胃”的治疗原则运用于小儿外感高热疾病。何谓“顾脾胃”，刁教授认为有两层含义，即：“顾全、顾虑”二义。在临证小儿外感疾病时当综合分析“正”与“邪”的强与弱；同时必须全面掌握患儿“脾胃”的情况，此为顾全；顾虑，思考也，儿科临证用药尤其应慎重，若冒然使用大量清热解毒药物定会伤及脾胃；若轻用则祛邪降温不力而导致留邪，影响疾病治疗；并且太注重顾护脾胃药又会助邪、碍脾。所以清代吴鞠通在《温病条辨·解儿难·儿科总论》中特别提出“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远。”因此小儿用药，不仅要及时、准确，还必须小心谨慎[2]。刁老师认为小儿临床用药的全面、细致性，断不可贸然下药，此为“顾虑”。

典型病例：患儿男，1岁1个月，2009年4月22日初诊。因“发热2 d”，发热体温呈中-高度发热，最高体温39.8 ℃，服“布洛芬”等退热药后，体温稍有下降，但旋即上升，反复发热，伴流涕、喷嚏、微咳，食纳差，大便2日未解，小便黄少，就诊时见患儿精神尚可，唇红干，舌质红，苔薄黄，乏津，指纹紫滞现于气关。刁教授辨证为：风热犯表，肺卫困阻；治则：辛凉解表，疏风退热；方药如下：金银花、蜡梅花、胖大海、荆芥、防风、苏叶、青蒿、麻绒、桔梗、柴胡、滑石、黄芩各10 g，苇根30 g，蝉蜕、山楂、神曲、炒二芽各15 g，白蔻仁3 g。1剂，水煎15 min取汁300 mL，频频(每次间隔30 min至1 h)服用，每次约30 mL；紫雪丹3支，每小时半支；外洗剂：麻黄、荆芥、紫苏、陈艾、细辛、菖蒲、桂枝各30 g，青蒿、板蓝根、大青叶各100 g，寒水石500 g，加葱、姜各2两熬水外洗，禁止内服。嘱：避风寒，忌鸡、蛋、辛辣、生冷之品。2日后复诊，患儿体温降至正常，未再反复，问其饮食、大便情况，回答均正常。

按：本案为典型的小儿风热感冒、壮热的病例。风邪当以汗之而解，热邪当清之而除，辨证治则甚为简单，然患儿食纳较差，大便2日未解，苔薄黄少津，脾胃已受外感热邪所伤。刁老师认为若大量使用辛散清热解毒药物，而不“顾”脾胃，加之辛散耗气，清则败脾，即使有破敌一万之绩，也有自损三千的败笔，日后再健脾护胃岂不徒劳。脾脏素有太阴燥土之称，胃腑亦称为太阴湿土，所用药物须寒温互用才能“照顾全面”，纵观本案刁教授用药，辛凉药(金银花、梅花、胖大海、蝉蜕、柴胡)与辛温药(苏叶、麻绒、荆芥、防风)搭配，阴阳并举，寒温并用，符合“脾”与“胃”，一阴一阳的搭配，此顾脾胃一意也；以运化之药(山楂、神曲、炒二芽、白蔻仁)顾脾胃乃其二意也，四药搭配亦体现顾护脾胃功能，胃以降为健，脾以升为运，“山楂、神曲、炒二芽”三药消导而降胃气，白蔻仁芳化醒脾而升脾气。用药中有一阴一阳，升降并用，可谓全面。

2治小儿湿热，宜健运脾胃

刁老师认为“健”的含义，即调理中焦、恢复脾胃正气的意思。在西南四川盆地多雨多热，湿热合邪较为常见，这类邪气最易损伤脾胃。湿热从口鼻而入，侵袭患儿肠胃，脾失健运，升降失调，清浊不分，饮食不化，传导失司，故见大便稀溏；湿热内盛，肠胃气机受阻，中枢失横，则见腹胀、呕心、呕吐；湿热困脾，则脘闷食少。湿热弥漫肌表，肺卫困阻，故见发热、恶寒[3]。本证以发热、恶寒、腹泻、腹胀、胃纳差，舌红、苔腻，脉濡滑或(指纹紫滞)等为主要表现。湿热合邪的特点：湿邪有形而属阴，热邪无形而属阳，二者相互对立，清热则留湿，燥湿则助热，古人喻之如油入面，着重祛有形之湿，无形之热才能被清除[4]。然而小儿乃“纯阳”外邪入里，容易化热，按古人之法着重祛有形之湿邪，会导致小儿热象更重。清无形之热邪，湿邪不易祛除。临床上治疗小儿湿热病证十分矛盾。顿宝生等[4]、陈亦群[5]认为输转气机是治疗湿热病的关键，《医学求是》中说：“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴”，五行之升降全赖脾胃脏腑。刁老师认为治疗小儿外感湿热病的关键在于“调脾和胃”，同时兼以“除湿清热”。

典型病例：患儿，男，6岁，2009年4月28日初诊。患儿因2 d前腹泻，呈水样便，色黄，量多，味臭，每日约2～3次，伴发热(体温最高38.4 ℃)，偶咳，腹痛腹胀，不呕吐，寒战等不适，自服药物(具体不详)未有好转。查体：发热，精神差，纳差，舌红、苔黄微腻，脉濡滑等。刁教授辨证为：湿热感冒。中医辨证：湿热伤脾、肺卫困阻。处方：正气散方加减。方药如下：藿香、苏梗、鸡内金、白蔻、玉竹、旋覆花、百部、款冬花各10 g，炒麦芽、炒谷芽、青蒿各30 g，石斛20 g，橘络、寒水石各15 g。1剂。煎服法：水煎服，熬开后20 min，每次200 mL，熬2次，频频(每次间隔30 min至1 h)服用，每次约20～30 mL。嘱：避风寒，忌鸡、蛋、辛辣、生冷之品。患儿隔日复诊时，患儿母亲大喜，诉服药约半剂，患儿热退，腹泻止，精神好转，食纳可，无恶风、寒战、呕吐、腹痛、腹胀等不适。

按：藿香正气散出于宋代《太平惠民和剂局方》。前贤冉雪峰说:“此方以正气标名,乃因秽浊瘴疠不正之气伤之，多从口鼻入，故以此方芳香解秽者以胜之”。即通过祛邪而促使“正气”恢复[6]。本方重在化湿和胃,解表散寒之力稍缓,对暑月感寒伤湿，脾胃失和者最宜。山岚瘴症，水土不服者亦可用本方治之[6]。吴鞠通将原方加以化裁，取原方的藿香、陈皮、茯苓、厚朴四味药为主，根据湿热轻重及兼证不同，加减变化成一至五加减正气散，作为治疗湿温病升降中焦的系列方剂。本案刁老师用藿香、苏梗解表祛湿、宽胸理气；炒麦芽、炒谷芽、鸡内金消食和胃，健运中焦；橘络、旋覆花、百部、款冬花等通利肺气、使肺卫得疏，该四药有吴鞠通一加减正气散中“杏仁”一药之意，宣肺之中，调畅大肠。白蔻仁合青蒿，除湿热秽浊，而青蒿又可退热，一箭双雕；寒水石代吴鞠通三加减正气散之滑石；少许石斛、玉竹养阴而不助湿，扶助胃阴，补益湿热合邪损伤之胃阴。纵观本案遣方用药包含了芳香醒脾、运化脾胃、滋润中焦、调畅肺脾等治则，均是围绕“健”而展开。

3治体虚外感发热，宜养益脾胃

刁老师认为“养”的含义，即扶助脾胃正气的意思，正气有阴阳之分，阳者气也，阴者津也。自身正气不足感受外邪而发热者，对于小儿稚阴稚阳之体临床上亦并不少见。治则当以扶正祛邪，如何将此治则在儿科临床运用，刁老师认为“养脾胃”是本证的关键。临床辨证施以扶助脾阳，或滋养胃阴，兼以祛邪之药则可。中医认为疾病存在脏腑之间的传变，即一脏受病，波及他脏而致病变发生传病，控制疾病在脏腑之间传变就应根据五行生克乘侮规律来调整各脏腑之间的相互关系。临床掌握疾病在发展传变过程中的生克乘侮关系，借以根据这种规律及早控制传变和指导治疗，防患于未然[7]。肺脾为母子关系，肺卫强弱全乃脾胃后天之本给予，小儿本“肺常不足、脾常不足”，倘若以补肺气而忘脾胃且不有失“顾全”，而以脾胃之药扶助正气，肺脾皆顾。既承“顾”的精髓，又启了“养”的要义。

典型病例：患儿女，2岁10个月，2009年5月6日初诊。患儿因“反复发热3 d，伴咳嗽、流涕1 d”就诊，患儿3 d前因不慎受凉后出现发热，呈低热，体温波动在37.5～38.5 ℃，家长至当地妇幼保健院就诊，予以“惠菲宁”“头孢地尼”等治疗2 d后，患儿仍体温反复，1 d前出现咳嗽、流涕等症，为求中医治疗故至刁老师处诊治，查体：患儿精神差，发热(体温38.0 ℃)，咳嗽，流涕，食纳差，眠差，大便稀溏，每日1次，小便正常，舌质淡红，苔薄白，舌中部苔微腻，指纹淡紫现于风关，既往患儿体质弱，易感冒，喂养喜吃冷饮、油炸食品。刁老师辨证：气阴两虚感冒，选参苏饮合加减葳蕤汤加减，用药如下：南沙参、紫苏叶、藿香、葛根、茯苓、桔梗、半夏曲、前胡、薄荷、白薇、淡豆豉、石斛各10 g，玉竹6 g，陈皮、广木香、生甘草各3 g。煎服法：水煎服，熬开后20 min，每次200 mL，熬2次，频频(每次间隔30 min至1 h)服用，每次约30～40 mL。嘱：避风寒，忌鸡、蛋、辛辣、生冷之品。2 d后复诊，患儿发热、咳嗽、流涕等症全无，饮食稍有改善，眠可，大小便正常。

按：参苏饮出自《太平惠民和剂局方》，其与败毒散同为扶正祛邪之剂，然无羌、独、穹、柴之辛温烈性药，故温而不燥，重在扶正解表，散寒而和营卫。刁老师认为此剂，老幼体弱之人均可服用。加减葳蕤汤出自《通俗伤寒论》，该方专为阴虚感冒之人而设，刁老师的处方中以白薇、玉竹为君药，白薇透发外邪轻，不伤正气；玉竹，乃甘润阴精之材可为正汗之药，《温病条辨》曰：“汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。”本案中南沙参、玉竹、石斛、甘草四药合养脾胃阴阳，苏叶、藿香、薄荷、葛根、白薇芳香醒脾祛邪，茯苓、陈皮、木香、半夏曲运脾开胃，前胡、桔梗等对症而已。解表须发汗，气阴两虚之人，汗液之本皆亏，须以扶助阴阳，再以发汗。刁老师在本案养脾胃，再佐以芳香药物属性辛散可发汗祛邪，又可醒脾健脾，一药双用。

4结语

外感疾病在脏腑辨证体系属于肺病实证。但小儿外感发热疾病刁老师却始终强调“脾胃”脏腑，这基于“脾胃乃后天之本”，小儿“脾常不足”，“肺脾为母子关系”的观点。中医非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系。中医认为人是个有机整体，其构成的主体各个部分在结构上不可分割，在功能上相互协调、相互为用，在病理上是相互影响的[7]。刁老师十分强调“整体观”是中医认识疾病的基本观点，断不可单一从“肺”而论治小儿外感疾病，亦须从脾胃而治。细论刁本恕“顾、健、养”的辨治思想，三者互为整体不可分割。第一，照“顾”周全，将“顾”与“健、养”整体对待，首先要分析外邪与正气的强弱比较而后判断祛邪药(辛凉药与辛温药)用几分且不伤正气。健与养的药物(运化之药与补益之药)用多少才不造成闭门留寇。其二，江育仁老先生曾言：“补脾不如健脾、健脾贵在行气”，可见“健”和“养”亦不可分割。刁老师认为健运脾胃需芳香运化的药物，同时根据具体小儿脾胃情况适当给予补益脾胃之品；在养益脾胃选择上须气阴同补又不可过于滋腻，为此临床上要适当予以少许运化的芳香药物。行气之药易耗气伤阴，芳香之药性温易化火，补养之药滋腻易碍脾，应根据实际临床判断病情，小心谨慎的处理“健”与“养”之间关系，才可获得最佳疗效。

刁老师治疗小儿外感热病的脾胃思想，其实体现了刁本恕以脾胃为核心理论的“和”的临床思想[8]。老师认为“和”法体现中医治则最高境界，程仲龄总结中医治则“八法”，实则却归于一法，即“和”法。所以调和阴阳，治病求本，使疾病状态下的机体重新“阴平阳秘”是中医治病的宗旨。刁老师根据自己多年求学、临床经验所得，将中焦脾胃作为临证调和阴阳的出发点和归属点，并提出了“人得胃气者生，失胃气者死，脾胃后天之本，为于中焦，上可保心肺，下可护肝肾，中可全自己。”的理论。因此在刁老师治疗疾病过程中，始终立足脾胃，调和脾胃。

参考文献

[1]许济群.方剂学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:1-3.

[2]江育仁.中医儿科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:22-23.

[3]孟澍江.温病学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:77-79.

[4]顿宝生,王绵之.论输转气机法在湿温病治疗中的意义[J].陕西中医学院学报,1984，7(4):1-5.

[5]陈亦群.输转气机法在治疗湿温病中的应用[J].山东中医学院学报,1986，10(3):70-72.

[6]毛春华.藿香正气散加减临床应用[J].时珍国医国药,2006,17(10):2043.

[7]印会河.中医基础理论[M].上海:上海科学技术出版社,1984:5-6，21-27.

[8]王蔚，杜渊，刁本恕.浅谈刁本恕和法的临证思路[J].四川中医,2014，32(1):9-10.

(本文编辑：刘颖)

Application of professor Diao Benshu′s thought about the spleen and stomach disease to pediatric exogenous fever

DUYuan，WANGWei，DIAOBenshu.

AffiliatedTraditionalChineseMedicineHospitalofSichuanMedicalUniversity，Luzhou646000，China.

【Abstract】The spleen and stomach is the source of Qi and blood,called “foundation of acquired constitution” in traditional Chinese medicine,which has a very important position in the theory of TCM,especially in pediatric physiology and pathology known as “infantile spleen is often insufficient” argument.Prof.Diao Benshu always puts emphasis on “spleen and stomach” thought in treating epidemic febrile diseases,and he puts forward correspondingly the three-word principle of “Gu,Jian,Yang”.Based on specific cases, this paper illustrated the unique syndrome differentiation rule in the treatment of infantile fever.

【Keywords】Exogenous fever;Thought of spleen and stomach disease;Diao Benshu;Clinical experience of famous physician;Children

作者简介：杜渊(1983-)，男，医学硕士，主治医师。研究方向：中西医结合治疗儿科疾病通讯作者：王蔚，E-mail：345569502@qq.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.036

【中图分类号】R272

【文献标识码】A

【文章编号】1674-3865(2016)02-0231-03

(收稿日期：2015-08-03)