鼻内镜下孤立性蝶窦病变诊治30例

张文忠　吴弋　顾永贵　袁雅生



·临床交流·

鼻内镜下孤立性蝶窦病变诊治30例

张文忠吴弋顾永贵袁雅生＊

【摘要】目的探讨鼻内镜下孤立性蝶窦病变的手术经验和疗效。方法鼻内镜下孤立性蝶窦病变手术30例，其中囊肿5例、真菌感染16例、炎症6例、息肉3例。结果28例一次性治愈。蝶窦真菌感染1例、息肉1例术后1年复发，经再次手术治愈。结论鼻内镜下孤立性蝶窦病变手术应首选直接到达蝶窦前壁或蝶窦开口进入蝶窦的手术进路。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：118-119)

【关键词】蝶窦；鼻内镜；手术

孤立性蝶窦病变是指原发于蝶窦内、尚未侵犯周围毗邻结构的病变。因蝶窦位于颅底，位置深，缺乏特异性的症状和体征，早期的诊治有较大困难[1]。随着鼻内镜技术的广泛应用及影像学技术的发展，孤立性蝶窦病变的诊治有了显著提高。本科2007～2013年共收治孤立性蝶窦病变30例，报告如下。

1资料与方法

1.1资料孤立性蝶窦病变患者30例，其中男性21例、女性9例；年龄22～63岁，平均40.1岁。30例中，12例患者有头痛，7例涕中带血，3例鼻塞，1例视物模糊。头痛部位主要位于枕部、颞顶部、眶周及球后等处。全部病例均经CT检查，发现蝶窦腔密度增高、浑浊。15例见点片状钙化灶，5例见密度均匀的半圆形影，4例蝶窦骨壁变薄，均未见骨质破坏。术前鼻内镜检查，发现蝶筛隐窝黏膜水肿或息肉样变性19例，可见脓性分泌物者11例，无明显异常者6例，中鼻甲肥大需部分切除者5例。1.2方法30例患者均采用鼻内镜进路蝶窦开放术，21例采用局部麻醉，9例采用全身麻醉。局部麻醉：将1%丁卡因+0.1%肾上腺素棉片置于患侧鼻腔收缩黏膜，反复3次；用1%利多卡因10 mL于术侧蝶腭神经节、中鼻甲尾端附着处、上鼻甲、鼻中隔后端行局部浸润麻醉。本组30例患者中，25例选择Wigand术式直接经蝶窦开口进入蝶窦；5例中鼻甲较大、总鼻道狭窄的病例选择Messerklinger术式，由开放的后筛进入蝶窦。在靠近鼻中隔附近的蝶筛隐窝处找到蝶窦开口，经蝶窦自然开口进入蝶窦腔，用蝶窦反咬钳向内下方咬除蝶窦前壁，扩大蝶窦开口。窦腔内病变如为囊肿则行囊壁剥离取出，但当囊壁与蝶窦腔粘连时，仅咬破囊壁，吸净囊液；如为真菌则吸净菌斑；炎症则吸净脓液，但对水肿肥厚黏膜组织或肉芽组织应小心清除。术毕鼻腔内填塞碘仿纱条或凡士林纱条，术后2 d取出填塞物。定期清理术腔至术腔完全上皮化。

1.3疗效评定标准治愈：症状消失，鼻内镜下检查见创面愈合，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿，或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

2结果

术后病理检查：蝶窦囊肿5例、真菌感染16例、炎症6例、息肉3例。随访1～4年，28例一次性治愈。术前伴头痛者，术后头痛全部消失；7例涕中带血者于术后1个月症状消失；3例鼻塞症状术后即消失；1例视物模糊者术后3 d视力提高，10 d左右恢复到正常水平。 蝶窦真菌感染1例、息肉1例于术后1年出现鼻塞、头痛。门诊鼻内镜检查发现，1例蝶窦黏膜水肿伴息肉复发，1例蝶窦内真菌团块。再次手术，随访半年，症状消失。

3讨论

孤立性蝶窦病变指原发于蝶窦并局限于蝶窦腔内，尚未侵及毗邻结构的病变。发病率占鼻窦病变的1.0%～2.7%[2]。蝶窦病变的临床症状往往不典型，常表现为头痛等非特异性症状，而缺乏鼻窦病变常有的鼻塞、流涕等鼻部症状，体检不易发现，容易误诊、漏诊。

最易误诊的是神经系统和眼部疾病。蝶窦炎引起的头痛以头顶枕部、颞侧顶部、球后为主，临床上遇到不明原因的急性、亚急性头痛，一般止痛剂治疗无效，除外神经系统疾病后，应考虑到孤立性蝶窦病变的可能[3]。由于蝶窦与眼眶之间特殊的解剖关系，视神经在蝶窦外侧壁，与蝶窦腔上壁紧连，两者仅有一层菲薄的骨管相隔，如蝶窦病变致骨壁变薄或破坏吸收容易引起眼部相应症状，如视力下降、眼球活动受限等，易被误诊为眼科疾病而延误治疗。对不明原因的眼痛、视力下降患者，需除外蝶窦真菌感染、囊肿、息肉致蝶窦骨壁破坏引起视神经水肿、炎症的可能。本组30例患者在确诊前，7例因反复头痛、视力下降在神经内科、眼科就诊；5例行神经内科药物保守治疗无效，CT检查提示鼻窦病变而转入本科手术，术后头痛症状即消除。

蝶窦病变以蝶窦真菌引起多见，大多是非侵袭性真菌球或褐色泥沙样物。本组中有16例为真菌引起，占50%以上。蝶窦囊肿以黏液囊肿多见。多数学者[4]认为系蝶窦自然开口堵塞，导致窦内分泌物潴留，逐渐形成黏液囊肿。黏液囊肿膨胀激活破骨细胞最终会导致骨壁破坏，因此蝶窦囊肿引起症状者应尽早手术。

鼻内镜技术、CT和磁共振等影像学检查为孤立性蝶窦病变提供了最直接的诊断和治疗方法。鼻内镜因其具有良好的照明、放大、视野清晰、微创、安全、多方位视觉等特点，故对于孤立性蝶窦病变应首选鼻内镜下手术。鼻内镜下蝶窦手术主要有经筛窦、经鼻中隔和经鼻腔3种径路，其中经鼻腔蝶窦开放术是目前最广泛应用的术式。本组30例患者均采用此法。

我们认为，鼻内镜下治疗孤立性蝶窦病变应注意以下几点。

1)蝶窦自然开口是经鼻内镜蝶窦手术的重要解剖标志，经自然开口打开蝶窦最为安全，尽可能向内、向前下扩大蝶窦前壁开口，进入窦腔，清理窦腔内病变。

2)术中应将蝶窦开口开放至足够大，以便术中清理病灶及防止复发；本组2例复发病例与蝶窦口出现狭窄、闭锁至通畅引流受阻所致有关。

3)术中尽量不用刮匙刮外侧壁或过度吸引清除蝶窦外侧壁及顶壁病灶，以免损伤颅内动脉、海绵窦及视神经而致严重并发症；蝶窦病变手术达到清除病变组织，改善窦腔引流的目的即可，不必切除整个窦腔内黏膜或剥离全部囊壁。切除部分囊壁，保持窦口充分引流即可治愈。本组5例囊肿采用单纯开放引流均获得良好疗效，对真菌团块应清理彻底，用生理盐水冲洗干净。

综上所述，CT 、磁共振成像结合鼻内镜检查是诊断蝶窦病变的可靠方法；鼻内镜手术是治疗孤立性蝶窦疾病的首选；术后定期清理术腔，维持窦口的引流通畅可以减少病变复发。

参 考 文 献

[1]李庆光，王荣光.蝶窦疾病的分类[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002,37(2)：156.

[2]吴新权.鼻内镜联合电钻在孤立性蝶窦病变手术中的应用[J].微创医学，2010，5(6)：596-597.

[3]Ruoppi, Seppaj, Pukkila M, et al. Isolated sphenoid sinus diseases, report of39case[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 126(3):777.

[4]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998:274.

(本文编辑杨美琴)

试题5.答案：B。房角镜下所见Schwalbe线解剖位置上等同于后弹力层止端。

试题6.答案：B。角膜云翳是指混浊位于角膜基质浅层，呈灰白色，边界不清，有时肉眼不能看清。角膜斑翳是指角膜混浊位置较深，灰白色，境界清楚，肉眼就能分辨。角膜白斑是指角膜全层混浊，乳白色而有光泽，表面平坦，完全不透明。

试题7.答案：C。视神经炎通常是指与脱髓鞘疾病有关的视神经病变。视神经炎可为多发性硬化的首发表现；有2个或2个以上脑室旁白质病灶的患者发生多发性硬化的危险性增加；20%～40%病例可有视乳头水肿，水肿程度与视神经功能的障碍程度不成正比；色觉缺陷往往较视力下降程度重。

试题8.答案：B。眼部的Wegner肉芽肿由鼻旁窦蔓延至眼眶及眼球，亦可由眼球原发；病因为全身坏死性肉芽肿性血管炎，多发于成年人，男女均等；体征包括巩膜炎，前部或后部均会发生，常为坏死性的；可有眼球突出，伴或不伴眼眶炎症；抗中性粒细胞抗体常为阳性。

Diagnosis and treatment of isolated sphenoidal sinus lesions by using nasal endoscope

ZHANGWen-zhong,WUGe,GUYong-gui,YUANYa-sheng＊.

DepartmentofOtorhinolaryngology,People’HospitalofJingjiangCityinJiangsuProvince,Jingjiang214500,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy of nasal endoscopic surgery on isolated sphenoidal sinus lesions. MethodsA total of 30 patients with sphenoid sinus lesions were studied including 3 cases with cyst, 16 cases with mold, 6 cases with inflammation and 3 cases with polyps. ResultsTwenty-eight cases were one-time cured. One case with sphenoidal sinus mold and one case with cyst relapsed within one year after the surgery. ConclusionsNasal endoscopic surgery should be the preferred treatment for isolated sphenoidal sinus lesions because of the advantages of clear field, minimal invasion, security and multidimensional vision. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:118-119)

【Key words】Sphenoidal sinus; Nasal endoscope; Surgery

(收稿日期2015-06-08)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.015

通讯作者：袁雅生(Email： yuanyasheng@163.com)

Corresponding author：YUAN Ya-sheng, Email: yuanyasheng@163.com

作者单位：江苏省靖江市人民医院耳鼻咽喉科靖江214500；＊复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科上海200031