散光型可植入接触镜植入术后人工晶状体旋转及复位1例

中国人民解放军兰州军区兰州总医院眼科　兰州　730050



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散光型可植入接触镜植入术后人工晶状体旋转及复位1例

张晓春杨磊燕振国曹虹

中国人民解放军兰州军区兰州总医院眼科兰州730050

资料患者男性，18岁。诊断：①双眼高度近视；②双眼散光；③双眼玻璃体混浊。术前情况，裸眼视力：右眼0.06，左眼0.08；矫正：右眼-9.00 DS/-2.0 DC×11°→0.8，左眼-9.75 DS/-2.75 DC×17°→0.8；眼压：右眼17 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼17 mm Hg；双眼眼表正常，角膜透明，前房清晰，10:00与2:00方位虹膜根部激光孔通畅，瞳孔圆形，直径约3 mm，直、间接对光反应均灵敏。晶状体透明，玻璃体混浊。眼底呈豹纹状改变。眼球B超：双眼玻璃体混浊。角膜地形图：右眼前房深度(anterior chamber depth，ACD)为3.80 mm、白-对-白(white-to-white，WTW)为11.5 mm，左眼ACD为3.93 mm、WTW为11.6 mm。角膜内皮细胞计数：右眼细胞密度为2757.6个/mm2、变异系数为37.8、六角形细胞比例为66%，左眼细胞密度为2811.0个/mm2、变异系数为32.2、六角形细胞比例为60%。2014年8月右眼植入一枚-14.0 DS/+2.5 DC×85°散光型可植入接触镜(toric implantable collamer lens, TICL, STAAR Surgical, Nidau, Switzerland)，直径12.0 mm，逆时针旋转16°。术后第2天再次手术进行左眼植入-17.0 DS/+5.0 DC×77°TICL，直径12.0 mm，逆时针旋转1°。术后第1天，视力：右眼1.0，左眼0.2；眼压：右眼15 mm Hg，左眼17 mm Hg；双眼前房轻度闪辉，人工晶状体居中，后节情况稳定。术后第3天出院，视力：右眼1.0，左眼0.4；眼压：右眼14 mm Hg，左眼17 mm Hg；验光后右眼屈光不正完全矫正，左眼+0.75 DC×6°→0.6；双眼角膜透明，前房清晰，人工晶状体居中稳定。术后1个月，双眼视力、眼压及TICL稳定，验光同前。术后3个月，视力：右眼0.8，左眼0.6；眼压：右眼12 mm Hg，左眼14 mm Hg；验光无屈光回退，角膜内皮细胞计数正常。术后6个月，患者诉剧烈活动后左眼视物模糊，轻度眩晕，闭目后缓解。视力：右眼0.8，左眼0.12；眼压正常；左眼-4.50 DC×75°→0.6，散瞳后发现TICL逆时针旋转约30°。角膜内皮细胞计数：左眼细胞密度为2 752个/mm2、变异系数为31、六角形细胞比例为63%。超声生物显微镜检查TICL拱高正常，直径与沟-对-沟距离匹配。2015年3月，表面麻醉，原切口进入前房，将人工晶状体按出厂指导方位调整。术后3 d左眼视力恢复至0.4，眼压及自然晶状体均正常；2次术后随访3个月，左眼视力0.5，验光矫正+0.50 DC×8°→0.6。

讨论ICL作为目前常规屈光不正矫治手术的补充，是安全、高效的近视解决方案，具有不损伤原有晶状体，调节力、高度可订制，操作相对简便的优点。对于合并中高度散光的高度近视患者，美国STAAR公司推出了TICL，最大可矫正-14.00近视合并-5.00散光。受限于角膜厚度、大瞳孔等先天解剖因素，大量高度屈光不正合并散光患者无法得到有效治疗。ICL在一定程度上弥补了角膜与晶状体屈光手术的不足。TICL植入眼内，消除了镜片与眼表之间空气对光线的折射、框架眼镜的小视效应与球镜像差[1]，最大限度地符合了人眼生理结构，很大程度上改善了高度近视合并散光患者术后的对比敏感度视力。矫正范围大的特点外延了屈光不正手术的矫治范围，使TICL迅速流行；但其旋转问题，尤其是大幅度的人工晶状体旋转可造成散光矫正的下降或消失[2]，在临床上值得引起重视。

TICL的验配及术中操作相对普通ICL复杂，术后视力的预测难度提升。主要的关键点是人工晶状体度数及轴位的准确性及稳定性。该患者二次手术前，超声生物显微镜检查TICL直径与沟-对-沟距离匹配，说明人工晶状体大小选择合理；拱高正常，判断人工晶状体没有发生倾斜。患者术后6个月内轴位稳定，矫正视力良好；但在剧烈运动后出现较大幅度的人工晶状体旋转性移位，提示TICL存在某轴位范围内的直径不匹配。因为人工晶体直径的选择主要依据术前WTW和ACD两个参数[3]，而人眼并非规则球体，水平与垂直轴位的WTW的测量并不能完全真实地反映360°的沟-对-沟距离，尤其是散光轴位上的沟-对-沟距离，而且人工晶状体的生物测量本身存在系统误差。患者左眼首次及二次术后存在小度数可矫正散光，提示左眼的TICL选片存在散光度数及轴位的不精确，提醒我们术前更应反复核对TICL测算的准确性，以避免给患者造成视觉质量的损害。而在术后随访中，高度近视患者应该尽量避免高强度运动，即使术后中期随访稳定，也无法彻底杜绝剧烈运动导致的TICL旋转移位；但及时调整人工晶状体重新复位后，视力仍可提高，如反复发生旋转则建议更换大一号的TICL或ICL。

参 考 文 献

[1]Aggarwal A, Khurana AK, Nada M. Contrast sensitivity function in pseudophakics and aphakics[J]. Acta Ophthalmol Scand，1999, 77(4):441-443.

[2]Choi SH, Lee MO, Chung ES, et al. Comparison of the toric implantable collamer lens and bioptics for myopic astigmatism[J]. J Refract Surg, 2011,27(2):91-97.

[3]Choi KH, Chung SE, Chung TY, et al. Ultrasound biomicroscopy for determining visian implantable contact lens length in phakic IOL implantation[J]. J Refract Surg, 2007,23(4):362-367.

(本文编辑诸静英)

(收稿日期2015-03-23)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.018

通讯作者：杨磊(Email： 15193107542@139.com)