颅脑外伤后脑室腹腔分流术并同期颅骨修补对颅脑外伤预后临床分析

景雪峰 关俊宏

颅脑外伤后脑室腹腔分流术并同期颅骨修补对颅脑外伤预后临床分析

景雪峰 关俊宏

目的探讨颅骨修补并脑室腹腔分流术对治疗脑外伤后颅骨缺损并脑积水患者的临床效果。方法回顾性分析阜新矿业集团总医院2010-10—2014-10收治的36例患者，采取颅骨修补并脑室腹腔分流手术的方法治疗颅脑外伤术后颅骨缺损合并脑积水，通过术后复查头CT及近期情况，并进行随访远期恢复情况。结果36例患者术后头CT见引流管位置良好，塑型颅骨与对侧并无感染、无出血等并发症，随访3～6个月患者神志、认知、反应及其他神经功能障碍均有明显改善，分流泵储液囊弹性良好，复查头CT可见三脑室形态恢复，侧脑室系统有一定程度缩小，塑型颅骨稳定外形良好。结论颅骨修补同期脑室腹腔分流术治疗颅脑外伤术后颅骨缺损并脑积水效果好，不良反应少，减少分期手术带来感染、出血等风险，并有利于患者神经功能的早期恢复，取得良好的远期效果。

颅脑损伤；颅骨缺损；脑积水；同期；颅骨修补；脑室腹腔分流术

去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤有效的方法，但脑外伤去骨瓣减压术后常常伴有颅骨缺损及脑积水等并发症，需要进行颅骨修补及脑室腹腔分流手术。外伤后脑积水一般为3～6周至数月出现。一般临床医师认为颅骨修补术最佳时间为初次减压后3～6个月[1]，但也有临床医师认为早期颅骨修补(＜2个月)效果更好。所以可以同期进行颅骨修补术及脑室腹腔分流手术，一次性解决脑积水和颅骨缺损，取得良好的效果。本研究以2010-10—2014-10在我院住院治疗的需行脑室腹腔分流和颅骨修补的36例患者为研究对象，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料36例重度颅脑外伤术后患者，其中男患者24例，女患者12例；年龄30～62岁，平均年龄43.6岁；所有患者均为因重度颅脑损伤在我院采取去骨瓣减压颅内血肿清除手术术后患者，在我院采取脑室腹腔分流同时颅骨修补手术。

1.2 临床表现及辅助检查颅骨修补并脑室腹腔分流术前患者均有不同程度的神志、认知、反应及其他神经功能障碍，颅骨缺损处可见膨隆。GCS评分，其中5～7分6例，8～10分21例，11～13分9例。头CT扫描示侧脑室明显扩张，周围白质可见低密度慢性水肿带，三脑室呈球形改变，颅骨缺损处皮质膨出变薄。术前颅骨缺损处向上侧卧位腰穿检查为100～300 mmH2O(1 mmH2O＝9.806 Pa)，常规检查脑脊液白细胞＜5个/L，脑脊液蛋白含量正常。

1.3 治疗方法患者均先采取脑室腹腔分流术后进行颅骨缺损修补术。脑室腹腔分流术中均采用可调压分流管。颅骨修补采用三维塑形钛板进行颅骨修补。36例患者中16例因早期发生脑积水，采取早期(＜2个月)脑室腹腔分流手术并颅骨修补手术，20例采取常规时间(＞2个月，一般3～6个月)脑室腹腔分流术并颅骨修补手术。术中先进行脑室腹腔分流术，其中25例选择减压窗对侧穿刺脑室腹腔分流术，11例选择减压窗脑室穿刺引流，待颅内压降低，减压窗张力下降后进行颅骨修补，颅骨修补采用颞肌下颅骨修补方法。

2 结果

本组36例患者均在进行脑室腹腔分流术后同时进行颅骨修补。术后近期观察，10例患者GCS评分有所提高，其余患者无改变；查体所有患者术区创口无感染，愈合良好，按压分流泵储液囊弹性良好。复查头CT见分流管均在侧脑室中，且位置良好，颅骨修补处无皮下积液。远期3～6个月随访，神志、认知、反应及其他神经功能障碍均有明显改善。36例患者GCS评分均有提高，其中提高3分者7例，提高2分者15例，提高1分者14例，无提高者0例。复查头CT提示，分流管位置良好，三脑室形态恢复正常，侧脑室有一定程度缩小，钛网固定稳定形态良好，分流管无堵管及过度分流情况。

3 讨论

脑积水和颅骨缺损是重度颅脑外伤去骨瓣减压颅内血肿清除术后常见病发症。其多为交通性脑积水，形成原因主要是脑脊液吸收障碍所致，蛛网膜下腔出血后，脑脊液内含有的红细胞破裂、分解，红细胞碎片或纤维蛋白产物易随脑脊液循环阻塞蛛网膜下腔，蛛网膜颗粒粘连而至脑脊液的吸收减少、停止，最终形成脑积水[2]。此外，大面积颅骨缺损破坏了颅脑正常的生理平衡，颅脑容积处于可变状态，脑实质内水分分泌吸收紊乱，诱发或加重脑积水[3]。本组36例患者术后早期均予以腰椎穿刺置换血性脑脊液，其中5例患者予以腰大池置管引流术，但术后仍并发脑积水，后者的可能性大。脑积水可影响脑外伤术后患者的神志和运动的恢复。

既往传统主张先行脑室腹腔分流手术治疗，以防止脑外伤术后积水对患者神经功能障碍的影响及脑膨出骨疝的形成，待3～6个月后脑膨出消失再进行颅骨修补术。但据有关研究病程越长，脑积水所造成的脑组织并发症就越严重，尽早实行脑室腹腔分流术能一定程度上逆转神经生理性改变，利于神经恢复，有效改善患者的预后[4]。同时颅骨缺损时间愈长，颅骨缺损综合征及继发性脑损害的发生率愈高[5]。因此随着手术技术的发展，越来越提倡脑室腹腔分流术与颅骨修补术同期进行。首先重度颅脑外伤术后脑积水，一般为3～6周至数月出现，早期颅骨修补手术时间可＜2个月，传统颅骨修补手术最佳时间为3～6个月，二者在手术时间上有较大交集，所以进行同期手术有可行性。其次二者同时进行有较大的优越性：①同期减少了麻醉和手术的时间及次数，降低了围手术期的风险、并发症和后遗症的发生率。②二者同时进行可增加手术协同效应，术中先行脑室腹腔分流术，有助于释放颅内多余的脑脊液，使膨出脑组织回落至骨窗水平，促进解剖形态恢复，使颅内压及脑生理功能于较短时间内恢复正常[6]。③颅骨修补术后颅内压常有所改变，二者同时进行并使用可调压分流管可避免颅压过高引起的过度分流和颅内压力不足引起的分流不足情况，降低了二次分流手术的风险。④同期减少麻醉和手术次数，降低了患者及家属精神负担，也节省了手术费用，产生了一定的经济和社会效益。

本组36例患者术后恢复效果较好，未有相关并发症发生，对此有些经验体会：①术前准备充分，严守手术标准，对于脑脊液白细胞数高于正常值或脑脊液蛋白含量＞5 g/L患者，先予以抗炎、腰大池引流，待脑脊液恢复正常后手术。②手术时间较长，钛板与分流管均为植入物，一旦感染后果严重，术中注意严格无菌操作，术中应用抗生素。③初次去骨瓣减压手术时应考虑后期修补，尽量保留硬膜完整，予以颞肌筋膜或人工硬膜减张修补，保证层次清晰利于二次手术分离。颅骨修补时按层次分离硬膜，避免皮瓣过薄皮肤坏死或硬膜破损皮下积液。④术前术中准确定位头端穿刺部位，测量好距离，确保在术后脑室形态改变分流管仍保持良好位置，并避免损伤脑血管引起出血，腹部可应用腹腔镜将分流管固定在肝膈间隙，减少粘连感染概率。

综上所述，在注意以上的情况下，采用脑室腹腔分流术同期颅骨修补治疗颅脑外伤后颅骨缺损伴脑积水对于颅脑外伤预后有良好的效果，值得在临床推广和应用。

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[3]周金良，江勇，胡世华，等.同期颅骨修补术及侧脑室-腹腔分流术治疗大骨瓣减压后慢性脑积水[J].中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(2)：79-78.

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[5]娄伟宏，郭宏彬，陈晋，等.早期颅骨修补术治疗颅脑外伤术后颅骨缺损疗效观察[J].中国基层医药，2011(23)：3281-3282.

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2015-07-16)

1005-619X(2016)01-0030-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.012

123000阜新矿业集团总医院(景雪峰)；110000中国医科大学附属盛京医院(关俊宏)

缺血预处理对TLR4受体信号转导通路介导的大鼠局灶性脑缺血耐受机制的研究(F10-149-9-51)