加减防己黄芪汤防治糖尿病足理法方药探析

宋光明李慧娥柴可夫

加减防己黄芪汤防治糖尿病足理法方药探析

宋光明1李慧娥2柴可夫3

加减防己黄芪汤；糖尿病足；理法方药；经方

糖尿病足（diabetic foot，DF），又称糖尿病性肢端坏疽。其主要病因为下肢中、小血管及微循环障碍，周围神经病变并发感染所致。临床表现以足部感觉减退、麻木、发凉、疼痛、溃疡和坏疽为特征。属中医“阴疽”、“脚疽”、“脱疽”范畴。该病病情复杂，痛苦较大，严重影响患者的生存质量。因此，积极探讨和研究防治该病的理论、方法和有效药物，是当今医学界亟待解决的重大科研任务。本文从加减防己黄芪汤的渊源、理法方药、现代研究探讨加减防己黄芪汤防治糖尿病足的理论依据。

1 法随证（病）立——运脾通络法

糖尿病足是在消渴病脾胃虚弱、气阴（血）两虚的基础上，瘀血、痰湿、热毒积聚，或阳虚湿毒陷于下之变证。脾虚是DF发病的关键所在，是其本质，从脾论治是防治DF的重要途径。中医历来非常重视脾在糖尿病及其并发症的发生发展中的作用。早在《灵枢·本脏》中有记载“脾脆……善病消渴”，宋金时代李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》指出:“百病皆由脾胃衰而生”，近代医家张锡纯也认为“消渴一证，皆起于中焦而及于上下”，均体现了脾胃的重要地位。所谓“脾胃者，土也，土为万物之母；内伤脾胃，百病由生”。脾的主要生理功能包括主运化、统血、主四肢肌肉。脾主运化，为后天之本，气血生化之源。气血是维持人体生命活动的基本物质，若脾虚不能运化，使气血津液生成不足而致气血亏虚，久则痰瘀内阻，络脉痹阻，发为DF。脾又主四肢肌肉，脾气健运，精微四布，营养充足，才能维持四肢的正常生理功能；若脾失健运，清阳不布，营养不足，四肢不充，伤及络脉，发为本病。脾胃又为一身气机之枢纽，脾主升胃主降，脾胃升降气机正常，则人体周身之气循行顺畅。胃不强则气血生化无源，脾不运则精微不能四布，聚而成邪、痰湿瘀毒积聚，痰湿积聚是糖尿病的病理产物，而且作为一个主要病因导致消渴病的发病及多种并发症的产生，可见脾虚失运是DF的发病基础。我们认为运脾是防治糖尿病及其并发症的基本治法[1]。脾气健运，精微四布，代谢正常，达到“四季脾旺不受邪”的状态。运脾是对补脾、健脾、调脾、醒脾的高度概括，其共同目的是使脾的运化功能正常。故欲健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则不在补而贵在运。同时运脾法也体现了张仲景“大气一转，其气乃散”理论的精华，是对其理论应用的拓展和发挥。中焦脾胃为一身气机之枢纽，脾主升胃主降，脾胃升降气机正常，则人体周身之气循行顺畅。运脾可使中焦之脾胃升降协调，中焦升降之机运转如常，一身之气可顺，内聚痰湿瘀毒之邪气亦随之而散。络脉是运行气血的通道，络病治疗的根本目的在于保持络脉通畅，故“络以通为用”是其治疗大法。综上所述，运脾通络法标本同治，是防治DF的有效法则[2-3]。

2 方从法出——加减防己黄芪汤

加减防己黄芪汤是在运脾通络法指导下由经方防己黄芪汤化裁而来，由黄芪、防己、苍术、当归、忍冬藤、玄参、鬼箭羽、威灵仙组成，具有运脾化湿、活血通络的功效。我们经临床多年实践，发现其对DF具有较好的防治作用。

2.1 加减防己黄芪汤的渊源 防已黄芪汤出自东汉张仲景《金匮要略》，在方剂学中分属于祛湿剂，又称防己汤（《脉经》卷8）、木防己汤（《深师方》录自《外台秘要》卷20）、汉防己汤（《伤寒类证活人书》卷17）、逐湿汤（《风科集验方》录自《永乐大典》卷13879）、黄芪防己汤（《杂病源流犀烛》卷5）等。首见于《金匮·痉湿喝病脉证并治第二》篇。原文：“风湿脉浮，身重汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”身重，即身体沉重，活动不利，难以转侧，是患者的自觉症状，主要与水湿泛溢及气虚不运有关。该方并见于《金匮·水气病脉证并治第十四》：“风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药”。组成：黄芪一两一分（15g）、防己一两（12g）、白术七钱半（9g）、甘草半两（6g），具有益气祛风、健脾利水之功效。主治风水和湿痹而属表虚湿重之证。张仲景用该方一治“风湿”、一治“风水”。水、湿、痰、饮同源异流，分之为四，合则为一，一般认为湿聚为水，积水成饮，饮凝为痰。水、湿、痰、饮不能截然分开，故常“水湿”、“痰饮”、“水饮”、“痰湿”并称，四者只有程度上的差异，而无实质上的不同，故可同治之。突出了中医治病求本、异病同治的思想。脾主运化水湿，位于中焦，是气机升降的枢纽，“诸湿肿满，皆属于脾”、“脾为生痰之源”。所以运脾化湿是治疗脾虚痰湿的根本之法。原文体现了运脾化湿这一法则的重要性，历代医家对其多有发展。在组方方面，针对原方既益气健脾、又祛风利水，邪正兼顾之配伍大法，或增减祛邪药或变化扶正药，以扩大治疗范围，适应病情需要。根据原方中黄芪、白术有益气健脾，托毒排脓、鼓邪外出之力，用该方治阴证疮疡等证。如《类聚方广义》就用该方治“风毒肿毒、附骨疽、穿踝疽等”。

2.2 加减防己黄芪汤的配伍 黄芪味甘，性温，归肺、脾经，有补气固表，利尿托毒，排脓，敛疮生肌之功。用于内热消渴，痈疽难溃，久溃不敛。《医学启源》指出“黄芪善治脾胃虚弱，疮疡血脉不行，内托阴证疮疡。”《本经》：“主痈疽，久败疮，排脓止痛…补虚，小儿百病。”苍术味辛、苦，性温，归脾、胃、肝经，能燥湿健脾。张隐庵《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术”。《珍珠囊》中指出“苍术能健胃安脾，诸湿肿满，非此不能除。”脾健贵在运，故用黄芪、苍术二者为君药益气运脾化湿。当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，功能补血活血；《本草纲目》指出“当归治痈疽，排脓止痛，和血补血。”汉防己性寒，味苦，归膀胱、肾、脾、肺经，功能祛湿消肿止痛；《本草求真》卷四：“防己辛苦大寒性险而健，善走下行，长于祛湿、通窍、利道，能泻下焦湿热及疗风水要药。”痰湿血瘀贯穿于DF的始终，既是发病因素又是病理产物，影响着本病发生及发展，故二者共为臣药活血祛湿。忍冬藤味甘，性寒，归肺、胃经，能清热解毒，疏风通络，用于痈肿疮疡；《本草纲目》：“忍冬藤主治一切风湿及诸肿毒，痈疽疥廨，杨梅恶疮。”《药性切用》指出“忍冬藤是清经活络之良药。”玄参性微寒，味甘、苦、咸，凉血滋阴，泻火解毒，用于热病伤阴、舌绛烦渴、津伤、痈肿疮毒；《陕西中药志》指出“玄参滋阴降火，清热凉血，生津液……用于痈疽。”鬼箭羽性寒，味苦，活血散瘀。忍冬藤、玄参、鬼箭羽共为佐药清热解毒、通经活络。威灵仙性温，味辛、咸，祛风除湿，通络止痛，治疗足跟痛症，还可以通行十二经脉，引药下行，使药达病所，为佐使药。《本草正义》云：威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。综观全方，共奏运脾化湿、活血通络之功。药理研究[4-5]表明，黄芪、苍术、汉防己、玄参、鬼箭羽、威灵仙均具有降糖作用。此外，黄芪具有调节免疫功能、造血功能、改善微循环、保护神经的作用；苍术具有促进消化、抗菌的作用；当归具有降脂、造血、扩血管、抗凝、抗氧化清除自由基、调节免疫作用；防己有扩血管、消炎镇痛的作用；忍冬藤有抗菌抗炎作用；玄参有抗病原微生物、解热作用；威灵仙有抗菌镇痛作用。加减防己黄芪汤配伍特点切合病机，既对证又对病，病证同治、标本同治，相辅相成，对防治DF有着重要的现实意义。

2.3 加减防己黄芪汤现代研究 现代研究[6]表明，使用粉防己的防己黄芪汤能显著降低链脲佐菌素诱发的糖尿病小鼠的血糖水平，其降血糖作用与提高血浆胰岛素水平有关，防己和黄芪配伍使用能显著增强防己黄芪汤的降血糖作用。实验研究[7-8]表明，通过不同剂量加减防己黄芪汤干预治疗后，与模型组比较，各治疗组能显著降低血糖、血脂、改善血流变，不同程度升高大鼠血清NO含量，降低血浆ET-1含量，对大鼠的NO、ET-1水平起到调节、修缮作用，尤其是加减防己黄芪汤高剂量组改善最为明显，说明加减防己黄芪汤对糖尿病大鼠血管内皮功能具有良性调节作用。林天明[9]用本方治疗肥胖型糖尿病，结果血糖、血脂、体质量等有显著改善。陈勇等[10]研究表明，防已黄芪汤可明显提高脾虚小鼠T细胞增殖和产生IL-2能力，表明该方也可增强特异性细胞免疫功能。

［1］柴可夫，黄晓玲.运脾法治疗糖尿病及其并发症的临床应用［J］.中华中医药杂志，2007，22（6）：367-369.

［2］宋光明，柴可夫，杨华明.论运脾通络法防治糖尿病足［J］.中华中医药学刊，2008，26（9）：1972-1973.

［3］柴可夫，沈祥峰.通络法在糖尿病肾病治疗中的运用［J］.中华中医药学刊，2007，25（8）：1553-1555.

［4］丁学屏.中西医结合糖尿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：95-126.

［5］田代华.实用中药辞典［M］.北京：人民卫生出版社，2002：557-558.

［6］王丹，梁爱华.防己和黄芪在防己黄芪汤对链佐菌诱发的糖尿病小鼠的抗高血糖作用中的复合作用［J］.汉医药学杂志，2000，17（6）：253-260.

［7］黄在委，柴可夫，宋光明，等.健足颗粒对糖尿病皮肤溃疡大鼠血清NO ET-1水平的影响［J］.中华中医药杂志，2010，28（4）：837-839.

［8］黄在委，柴可夫，宋光明，等.加减防己黄芪汤对糖尿病皮肤溃疡大鼠血清NO ET-1水平的影响［J］.浙江中医药大学学报，2010，34（2）：151-152.

［9］林天明.防己黄芪汤对伴肥胖糖尿病患者的疗效观察［J］.国外医学中医中药分册，1997，19（5）：39-40.

［10］陈勇，吴敏毓.防己黄芪汤对脾虚小鼠MW、T细胞功能的影响［J］.安徽中医学院学报，2000，19（1）：48-50.

（收稿：2015-03-27 修回：2015-08-10）

1内蒙古农业大学职业技术学院（包头014109）；2内蒙古自治区呼和浩特市第一医院消化内科（呼和浩特 010000）；3浙江中医药大学（杭州310053）

宋光明，Tel：18947967621