《2015年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心血管造影与介入学会ST段抬高心肌梗死患者处理指南更新》解读

刘健 熊玮珏 王伟民



·指南解读·

《2015年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心血管造影与介入学会ST段抬高心肌梗死患者处理指南更新》解读

刘健 熊玮珏 王伟民

急性ST段抬高心肌梗死； 指南解读

对于急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者是否需要常规进行导管血栓抽吸，对于合并多支病变患者行直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)时是否应当同时处理非梗死相关动脉，一直是有争议的两大问题。鉴于大量循证医学证据[1-11]，2015年10月，美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)、美国心脏协会(American Heart Association，AHA)和美国心血管造影与介入学会(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI)联合对《2011年美国心脏病学会基金会(ACCF)/AHA/SCAI PCI指南》(以下简称《2011年指南》)[12]和《2013年ACCF/AHA STEMI指南》(以下简称《2013年指南》)[13]中有关STEMI合并多支病变处理策略和导管血栓抽吸应用策略部分进行了重点更新(以下简称《2015年指南更新》)[14]。《2015年指南更新》的发表，无疑对临床实践具有指导意义。

1 STEMI合并多支血管病变

1.1 发生率、预后和处理策略

一项回顾性研究纳入了8项STEMI临床研究的68 765例患者，对其中有明确血管造影资料的28 282例进行分析显示，有52.8%(14 929例患者)存在非梗死相关动脉冠状动脉病变，其中29.6%合并单支非梗死相关动脉冠状动脉病变，18.8%合并两支病变。合并非梗死相关动脉冠状动脉病变患者未校正和校正后30 d死亡率均明显高于未合并非梗死相关动脉冠状动脉病变患者(未校正：4.3%比1.7%，P<0.001；校正：3.3%比1.9%，P<0.001)[15]。

对于合并多支病变的患者有三种介入治疗策略，包括：(1)仅开通梗死相关动脉，只有当出现自发缺血症状，无创检查提示中-高危狭窄性病变时才考虑干预非梗死相关动脉；(2)行直接PCI同时干预梗死相关动脉；(3)行直接PCI时仅开通梗死相关动脉，之后再对非梗死相关动脉行择期介入治疗。但是，比较上述手术策略相关性研究的结果存在很大矛盾，能否在行直接PCI时开通非梗死相关动脉问题的讨论存在较大争议。较早发表的ACC/AHA指南，考虑到可能增加操作相关并发症、延长手术时间、增加对比剂肾病及增加支架内血栓形成的风险等因素，对于行直接PCI同时开通非梗死相关动脉一直持反对态度。而且，行直接PCI时同时干预多支血管，有可能会恶化STEMI患者的临床转归。

1.2 指南演变和循证医学证据

2013年之前的ACC/AHA各版指南均未对STEMI合并多支病变患者处理策略提出具体建议。《2013年指南》提出，对于血流动力学稳定合并多支病变的STEMI患者，不应在行直接PCI时开通非梗死相关动脉(Ⅲ，B)，而对于血流动力学不稳定的患者则可以考虑实施一次性PCI策略[13]。然而，《2015年指南更新》则建议，对于血流动力学稳定合并多支血管病变的STEMI患者，可以在直接或择期PCI时考虑对非梗死相关动脉进行干预(Ⅱb，B)，对于血流动力学不稳定的患者则应当实施一次性PCI策略[14]。这一建议级别的提高拓宽了行直接PCI时处理血流动力学稳定患者非梗死相关动脉病变的适应证。

《2015年指南更新》对血流动力学稳定合并多支病变的STEMI患者处理策略的更新，主要是根据新近发表的四项随机对照研究结果制定的[2-5]。PRAMI(preventive angioplasty in acute myocardial infarction)研究[2]共入选465例拟接受直接PCI的STEMI患者，随机分为预防性PCI组(234例)和直接PCI组(231例)。预防性PCI组对所有冠状动脉造影提示存在狭窄程度大于50%的可能性病变，在行直接PCI的同时进行干预治疗。直接PCI组则仅对梗死相关动脉进行干预。研究的主要终点事件为心源性死亡、非致死性心肌梗死和难治性心绞痛。所有患者均接受最优化的药物治疗。平均随访23个月结果显示，预防性PCI组21例(9.0%)接受多支血管完全血运重建的患者出现了主要终点事件，而直接PCI组53例(22.9%)仅接受梗死相关动脉介入治疗患者出现主要终点事件(HR0.35，95%CI0.21～0.58，P<0.001)。该结果表明，对于存在显著狭窄的非梗死相关动脉进行早期干预能显著降低不良心血管事件的发生率。

CvLPRIT(complete versus culprit-lesion only primary PCI)研究[3]从850例STEMI患者中筛选出296例随机分为仅干预梗死相关动脉组(146例)和完全血运重建组(150例)，完全血运重建组对所有冠状动脉造影提示存在狭窄程度大于70%的病变均进行干预。主要终点事件定义为随访12个月内死亡、再发心肌梗死、心力衰竭和再次血运重建。研究结果提示，随访第12个月时仅干预梗死相关动脉组有31例(21.2%)、完全血运重建组有15例(10%)出现主要终点事件(HR0.49，95%CI0.24～0.84，P=0.009)，即完全血运重建显著降低了主要不良事件的发生率。

DANAMI 3 PRIMULTI(third danish/study of optimal acute treatment of patients with ST-segment elevation myocardial infarction)研究[4]将入选的627例STEMI患者，在完成对梗死相关动脉的血运重建后随机分为仅干预梗死相关动脉组(313例)和血流储备分数(FFR)指导的完全血运重建组(314例)，后者在行直接PCI后48 h内对非梗死相关动脉行FFR检查，对FFR<0.80的病变进行完全血运重建。复合终点为全因死亡、非致命性心肌梗死、非罪犯血管血运重建。平均随访27个月结果发现，FFR指导的完全血运重建组有40例(12.7%)，而在仅干预梗死相关动脉组有68例(21.7%)出现了复合终点事件(HR0.56，95%CI0.38～0.83,P=0.004)。研究结果提示，FFR指导的完全血运重建能显著降低再次血运重建发生率。

PRAGUE-13(primary angioplasty in patients transferred from general community hospital to specialized PTCA units with or without emergency thrombolysis)研究[5]入选了214例STEMI患者，随机接受对所有70%以上狭窄的非罪犯血管的分期PCI(106例，分期手术在行直接PCI后3～40 d后进行)或仅针对梗死相关动脉行PCI(108例)，平均随访38个月后发现两组全因死亡、非致命性心肌梗死和卒中发生率比较，差异均无统计学意义。

上述四项随机对照研究结果改变了对于行直接PCI时干预非梗死相关动脉相对保守的观念，促进了指南的更新。但是，上述临床研究也存在诸多不足，例如PRAMI研究样本量较小，部分患者冠状动脉造影显示的病变程度并不严重(50%～70%)；对非梗死相关动脉的完全血运重建与行直接PCI同期进行，无择期PCI病例入选；患者随机化分组过程是在针对梗死相关动脉PCI后再进行，此时入选可能存在选择性偏倚，不完全血运重建组合并糖尿病及前壁心肌梗死患者比例较高等问题。

1.3 对临床实践的指导意义

需要指出，虽然《2015年指南更新》将行直接PCI同时开通非梗死相关动脉建议为Ⅱb级别，但这并不意味着指南鼓励临床医师在任何情况下均如此操作。临床医师应当综合考虑到患者的临床基本情况、病变的严重和复杂程度以及发生对比剂肾病的风险等因素，从而决定最终的介入治疗策略。《2013年指南》建议，如果在处理梗死相关血管后，患者仍然存在自发缺血症状、无创检查提示非梗死相关动脉存在中-高危狭窄，应当考虑复查冠状动脉造影并且对非梗死相关动脉病变行PCI或冠状动脉旁路移植术(Ⅰ，B)，这一原则仍然适用。行直接PCI或择期进行多支血管的完全血运重建术，仅仅依靠术者对冠状动脉造影的判读，容易出现对病变程度较轻的非梗死相关病变行过度血运重建；同时，延长了手术时间，增加了对比剂用量和围术期并发症发生率的可能性[16-17]。

此外，目前对干预非梗死相关动脉的最佳时机仍不明确。《2015年指南更新》就行直接PCI同时干预还是择期干预，或是间隔多长时间干预等均无明确建议。未来可改进非梗死相关病变的评估手段(例如采用血管内超声、冠状动脉造影定量分析测量直径狭窄百分比以及FFR等)，在行直接PCI时整合解剖学和功能学狭窄两方面的信息，综合决策是否需要干预非梗死相关动脉。

2 血栓抽吸术的应用

2.1 血栓对行直接PCI预后的影响

在一项回顾性研究中，研究者根据造影时发现的冠状动脉内血栓长度是否大于或等于2倍参照血管直径，将接受PCI并置入药物洗脱支架的STEMI患者分为大量血栓负荷组和少量血栓负荷组，平均随访18个月后发现，大量血栓负荷是主要不良心脏事件(MACE，包括死亡、再发心肌梗死和靶血管再次血运重建)的独立预测因子。梗死相关血管支架内血栓发生率在大量血栓负荷组为8.2%，而少量血栓负荷组为1.3%(P<0.001)；同时，大量血栓负荷也是梗死相关血管支架内血栓形成的独立预测因子之一(HR8.73,P<0.001)，而血栓清除术是有利于减少支架内血栓形成的因素(HR0.11,P=0.03)[18]。因此，血栓抽吸术一直被用作行直接PCI的辅助治疗手段，其作用机制是通过预防栓子和斑块碎片造成的远端栓塞来改善心肌的血流灌注。

2.2 指南演变和循证医学证据

《2011年/2013年指南》对于STEMI患者建议可以实施手动血栓抽吸(Ⅱa ，B)[12-13]。《2015年指南更新》提出，尚未完全证实选择性和补救性血栓抽吸术的有效性(Ⅱb ，C)，而行直接PCI前常规行血栓抽吸并无获益(Ⅲ，A)[14]。

《2011年/2013年指南》的建议主要是基于TAPAS(Thrombus Aspiration During Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction Study)研究[7]。这项单中心研究共入选1071例STEMI患者，随机分为行直接PCI前接受血栓抽吸组和未行血栓抽吸组，血栓抽吸组患者的死亡率明显低于未行血栓抽吸组(HR1.93，95%CI1.11～3.37，P=0.020)，研究结果提示血栓抽吸治疗在STEMI患者获益。

但是，随后发表的三项研究结果却完全相反。INFUSE-AMI(intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction)研究[8]入选了452例存在左前降支近-中段闭塞的前壁STEMI患者，发现行直接PCI后血栓抽吸并未减小梗死面积。TASTE(thrombus aspiration during ST-Segment elevation myocardial infarction)研究[9]入选了7244例符合条件的STEMI患者，分为行直接PCI前接受血栓抽吸组和未行血栓抽吸组，结果显示两组30 d及1年死亡、再发心肌梗死、支架内血栓形成、靶血管再次血运重建及上述复合终点事件发生率比较，差异均无统计学意义。TOTAL(trial of routine aspiration thrombectomy with PCI versus PCI alone in patients with STEMI)研究[10]则纳入了10 732例患者，分为行直接PCI前血栓抽吸组和未行血栓抽吸组，其中，未行血栓抽吸组7.1%的患者进行了补救性血栓抽吸术(指PCI术后因血流改善不满意或有操作相关并发症而临时增加的血栓抽吸术)，4.6%的患者临时从血栓抽吸组转入仅行直接PCI组。两组随访180 d结果显示，复合终点事件[心血管死亡、再发心肌梗死、心源性休克、纽约心脏学会分级(NYHA) Ⅳ级心力衰竭]发生率比较，差异均无统计学意义；支架内血栓形成、靶血管再次血运重建率比较，差异均无统计学意义；血栓抽吸组却增加了安全性终点卒中的发生率(0.7%比0.3%,HR2.06，95%CI1.13～3.75，P=0.020)。一项囊括17项研究[11](包括以上3项研究在内，共入选了20 960例患者)的荟萃分析结果显示，是否行直接PCI前进行血栓抽吸对于降低死亡、再发心肌梗死、支架内血栓的发生率并无影响，而常规血栓抽吸会轻度增加卒中风险。

2.3 对临床实践的指导意义

STEMI患者存在较大血栓负荷，将增加其远端栓塞、无复流、透壁性心肌坏死、支架内血栓形成和死亡等风险。但是，TASTE研究和TOTAL研究的亚组分析均认为对血栓负荷高、TIMI血流0～Ⅰ级、左前降支或前壁梗死的患者行直接PCI前常规血栓抽吸，未见获益。由于缺乏血栓抽吸术明确获益的证据，《2015年指南更新》将行直接PCI前常规血栓抽吸的建议级别由Ⅱa级降至Ⅲ级。需要指出，上述建议只适用于手动血栓抽吸术，目前没有任何证据表明STEMI患者行直接PCI时常规机械性血栓抽吸可获益。

《2015年指南更新》关于STEMI患者行直接PCI血运重建策略建议的上述调整，即STEMI患者早期行完全性血运重建推荐级别提高，而STEMI患者行直接PCI术前常规血栓抽吸术推荐级别降低。这两项调整均参考了过去几年中大规模临床试验的结果，体现了该指南立足于临床、科学循证、谨慎改革的态度，势必会对临床实践产生影响。

3 《2015年指南更新》发表以后的研究

《2015年指南更新》后又陆续发表了一些临床研究[19-21]，这些研究结果总体与本指南更新一致。一项来自于日本的CREDO-Kyoto AMI的注册研究[19]入选了1311例存在多支血管病变的STEMI患者，试验组(681例)在行直接PCI后90 d内择期PCI，对照组(630例)仅对梗死相关动脉行直接PCI。随访结果显示，试验组5年死亡率显著降低(9.5%比16.0%；HR0.69，95%CI0.50～0.96，P=0.030)，再发心肌梗死和冠状动脉血运重建风险也有所降低。CREDO-Kyoto研究还纳入3536例STEMI患者，分为常规血栓抽吸组和未行血栓抽吸组进行随访调查，在校正混杂因素后，两组5年心源性死亡、再发心肌梗死、卒中、靶血管再次血运重建率比较，差异均无统计学意义[20]。应用心脏磁共振成像技术评价血栓抽吸是否能改善心肌的微循环阻塞程度的研究[21]将152例STEMI患者按照是否进行手动血栓抽吸1∶1分组，随后均进行心脏磁共振成像检查，其主要终点定义为微血管阻塞的程度。研究结果显示，两组的微血管阻塞程度比较，差异无统计学意义[(2.5±4.0)%比(3.1±4.4)%，P=0.470]，故提示行直接PCI前常规血栓抽吸未能改善患者的微循环状况。

4 小结

对于合并多支血管病变的STEMI患者，应当根据患者具体临床情况、术者经验和医疗团队能力等因素，综合考虑是否在行直接PCI时完全血运重建，还是择期分次干预非梗死相关病变。同时，应考虑在行直接PCI或择期PCI时应用辅助腔内影像学或功能学检查手段，以准确判定此病变是否存在具有功能学意义的心肌缺血。目前发表的多项研究证实，在行直接PCI前常规进行手动血栓抽吸治疗未降低临床终点事件发生率，因此建议仅对于存在血栓负荷较重的STEMI患者，在行直接PCI时进行血栓抽吸治疗。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.003

100044 北京大学人民医院心内科

王伟民，Email：weiminwang@vip.sina.com

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2016-09-27)