《2016年欧洲心血管疾病预防的临床实践指南》解读

朱建华



《2016年欧洲心血管疾病预防的临床实践指南》解读

朱建华

心血管疾病； SCORE评分； 指南解读

自从2012年欧洲第5版心血管疾病预防指南(以下简称《2012年指南》)颁布以来，关于心血管疾病预防的新研究证据更加充实[1]。因此，2016年5月欧洲心脏病学会(ESC)联合其他9个心血管疾病预防学会共同发布了第6版《2016年欧洲心血管疾病预防的临床实践指南》(以下简称《2016年指南》)[2]。与《2012年指南》相比，《2016年指南》更加强调了人群整体角度的预防方法、特定疾病的干预、女性相关的临床情况、年轻患者以及特定种族人群。本文对《2016年指南》的主要内容从以下几个问题展开进行解读。

1 什么是心血管疾病预防

心血管疾病预防指在人群或个体水平上采取一系列综合干预措施，旨在消除或最小化心血管疾病及相关疾病产生的影响。整体人群水平的疾病预防应从促进健康的生活方式出发；个体水平的疾病预防，如有中至高危心血管疾病风险或已有心血管疾病的人群，可以通过控制不健康的生活行为和改善危险因素来实现。

2 哪些人能从心血管疾病预防中获益及何时评估和怎样评估风险

当前国际上的心血管疾病预防指南均建议对心血管疾病风险进行整体评估[1,3]。心血管疾病的预防依赖于风险级别，风险级别越高，干预措施应越强。目前，通行的心血管危险评分方法很多，如Framingham评分、ASSIGN-SCORE评分、QRISKI评分、PROCAM评分、Pooled Cohort Studies Equations评分、CUORE评分、Globorisk评分等。《2016年指南》建议使用SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation)评分表。SCORE评分表由Conroy等[4]提出的评分系统发展而来，使用年龄、性别、吸烟、血脂和收缩压来估计首次致死性心血管疾病的10年风险。

关于评估风险的时机，《2016年指南》建议：(1)系统评估个体心血管疾病风险增加的因素，包括伴有早发心血管疾病家族史、家族性高胆固醇血症、主要心血管疾病危险因素 (如吸烟、高血压病、糖尿病或血脂水平增高)以及增加心血管疾病风险的合并症(Ⅰ，C)；(2)建议每5年重复评估一次，接近治疗阈值的个体可增加评估次数(Ⅰ，C)；(3)建议男性≥40岁、女性≥50岁或绝经后(如无已知心血管疾病危险因素)系统评估心血管疾病风险(Ⅱb，C)。对于无已知心血管疾病风险的小于40岁的男性个体和小于50岁的女性个体，《2016年指南》并不建议系统评估(Ⅲ，C)。这与《2012年指南》的意见一致，因为对心血管疾病低风险人群进行系统性筛检在减少心血管事件方面的效用并不强，而筛查的假阳性结果会造成不必要的关注或药物治疗，而假阴性结果可造成假性安慰及生活方式干预的缺乏。《2016年指南》建议使用SCORE评分系统性评估10年首次致命性动脉粥样硬化事件的风险。SCORE评分刻意选择了致命性心血管事件发生率而非总心血管事件发生率(致命性与非致命性之和)作为评估指标，原因之一在于非致命性事件的计量依赖于不同研究中的定义和检测方法。需要指出，SCORE评分适用于近似健康人群的评估，不应用于已诊断为心血管疾病或存在高危或极高危心血管疾病风险因素的个体中，后者需要风险因素的强化管理和疾病治疗。

在使用SOCRE评分量表时，需首先找到对应性别、吸烟状态和最接近年龄段，然后找到最为相近的血压和胆固醇水平。根据传统的危险因素和SCORE评分，将人群分为四类。

(1)低危人群：SCORE评分≤1分。该类人群需进行生活方式干预，维持低到中危状态。

(2)中危人群：SCORE评分1～5分，大多数中年人属于这一类。该类患者需进行生活方式干预，维持低到中危状态。

(3)高危人群：SCORE评分5～10分、有显著升高的单一危险因素、大多数糖尿病患者(除无危险因素的年轻1型糖尿病患者)或中度慢性肾病患者。此类患者应强化生活方式干预，可考虑药物治疗。

(4)极高危人群：SCORE评分≥10分、存在临床或影像学已诊断的心血管疾病、糖尿病合并靶器官损害或伴有主要危险因素、严重慢性肾病者。此类患者应常规药物治疗，对于年龄超过60岁的老年人，阈值的评估应适当放宽，因为这些人年龄相关的风险通常位于较高水平，即使其他危险因素水平相对正常。

3 怎样在个体水平和人群水平进行干预

个体水平的干预基于多个方面，包括行为干预、社会心理因素、久坐行为和运动、戒烟、营养改善、体重控制、血脂控制、糖尿病、高血压病、抗血小板药物治疗和药物治疗的依从性等。

《2016年指南》建议建立多模式来管理高风险心血管疾病的个体，包括药物治疗、健康生活方式教育、运动、压力管理和社会心理危险因素咨询。由于认知行为疗法能针对个体有效地接受健康的生活方式，因此，需要建立认知行为策略以辅助生活方式改变，同时促进多学科健康管理专业人员参与。另一方面，社会心理因素的干预能够消除社会心理应激、抑郁和焦虑，从而帮助行为改变和改善生活质量及预后。

适量运动是心血管疾病防治中的最重要组成之一。《2016年指南》建议1周之内不低于150 min中等强度的有氧运动或每周不低于75 min的高强度有氧运动或综合等价以上(Ⅰ，A)。对于健康成年人，建议逐渐增加至每周300 min的中等强度有氧运动或每周150 min的高强度有氧运动或综合等价以上(Ⅰ，A)。此外，适量运动也有助于控制肥胖。《2016年指南》建议超重和肥胖人群达到健康体重(或争取减重)来降低血压、血脂异常和2型糖尿病风险，这样便可以改善整个心血管疾病风险谱 (Ⅰ，A)。

戒烟干预在心血管疾病预防中具有最高的成本获益，最有效的方法是综合干预、辅助药物治疗以及随访支持。因此《2016年指南》鼓励所有吸烟者戒烟，建议采取“5 As”戒烟策略。中国医师协会心血管病分会和国家卫生和计划生育委员会于2011年和2015年分别发布了《心血管疾病戒烟干预中国专家共识》[5]和《中国临床戒烟指南(2015版)》[6]，对于戒烟的心理、药物及综合干预方法有非常详尽的阐述。

血浆中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高是造成动脉粥样硬化的主要原因，而降低胆固醇治疗的获益依赖于起始危险水平，起始风险越大，绝对风险下降的获益越多。《2016年指南》与同期发布的《2016 ESC/欧洲动脉硬化学会(EAS)血脂异常管理指南》[7]类似，仍然保留LDL-C控制目标：建议极高危心血管患者，LDL-C达标值<1.8 mmol/L或者至少相对基线水平(处于1.8～3.5 mmol/L)下降50%以上(Ⅰ，B)；建议高危心血管疾病患者，LDL-C达标值<2.6 mmol/L或相对于基线水平(处于2.6～5.2 mmol/L)下降50%以上(Ⅰ，B)；建议其他患者，LDL-C靶标值<3 mmol/L(Ⅱa，C)。

《2016年指南》继续强调糖尿病患者中的多因素综合管理，包括通过饮食控制体重、增加运动、强化降糖治疗、血压管理和降脂治疗等。强化血糖治疗可减少微血管并发症风险，在轻微程度上降低心血管疾病风险，但对于老年、体弱、长病程糖尿病和已有心血管疾病患者需适当放宽靶标。《2016年指南》延续了《2013 ESC/欧洲糖尿病研究协会糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》[8]的建议，将大部分糖尿病患者的血压目标定为140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一部分特殊并发症风险增加的年轻个体可控制在130/80 mmHg以下，以进一步降低卒中、视网膜病和蛋白尿的风险。

高血压病也是心血管病的传统危险因素。与《JNC8指南》[9]和《美国高血压学会/国际高血压学会社区高血压管理临床实践指南》[10]不同，《2016年指南》建议利尿剂、β阻滞药、钙通道阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药均可作为一线降压药物，但对于合并多项代谢危险因素的患者不建议β阻滞药或利尿剂作为首选药物。关于血压的控制目标，虽然SPRINT研究[11]阳性结果已经发表，但考虑到该研究是开放标签，并且强化降压组低血压、晕厥等不良反应发生率更高，《2016年指南》并不建议将SPRINT研究结果盲目地推广到更广泛人群。因此，《2016年指南》总体建议与《JNC8指南》大体相同，但根据年龄的分层更为细致：建议所有小于60岁高血压病患者血压控制在<140/90 mmHg(Ⅰ，B)；年龄大于60岁，收缩压(SBP)大于160 mmHg时，建议控制在140～150 mmHg之间(Ⅰ，B)；年龄小于80岁，能够耐受前提下，建议SBP<140 mmHg；在某些极高危的患者，能够耐受多药联合前提下，可考虑SBP<120 mmHg(Ⅱb，B)；身体和精神状态良好的80岁以上的个体，起始SBP≥160 mmHg时，建议血压控制在140～150 mmHg(Ⅰ，B)。

对于无心血管疾病患者，《2016年指南》并未对阿司匹林的一级预防作用作出明确建议。《2016年指南》关于急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)或药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)置入患者的抗血小板治疗方面的建议与《2016年美国心脏病学会/美国心脏协会冠心病患者双联抗血小板治疗疗程指南更新》[12]基本一致，但关于具体临床情形及缺血、出血的风险平衡评估方面不如后者详全。基于PEAGSUS-TIMI54试验[13]和DAPT试验[14]的结果，对于没有出血风险禁忌证的ACS患者，《2016年指南》建议阿司匹林与P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗时间为12个月(Ⅰ，A)，并在12个月后谨慎评估缺血与出血风险方可考虑延长双联抗血小板治疗时间(Ⅱb，A)。对于高出血风险DES置入术后患者，《2016年指南》建议可短期使用P2Y12抑制剂 3～6 个月(Ⅱb，A)。此外，建议非心源性缺血性卒中或短暂性缺血发作患者，单用阿司匹林或氯吡格雷，或双嘧达莫联合阿司匹林治疗(Ⅰ，A)。

在整体人群水平上进行心血管疾病预防是一项系统工程，也是《2016年指南》不同于以往版本的更新亮点。指南建议应在政策层面给予支持，包括食品生产和销售、体力活动、吸烟和饮酒控制几方面。在饮食方面，建议对食品成分立法以减少热量、盐、饱和脂肪酸、糖的摄入；消除工业生产的反式脂肪；立法限制将脂肪、糖及盐含量较高的食物销售给儿童；对富含糖、饱和脂肪及酒精饮料的食品征税；增加学校及公共场所中水及健康食品的可及性；调整快餐店的位置及密度。在体力活动方面，在景观、建筑或城镇规划时考虑体力活动问题，张贴告示鼓励爬楼梯，提高燃油税，对购买健身器材和健身会员卡提供税收优惠，对减重和健身给予财政激励。在控制吸烟方面，禁止烟草广告、营销和销售；禁止向青少年销售烟草；增加烟草产品的税收；对电子烟给予与香烟相同的营销限制。

4 个体水平和人群水平进行的干预应当从何处着手

减少心血管疾病发生的着力点包括方方面面，《2016年指南》建议基层医疗的全科医师、护士及其他医疗保健人员都应共同参与心血管疾病高危患者的预防工作，包括对患者的教育、心脏康复计划的制定以及随访的维持等，以减少死亡率和并发症的风险。在急性事件后，建议对院内心血管疾病患者进行疾病预防，包括生活方式改变、危险因素管理和药物优化；对急性冠状动脉事件或血管重建以及心力衰竭住院患者，建议参与心脏康复训练；对稳定心血管疾病患者，建议治疗优化、增加依从性和危险因素管理的预防项目来减少疾病的复发。此外，医师、护士和治疗专家可采用电子提示、自动提示、联络性访问、随访等方法来提高患者采取心脏康复训练项目并且出院后尽早开始。

“良医治未病”，心血管疾病的预防是一项系统工程，《2016年指南》为我国的心血管预防事业提供了很好的借鉴。指南不仅局限于在对心血管疾病传统危险因素(如血压、血脂和血糖)的药物控制、体重控制、饮食和戒烟管理，更在行为干预、社会心理因素的管理和促进运动等方面做出同等重要的建议。另一方面，流行病学数据显示，人群水平的血脂、血压的降低及戒烟引起的心血管疾病死亡人数的减少，约是在40%高危患者中使用他汀、3种半剂量抗高血压药物以及阿司匹林治疗能预防的心血管疾病死亡人数减少的3倍[5]。因此，《2016年指南》更强调了在广泛人群水平进行心血管疾病风险的评估和危险因素的干预。不仅如此，指南也在政策层面谏言，对饮食管理、增加运动量、饮酒和戒烟控制方面提供基于广泛人群水平的社会管理措施和立法建议。

新近发表的一些临床研究也给未来心血管疾病的预防之路提出了新的问题和方向。如SPRINT研究[11]重燃了高血压病患者(特别是75岁及以上的老年人)最佳血压控制目标的讨论，利拉鲁肽的LEADER试验[15]和恩格列净的EMPA-REG OUTCOME试验[16]对心血管终点改善的阳性结果为糖尿病的降糖策略提供了新选择，HOPE-3研究[17]的发表为心血管疾病中危人群指出了联合降压降脂的新思路。此外，关于阿司匹林在心血管疾病一级预防中的候选人群仍未明确定义，冠心病支架置入特别是生物可吸收支架置入术后的双联抗血小板治疗时程留有存疑，这些问题都需要更进一步的研究和探索。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.006

310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院心内科

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2016-09-27)