《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》非药物治疗部分解读

张健 邹长虹



《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》非药物治疗部分解读

张健 邹长虹

心力衰竭； 起搏器； 心肌梗死

在2016年5月召开的欧洲心力衰竭年会上，欧洲心脏病学会(ESC)正式颁布了《2016年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》(以下简称《2016年指南》)[1]。该指南是在《ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南2012》(以下简称《2012年指南》[2]基础上，结合最新研究证据，进行广泛讨论后制定的。本文重点介绍与心力衰竭介入治疗相关的内容。

在射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced left ventriular ejection fraction，HFrEF)患者非外科器械治疗方面，《2016年指南》主要介绍了植入式心脏转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)及心脏再同步化治疗(cardiac resynchronizaton therapy，CRT)的应用推荐，其他特殊治疗措施，如压力反射激活治疗、迷走神经刺激、膈神经起搏以及心脏收缩调节器等，由于循证医学证据尚不充分，未在《2016年指南》中详细阐述。此外，《2016年指南》在心力衰竭合并冠心病、心房颤动以及瓣膜性心脏病诊治方面的推荐建议也有更新。本文也将对其中介入治疗相关部分进行解读。

1 植入式心脏转复除颤器

与《2012年指南》相比，《2016年指南》对ICD的治疗建议总体变化不大。

二级预防：对于从室性心律失常所致的血流动力学紊乱中恢复，预期能以良好功能状态生存>1年的患者，建议植入ICD以降低猝死和全因死亡风险(Ⅰ，A)。

一级预防：对于症状性心力衰竭[纽约心脏病学会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级]，已接受至少3个月的优化药物治疗，但左心室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)≤ 35%，预期能以良好功能状态生存>1年的患者，建议植入ICD以降低猝死和全因死亡风险[缺血性心肌病(急性心肌梗死40 d以内除外；Ⅰ，A)，扩张型心肌病(Ⅰ，B)]。

不建议在急性心肌梗死发作40 d内植入ICD，此时植入ICD并不能改善预后(Ⅲ，A)。

不建议给症状严重的NYHA分级Ⅳ级、并且对药物治疗反应差的心力衰竭患者植入ICD，除非患者准备植入CRT、左心室辅助装置或者接受心脏移植(Ⅲ，C)。

除此之外，《2016年指南》在ICD应用的一些具体治疗细节方面，根据最新临床试验结果，提出了一些新的建议。

根据MADIT-RIT试验[3]和ADVANCE-Ⅲ试验[4]结果，《2016年指南》强调，优化ICD程控，如提高检测频率或延迟发放治疗(延长诊断时间)，可以显著减少不恰当放电(由信号干扰或心房颤动引发)或非必要放电(由可自行终止的室性心动过速引发)。

《2016年指南》推荐，如果ICD电池接近耗竭，建议由有经验的心脏专科医师对患者进行仔细评估后再考虑更换[5]，因为治疗目标、患者需求和临床状态可能有所改变(Ⅱa，B)。对于LVEF已经明显改善的患者以及植入ICD后从未发生过治疗事件的患者，是否还需要更换ICD目前仍存在争议。

《2016年指南》指出，皮下ICD可能与传统ICD一样有限，而且手术操作风险较低，尤其适合用于经静脉入径困难或由于感染需要去除ICD的患者[6]。尽管如此，仍需谨慎选择适应证。因为皮下ICD治疗严重心动过缓的能力有效，不能抗心动过速起搏(antitachycardia pacing，ATP)及没有CRT功能。期待大样本临床研究来证实皮下ICD的安全性和有效性。对于有心脏性猝死风险的心力衰竭患者，例如，急性心肌损伤后LVEF明显降低的患者在左心室功能恢复前、等待心脏移植的过渡期等，可考虑短期应用可穿戴式ICD或将其作为植入ICD之前的过渡治疗(Ⅱb，C)[7]。但目前还缺乏前瞻性临床研究。

2 心脏再同步化治疗

与《2012年指南》相比，《2016年指南》对于植入CRT的建议有较大变化。

《2016年指南》建议，对于窦性心律，心电图QRS间期≥150 ms，QRS波呈左束支传导阻滞形态，优化药物治疗后LVEF≤ 35%的症状性心力衰竭患者(NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级)，建议植入CRT以改善症状、提高生活质量及降低心力衰竭死亡率(Ⅰ，A)。而在《2012年指南》中，对于NYHA分级Ⅲ级或非卧床的Ⅳ级患者，要求QRS间期≥120 ms；对于NYHA分级Ⅱ级的患者，要求QRS间期≥130 ms。

《2016年指南》对于窦性心律，心电图QRS间期≥150 ms，QRS波呈非左束支传导阻滞形态，优化药物治疗后LVEF≤ 35%的症状性心力衰竭患者，应该考虑植入CRT以改善症状、提高生活质量及降低心力衰竭死亡率(Ⅱa，B)。而在《2012年指南》中，如果QRS波为非左束支传导阻滞形态，只要QRS间期≥150 ms，即应该考虑植入CRT(Ⅱa，A)。

《2016年指南》对于窦性心律，心电图QRS间期130～149 ms，QRS波呈左束支传导阻滞形态，优化药物治疗后LVEF≤ 35%的症状性心力衰竭患者，建议植入CRT以改善症状、提高生活质量及降低心力衰竭死亡率(Ⅰ，B)。而在《2012年指南》中，对于NYHA分级Ⅲ级或非卧床的Ⅳ级患者，要求LVEF≤ 35%；对于NYHA分级Ⅱ级的患者，要求LVEF≤30%。

《2016年指南》对于窦性心律，心电图QRS间期130～149 ms，QRS波呈非左束支传导阻滞形态，优化药物治疗后LVEF≤ 35%的症状性心力衰竭患者，可以考虑植入CRT以改善症状、提高生活质量及降低心力衰竭死亡率(Ⅱb，B)。而在《2012年指南》中，如果QRS间期<150 ms，QRS波为非左束支传导阻滞形态，则无CRT适应证。

《2016年指南》对于HFrEF患者，无论NYHA分级为多少级，如果存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议植入CRT而不是右心室起搏以降低心力衰竭的发病率，包括合并心房颤动患者(Ⅰ，A)。对于合并心房颤动的心力衰竭患者，优化药物治疗后，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤ 35%，QRS间期≥130 ms，应该考虑植入CRT，以改善症状、降低心力衰竭的发病率和死亡率(Ⅱa，B)。CRT植入前需评估确保双心室起搏的措施或可能转复为窦性心律。而在《2012年指南》中要求QRS间期≥120 ms。对于HFrEF患者，植入传统起搏器或ICD后经优化药物治疗仍出现心力衰竭恶化，具有较高比例右心室起搏，可以考虑升级为CRT。不适用于稳定性心力衰竭(Ⅱb，B)。

在《2012年指南》，对于QRS间期<120 ms患者是否植入CRT还有争议。根据Echo-CRT研究[8]结果，在《2016年指南》中，对于QRS间期<130 ms患者不建议植入CRT(Ⅲ，A)。

3 其他植入式电子装置

对于HFrEF患者，优化药物治疗之后仍有症状但不符合CRT适应证者，目前已有一些新型植入式电子装置，部分已通过批准在一些欧盟国家临床应用，但目前仍在进行临床试验评估。

心肌收缩调节器(CCM)的植入方式与CRT类似，是在心室的绝对不应期给予非兴奋性的电刺激，以加强心肌收缩力，该刺激不起搏心脏。已经在NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级，QRS间期正常(<120 ms)的HFrEF患者评估了CCM的临床疗效[9]。个体患者荟萃分析结果表明，经CCM治疗的患者，运动耐力[峰值耗氧量(peak VO2)]和生活质量[明尼苏达心力衰竭问卷(MLWHFQ)]均提高。因此，经选择的心力衰竭患者可以考虑接受CCM治疗。但CCM治疗对于心力衰竭发生率和死亡率的影响目前尚不确定。

其他治疗心力衰竭的植入式电子装置，主要是通过靶向电刺激来调节自主神经系统(ANS)的活动，包括迷走神经刺激、脊索刺激、颈动脉体消融及肾交感神经去除术等[10]。但能否改善症状或预后，尚未在随机临床试验中证实。

4 心力衰竭合并冠心病

关于心力衰竭合并冠心病的评估，《2016年指南》指出，如果心力衰竭患者存在冠心病的验前概率为中高级别，并且无创负荷试验提示存在心肌缺血，为明确诊断冠心病及其严重程度，应该考虑行侵入性冠状动脉造影(Ⅱa，C)。如果心力衰竭合并心绞痛患者对药物治疗无效，或者既往有症状性室性心动过速或心搏骤停病史，建议行侵入性冠状动脉造影检查以明确冠心病诊断及冠状动脉病变严重程度(Ⅰ，C)，因为这些患者是冠状动脉血运重建的潜在对象。

关于心力衰竭合并冠心病的治疗，如果心力衰竭合并心绞痛患者抗心绞痛治疗后仍有症状，建议行冠状动脉血运重建(Ⅰ，A)，但对于血运重建方式，即对于经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)的选择，应该由心脏团队在仔细评估患者的临床状况和冠状动脉解剖、预期冠状动脉完全血运重建、并存的瓣膜疾病及合并疾病后再确定。这些推荐意见与《2012年指南》类似。

5 心力衰竭合并心房颤动

关于心力衰竭合并心房颤动的治疗，与《2012年指南》类似，在《2016年指南》中也分为室率控制、节律控制和预防血栓栓塞三个部分。

在节律控制部分，《2016年指南》指出，对于心房颤动合并症状性心力衰竭和左心室收缩功能不全患者，给予优化药物治疗和足够的室率控制后，若仍有心力衰竭的症状或体征，可以考虑给予电转律或使用胺碘酮药物转律，以改善患者的临床状况(Ⅱb，B)，这与《2012年指南》推荐类似(Ⅱb，C)。

此外，最新一项有关心房颤动射频消融的荟萃分析结果显示，心房颤动伴左心室功能不全患者行肺静脉射频消融成功率高，可以提高患者的LVEF，改善其心功能[11]。因此，《2016年指南》指出，心力衰竭合并心房颤动患者，在优化药物治疗及室率控制基础上，若仍有心力衰竭症状或体征，可以考虑行心房颤动射频消融以恢复窦性心律，改善患者的症状及临床状况(Ⅱb，B)。

6 瓣膜性心脏病的介入治疗

在瓣膜性心脏病的介入治疗方面，《2016年指南》更新了部分推荐意见。对于严重主动脉瓣狭窄患者，经“心脏团队”评估不适合外科手术并且预期寿命>1年的患者，建议行经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation，TAVI；Ⅰ，B)。对于严重主动脉瓣狭窄中的高危患者，虽然适合行外科手术，但“心脏团队”专家基于患者个体危险性及主动脉瓣解剖特点支持行TAVI的，应该考虑行TAVI(Ⅱa，A)。最新一项临床研究结果表明，与外科手术相比，采用自膨式的经导管主动脉瓣生物假体的TAVI可以显著提高患者的1年生存率，这种获益可以持续至2年[12]。

由于目前对主动脉瓣反流、二尖瓣反流以及三尖瓣反流的治疗尚缺乏大规模随机对照研究结果。因此，《2016年指南》对于上述瓣膜性心脏病治疗的推荐建议多为C级证据。

需要指出，《2016年指南》也存在一些未解决问题。在器械和介入治疗方面主要包括：(1)心力衰竭特异亚组(如致心律失常性右心室心肌病和射血分数中间范围的心力衰竭/射血分数保留的心力衰竭患者)植入ICD的适应证及如何选择最佳ICD候选者；(2)QRS波形态或间期是否可作为CRT反应的预测因素；(3)心房颤动患者中CRT的应用；(4)肺静脉消融作为一种节律控制策略在心力衰竭合并心房颤动患者中的疗效；(5)复发、难治性的室性心律失常患者介入治疗措施；(6)心力衰竭患者中远程监控策略的作用；(7)非手术(介入)方式矫正功能性二尖瓣反流和三尖瓣反流；(8)识别心力衰竭合并慢性稳定性冠心病患者中需要行冠状动脉造影及血运重建治疗的适应证。

总之，《2016年指南》是在《2012年指南》基础上，结合最新研究结果，进行广泛的讨论后制定的，从而为心力衰竭的诊断和治疗提供有实用意义的、基于证据的意见。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.004

100037 北京，国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院心力衰竭中心

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2016-10-27)