食管间叶源性肿瘤临床病理特点及内镜下切除方法评价

胡红娜 宋莎莎 方海明 章礼久

食管间叶源性肿瘤临床病理特点及内镜下切除方法评价

胡红娜 宋莎莎 方海明 章礼久

目的 探讨食管间叶源性肿瘤的临床病理、内镜特点及内镜下切除的方法术式，并进一步评价、比较内镜下不同术式治疗的效果和安全性。方法 回顾性分析2014年10月至2015年3月内镜下治疗的46例食管间叶瘤患者的临床资料。结果 病变多位于食管中下段，多起源于黏膜肌层，以平滑肌瘤最多见。临床主要表现为吞咽梗阻及胸骨后不适。36例行内镜多环黏膜套切术（EMBM），肿瘤起源于黏膜肌层且瘤体直径＜2.0cm，均一次性完整切除，仅1例发生少量渗血；3例行内镜黏膜下剥离术（ESD），肿瘤起源于黏膜肌层，直径＞2.0cm，均一次性完整剥离，无出血、穿孔并发症的发生；3例行内镜黏膜下挖除术（ESE），肿瘤起源于固有肌层，可达到一次性完整挖除，但1例肿瘤剥离后发生0.2 cm穿孔，无出血并发症；4例行内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER），肿瘤起源于固有肌层，均一次性完整剥离，无并发症发生。术后1～3个月复查均痊愈，未发现肿瘤残留、复发及术后狭窄发生。结论 对起源于黏膜肌层的食管间叶瘤内镜下治疗安全、有效，瘤体较小（直径＜2.0cm）采用EMBM治疗效果可达到ESD同等疗效，且EMBM更加快捷简便；瘤体较大者（直径＞2.0 cm）采用ESD治疗。对起源于固有肌层的食管间叶瘤可达到一次性完全切除，出现穿孔并发症的风险相应增加，但穿孔一般较小，应用止血夹常能夹闭穿孔。

食管间叶源性肿瘤 临床病理特点 内镜下表现 内镜下切除

食管间叶源性肿瘤（GIMTs）是消化系统常见疾病之一。随着内镜检查的普遍开展及超声内镜技术的成熟，GIMTs的检出率和诊断水平显著提高［1］。近年来内镜微创治疗发展迅速，GIMTs内镜下治疗方式呈现多元化。本文回顾分析2014年10月至2015年3月行内镜下治疗的食管间叶源性肿瘤46例患者的完整临床资料、病理结果，探讨GIMTs的临床病理特点，超声内镜引导下不同深度的GIMTs内镜下治疗的手术方法、并发症，评价、比较其疗效及安全性。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者46例，男24例，女22例；年龄24～70岁，平均年龄50.7岁。主要临床症状：吞咽梗阻16例，胸骨后不适13例，嗳气1例，烧心2例，上腹痛8例，咽部异物感1例。胃镜检查提示病变位于食道上段10例、食道中段21例、食道下段15例。术前均行超声胃镜检查，显示来源黏膜肌层39例，固有肌层7例。患者均符合以下标准：（1）常规内镜检查符合食管黏膜下隆起改变。（2）超声内镜检查提示病变为良性且瘤体＜3.0cm。（3）术后病理证实为食管间叶源性肿瘤。

1.2主要器械 电子胃镜，Olympus 2T240型超声内镜，COOK DT-6-5F 多环黏膜切除器，COOK VINF-23注射针，Olympus KD-620LR Hook刀，Olympus KD-610L IT刀，ERBE VIO200S型高频电切装置和APC-2氩离子凝固器；Olympus FD-410LR止血钳、Boston止血夹、COOK圈套器、美国康美0230AM网篮、住友MD-47940内镜用透明帽、水泵、CO2气泵及康派特医用胶。

1.3治疗方法 术前行超声胃镜及胸部CT检查，初步判断瘤体性质、深度、大小及瘤体有无腔外生长，评估手术风险及内镜下治疗具体术式。对于黏膜肌层来源的食管GIMTs采用内镜多环黏膜套切术（EMBM）或内镜黏膜下剥离术（ESD），固有肌层起源的食管GIMTs采用内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）或内镜黏膜下挖除术（ESE）。（1）MBM操作步骤：患者丙泊酚静脉麻醉、心电监护。患者取左侧卧位，内镜前端置透明帽，直视下进镜至食管病变处，予以多环黏膜套扎器吸引套扎病灶，圈套器于橡皮圈下方电凝切除病变，最后创面局部喷洒康派特医用止血胶预防出血。（2） ESD操作步骤：患者丙泊酚静脉麻醉、心电监护并予以气管插管。患者取左侧卧位，内镜前端置透明帽，直视下进镜至食管病变处，HOOK刀电凝标记边缘，黏膜下注射靛胭脂+肾上腺素混合液后抬举征阳性，予以HOOK刀边缘预切黏膜，HOOK刀、IT刀在黏膜下层完整切割剥离病灶，创面电凝处理，术中有出血及时电凝止血。（3） STER操作步骤：患者丙泊酚静脉麻醉、心电监护并予以气管插管。患者取左侧卧位，内镜前端置透明帽，直视下进镜至食管病变处，以病变上方3～5cm处为切口，黏膜下注射靛胭脂+甘油果糖混合液，HOOK刀纵行切开黏膜1.5～2.0cm，借头端透明帽沿切口进入黏膜下，用HOOK刀建立黏膜下隧道，分离瘤体至跨过瘤体1～2cm，将瘤体自固有肌层剥离，必要时圈套器切除瘤体，内镜退出黏膜下隧道，若有出血即时APC/电热活检钳止血，最后应用3～5个金属夹完整封闭创面。（4） ESE操作步骤：采用上述ESD方法以HOOK刀边缘预切开黏膜后，再切开黏膜下层，显露固有肌层病灶后，HOOK刀、IT刀在病灶边缘予以剥离，近结束时可予以圈套器圈套病灶完整切除，创面电凝处理，手术过程中有出血即时电凝止血。

1.4病理检查 内镜下切除标本均经4%甲醛固定后送病理检查，确定病变性质、病灶边缘及基底有无病变残留。如平滑肌瘤、间质瘤等组织来源难以鉴别时加做SMA、Desmin、CD34、CD117、Vim、CD68等免疫组化染色确定肿瘤性质。

2　结果

2.1临床特征 本组患者以男性多发、多见于中壮年，临床表现以吞咽梗阻及胸骨后不适为主，部分患者无显著临床症状仅体检发现。

2.2内镜下表现 病变主要位于食管中下段，且多起源于黏膜肌层。超声内镜下大多表现为低回声团块，平滑肌瘤多为均质低回声，间质瘤表现为不均质低回声，而脂肪瘤超声下为高回声表现。35例肿瘤直径为4～10mm，其中平滑肌瘤28例，血管球瘤3例，间质瘤3例，脂肪瘤1例；8例瘤体直径10～20mm，其中平滑肌瘤5例，间质瘤2例，血管球瘤1例；3例瘤体纵行生长，长径20～30mm，其中平滑肌瘤2例，间质瘤1例。瘤体直径＜20mm（93.4%），主要分布在＜10mm（76.1%）。

2.3病理特点 本组平滑肌瘤35例，间质瘤6例，血管球瘤4例，脂肪瘤1例，其中34例加做免疫组化进一步明确病理类型。结合免疫表型结果后统计：平滑肌瘤28例、间质瘤5例、脂肪瘤1例。28例平滑肌瘤SMA、Desmin弥漫性表达至强阳性，两者表达100%，而CD117均阴性，CD34少数或部分表达（39.2%）；5例间质瘤CD117均阳性，CD34仅1例阴性，CD117表达100%，CD34表达80%，另SMA、Desmin均为弱阳性表达，病理检查提示为间质瘤（极低危险度）伴平滑肌瘤方向分化。1例脂肪瘤Vim、CD68均阳性表达。

2.4内镜下治疗情况 EMBM治疗36例，肿瘤起源于黏膜肌层，34例瘤体直径＜2.0 cm。另外2例肿瘤在食管腔内纵行生长，长径达3.0 cm，采用EMBM法分2次切除瘤体，均完整切除瘤体，手术时间10～30 min，平均14.5 min，其中1例少许渗血后在内镜下治疗止血后出血停止。ESD治疗3例，肿瘤均起源于黏膜肌层，一次性切除，手术时间20～60 min，平均35.8 min。无术后穿孔、出血并发症发生。ESE治疗3例，肿瘤均起源于固有肌层，瘤体一次性完整剥离，手术时间30～110min，平均55.6min。其中1例ESE发生0.2cm穿孔，金属夹夹闭，术后放置胃管禁食减压，1周后复查胃镜穿孔基本愈合，3个月复查胃镜可见一条状白色瘢痕。STER治疗4例，均来源于固有肌层并一次性完整剥离，手术时间40～108 min，平均63.7 min，无明显术中及术后并发症发生。

2.5随访 术后1个月、3个月随访复查胃镜见手术创面愈合良好、瘢痕形成，均未见肿瘤残留或复发，无一例发生术后狭窄。

3　讨论

内镜下观察食管GIMTs，食管上段21.7%，食管中段45.7%，食管下段32.6%，病变主要位于食管中下段，与文献报道相一致［2］。瘤体直径一般＜2.0cm。镜下主要表现为黏膜下隆起且黏膜表面光滑，因病变位于黏膜下而活检钳取材表浅，内镜下活检一般较难达到病理学诊断目的，平滑肌瘤位置较表浅，活检钳触其滑动感强，而间质瘤多位于黏膜肌层，活检钳推之位置较为固定，脂肪瘤镜下见黏膜呈浅黄色。

结合术后病理提示食管平滑肌瘤最多见（76.1%），其次是间质瘤（13.1%，均为极低危险性），其余血管球瘤、脂肪瘤较为少见，神经源性肿瘤罕见，且平滑肌瘤多来源于黏膜肌层。结合免疫分型结果分析，平滑肌瘤SMA、Desmin均为弥漫性表达，CD117均阴性，CD34仅少数弱阳性（39.2%），间质瘤CD117均阳性，绝大部分CD34强阳性表达，而SMA、Desmin均有弱阳性表达，对于此类SMA、Desmin也有阳性表达的间质瘤可归为向平滑肌方向分化型肿瘤［3］。本资料中6例间质瘤均有SMA弱阳性表达，提示间质瘤平滑肌化生率高，CD117在间质瘤中100%表达，平滑肌瘤中则全阴性，提示CD117对间质瘤诊断特异性高，有助于鉴别间质瘤与平滑肌瘤。这与张旭等［4］报道一致。

超声内镜检查术前必须完善，协助诊断同时了解病变深度、层次及瘤体大小，评估手术风险、决定内镜下治疗手术方法术式的选择。本资料来源于黏膜肌层39例，其中平滑肌瘤31例，间质瘤3例，血管球瘤4例，脂肪瘤1例。起源于固有肌层仅7例，主要为平滑肌瘤4例，间质瘤3例，初步判断食管GIMTs绝大部分属于平滑肌瘤，多位于黏膜肌层。EMBM是近年来发展的新技术，利用新型多环黏膜切除系统在内镜直视下将靶病灶负压吸入套扎器中，释放橡皮套圈形成“人工息肉”，然后圈套器切除包括靶病灶的“息肉”，最后吸入套扎器中取出。据文献报道EMBM内镜下切除病灶更快、更简单，且术中、术后出血、穿孔和感染等并发症明显减少，可以获得病理标本，且相对容易掌握［5］。采用EMBM可一次性完整切除瘤体、并发症少，本组患者一例术后出血，一般内镜下止血有效（可采用APC、热活检钳、金属夹等多种方法），远期并发症主要为瘢痕狭窄，文献报道只要保持切除范围小于半个食管周长，术后狭窄罕见［6］，本组患者术后随访均未见术后狭窄，因此可以认为EMBM治疗食管GIMTs安全、有效。此外EMBM 法对设备条件及技术要求相对简单，因其无需黏膜下注射、操作快捷简便、手术时间短［7］，与ESD比较具有更大优势，值得临床进一步推广。以往文献主要报道EMBM适用于瘤体较小（直径＜2.0cm），而对于瘤体较大者能否采用EMBM鲜有报道。本资料中，2例瘤体较大（直径＞2.0cm），也采用EMBM法分2次切除瘤体，瘤体完整切除，且无出血、穿孔并发症，提示对于瘤体较大也可尝试EMBM术式。传统内镜治疗的适应证主要对内镜超声检查提示黏膜肌层的良性肿瘤进行切除。近年来有大量报道内镜下治疗固有肌层良性肿瘤的文献，周平红等［8］2008年提出应用ESE切除黏膜下肿瘤（主要为固有肌层肿瘤），对于肿瘤直径＜3.0cmESE成功率高，2010年Xu MD［9］首次成功开展STER切除来源于固有肌层肿瘤，随着ESE、STER等内镜治疗新技术的开展和临床不断推广应用，使其在内镜下能够较为安全有效的切除来源于固有肌层瘤体，并逐步替代外科手术治疗。本资料对部分来源于固有肌层的食管GIMTs采用ESE或STER进行瘤体切除治疗，结果表明两种方法可完整切除瘤体，但并发症发生率增加，本组病例1例ESE发生0.2cm穿孔，金属夹夹闭，术后禁食、放置胃管，小穿孔可较快愈合，出院1个月后复查胃镜见白色瘢痕形成。

综上所述，本组病例绝大部分食管GIMTs病例属平滑肌瘤（76.1%），且肿瘤直径小（93.4%直径＜20mm）、位置表浅（多来源于黏膜肌层），可采用EMBM术式完整切除瘤体，效果等同于ESD，同时具有省时省力、快捷简便、损伤小、并发症少等优势，较ESD有更大优越性。而对于瘤体较大的黏膜肌层来源的食管GIMTs可采用ESD，同时可尝试EMBM法分次切除。对于固有肌层来源的食管GIMTs内镜下治疗也可以有效完整切除，包括ESE、STER等内镜治疗新技术方法，使内镜下治疗固有肌层食管GIMTs取得较好的疗效，但常伴有穿孔的风险，适用于固有肌层外尚有一层外膜的食管GIMTs。

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Objective To investigate the clinical，pathologic and endoscopic features of gastrointestinal mesenchymal tumors，and to further evaluate the safety and efficacy of different Methods in treating GIMTs with endoscope. Methods The clinical data of 46 GIMTs patients treated in October 2014 to March 2015 in our hospital were retrospectively analyzed on their clinical，pathologic features and outcomes. Results Lesions mainly located in the middle and lower segment of esophagus，which mainly derived from mucous layers and performed for leiomyomas. GIMTs mainly manifested clinically with swallowing obstruction and the feeling of discomfort behind the sternum . Thirty-six of 46 cases were conducted with EMBM treatment，whose tumors were derived from mucous layers and the diameter of tumors were less than 2.0 cm. All of the tumors were removed completely and only one case underwent a small amount of bleeding. Three cases had ESD treatment had the tumor derived from mucous layers and the diameter of tumors were more than 2.0 cm. All of the three tumors were one-stage removed and no bleeding and perforation complications. Three cases with ESE treatment whose tumors derived from lamina proprias. All of the tumors were one-stage removed，with one case perforation （0.2 cm） but no bleeding complication. Four cases were conducted of STER treatment whose tumors were derived from lamina proprias. All of the tumors were removed with no complications. All of the 46 patients were comfirmed of being cured through follow up after 1 to 3 months of operations. No residual tumor，recurrence and narrow. Conclusion Endoscopic treatment is safety and effective for patients with GIMTs. Patients with smaller tumor （the diameter is less than 2.0 cm） conduct EMBM could achieve the same effect of ESD，and the EMBM is more convenient and quick. Patients with lager tumor （the diameter is more than 2.0 cm） could adopt ESD treatment. GIMTs derived from lamina propria could be one-stage removed and the risk of perforation is increased accordingly，but the perforation is commonly small and could be cured by hemostatic clip.

Gastrointestinal mesenchymal tumors Clinical and pathologic features Endoscopic performance Endoscopic resection

安徽省公益性研究联动计划项目（1501ld04046）

230601 安徽医科大学第二附属医院 消化内科