29例复发性颈部淋巴结结核多次手术原因及外科治疗对策

2016-01-24吴常青唐弘杰卞傲傲韩洲王力维刘斌

中国防痨杂志 2016年1期

吴常青唐弘杰卞傲傲韩洲王力维刘斌

·短篇论著·

吴常青唐弘杰卞傲傲韩洲王力维刘斌

随着耐多药结核病的出现和流动人口的增加，近年来，颈淋巴结结核的发生率有上升趋势。对颈淋巴结结核的治疗，越来越多的学者主张采用以外科手术治疗为主的综合治疗[1]，但手术后复发仍是众多学者关注的问题[2]。2012年4月至2015年4月我科收治复发性颈部淋巴结核再手术29例，取得满意效果，现总结报告如下。

资料和方法

一、一般资料

本组29例，男17例，女12例，平均年龄(36.0±11.0)岁。病程3个月至6年。合并肺结核11例，已经接受过1次手术的患者23例，≥2次手术的患者6例。临床分型[3]，复发前：结节型2例，混合型(浸润型+脓肿型)21例，溃疡窦道型6例；复发后临床分型：结节型3例，较小脓肿型12例(最大径<3 cm)，混合型(浸润型+巨大脓肿型)3例，窦道型11例。复发前手术方式：淋巴结摘除术3例，病灶清除术19例，病灶清除加局部淋巴结清除术7例。其中规范抗结核药物治疗5例，不规范24例。

二、临床特点与病理诊断

本组29例原切口处出现无痛性肿块，基底大、活动度差，逐渐增大或突然增大，其中19例形成寒性脓肿，7例脓肿破溃形成溃疡或窦道， 13例为快速型(2周内形成寒性脓肿)。本组患者术前行CT检查，病灶均呈“三多”特点，即病灶数目多、侵犯区域多和多种病理改变同时存在；CT增强扫描，受累淋巴结呈周边环形强化。T-SPOT.TB检测26例阳性。所有患者术后病理诊断为淋巴结结核。

三、手术治疗方法

本组患者手术前均行规范抗结核药物治疗2～3周。手术麻醉方式是气管插管全身麻醉。26例结节型、结节向脓肿转化型、寒性脓肿型及窦道型患者采用病灶清除+区域淋巴结清扫术。即将受累淋巴结全部切除或完整摘除肉眼所见的受累淋巴结，手术区域淋巴结及周围可能波及的软组织清除干净，清扫的区域范围较恶性肿瘤可以相对保守。其中15例皮肤及浅层肌肉未受侵犯，切口沿原切口瘢痕走行切开；11例皮肤已经受累或已有窦道形成，则按病灶长轴做梭形切开，切除有病变的皮肤及窦道口，切口长度超过病灶。尽可能性从肿块外围开始分离，以便解剖病变组织，保护神经和血管。另3例混合型(且脓肿巨大)者先期切开引流，加强换药，换药时内置异烟肼、利福平纱布引流，待水肿消退，解剖关系清楚后行二期手术。本组患者均是一期缝合切口，并在关闭切口前放置负压引流装置(“邦琦”持续负压引流系统)。术后3～9 d拔除负压引流管。

四、化疗方案

抗结核药物治疗方案是2H-R-Z-E(或S)/10H-R-E，或2H-R-Z-E-Lfx/10H-R-Lfx。术后规范抗结核药物治疗1～1.5年。

结果

本组29例全部临床治愈。均于术后1个月开始复诊，每月1次，随访2年，1例于术后2个月后失访。切口一期愈合28例，一期愈合率96.6%(28/29)；1例因切口积液延期愈合，每周换药2次，1个月后愈合。再复发1例，为混合型并脓肿巨大患者，复发于术后6个月，再次手术后临床治愈。

讨论

一、淋巴结结核的手术治疗与复发

颈淋巴结结核是最常见的肺外结核[4]，以往多采用抗结核保守治疗，随着耐药结核病的增多，单靠药物治疗颈部淋巴结结核效果越来越差，金虎日和车成日[5]报告采用常规抗结核药物治疗和单纯切开引流，临床治疗有效率为65%，因此手术治疗已成为国内外学者的共识。手术后复发是指手术后原发病灶临床治愈，之后原发部位再发淋巴结结核，引起众多学者特别关注；赵凯等[6]报告寒性脓肿手术后复发率为15.56%，陈发胜和张自雄[7]报告60例孤立性颈部淋巴结结核手术后有4例复发。吴有军等[8]报告颈淋巴结结核手术复发率在8.7%～9.1%。临床表现是前次手术后原发病灶临床治愈，之后再出现无痛性肿块，基底大、活动差，缺乏初发患者的早期临床表现。但部分患者出现快速增长型，本组13例于发现肿块2周内快速增大并形成脓肿。复发性颈部淋巴结结核的诊断，须结合临床特点、影像学和T-SPOT.TB等其他检测结果进行综合判断。贾红彦等[9]研究认为，T-SPOT.TB在淋巴结结核中具有一定的辅助性快速诊断价值，其敏感度为92.2%，本组患者有26例阳性。

二、多次手术原因分析

颈部淋巴结结核手术后复发的原因众多，总结本组患者，笔者体会：(1)手术时机掌握不佳，患者处于严重浸润期和(或)脓肿混合型，病变水肿粘连严重，病变累及肌肉多，解剖不清，术中不能将病变彻底清除，隐蔽在深部的淋巴结也不能切除。(2)手术中病变清除不彻底，或因上次手术前诊断不明，术中没有按结核病变的手术技巧进行，或对复杂窦道处理不彻底，有窦道分支残留。(3)引流不畅，引流管堵塞或病灶存在盲腔。(4)术中止血不彻底，或出现淋巴瘘等并发症。(5)抗结核药物治疗不规范，或出现耐药、耐多药现象。本组患者，复发前不规范抗结核治疗者有24例；1例于手术后6个月再次复发，主要是手术时机选择不当，病变尚处于严重浸润期，水肿粘连严重，病灶清除不彻底所致。

三、再次手术治疗对策与注意事项

针对患者的具体情况，手术方式应个体化。结节型、小型脓肿和窦道型应该选择病灶清除加局部淋巴结清扫术。浸润型加巨大脓肿的混合型，水肿严重，考虑解剖关系不清楚时，先切开引流，待水肿大部分消退，经过评估后行病灶清除加局部淋巴结清扫术。脓肿虽然较大，但是病变液化完全时，可选择切开排脓并将病灶底部肉芽组织和干酪物刮净。鲍玉成和王生华[1]认为，对脓肿型患者采用切开排脓并将病灶底部肉芽组织和干酪物刮净是较为理想的办法。笔者体会：(1)切口要足够大，充分显露视野。(2)由于多次手术，患者颈部瘢痕加炎症粘连，解剖关系不清，术中可先从病灶外围进行，能找到并保护神经。(3)术中要切除所有的病变组织，不留窦道盲支，同时切除硬化的纤维组织。(4)结核病灶一般不侵及血管壁，可以小心仔细地把血管分离出来，加以保护。(5)持续负压引流管放置位置要妥当，不可扭曲，注意术后有无被凝血块或纤维化组织堵塞并及时处理。(6)手术标本同时做结核分枝杆菌培养和DNA耐药检测，规范抗结

核药物治疗1～1.5年。颈淋巴结结核的患者无论采取何种术式都必须有强有力的抗结核药物治疗来保障，术后没有抗结核药物治疗，所有的手术都是徒劳的。强调再次手术前至少抗结核药物治疗2周以上，术后不少于12个月。

总之，对复发性颈淋巴结结核患者术前和术后正确的抗结核药物治疗及彻底的病灶清除是治疗成功的关键，也是防止其复发的关键。

[1] 鲍玉成，王生华．颈部淋巴结核的外科治疗探讨(附331例报告)．临床肺科杂志，2006，11(6)：796-798．

[2] 赵丽，孟尔旺，徐毓凤，等. 中西药结合治疗颈淋巴结结核伴寒性脓肿的疗效分析. 中国防痨杂志， 2014，36(11): 945-947.

[3] 唐神结，高文.临床结核病学.北京：人民卫生出版社，2011：178-179.

[4] 严碧源，端木宏谨．结核病学．北京：北京出版社，2003：645-651．

[5] 金虎日，车成日.脓肿型颈部淋巴结结核诊治. 当代医学,2013，19(4)：56-56.

[6] 赵凯，杨种，孔颖,等.颈部淋巴结结核手术治疗(附127例报告). 现代实用医学,2010，22(1)：65-66.

[7] 陈发胜，张自雄.颈部淋巴结结核手术治疗103例临床分析. 湖北民族学院学报·医学版，2010，27(1)：58-59.

[8] 吴有军，秦荣，杨波，等.颈淋巴结结核性脓肿两种治疗方法的比较.临床肺科杂志,2011，16(10)：1625-1626.

[9] 贾红彦，潘丽萍，刘菲，等. 结核分枝杆菌感染T细胞斑点试验对淋巴结结核的辅助诊断价值研究. 中国防痨杂志，2014，36(6): 467-471.

(本文编辑：范永德)