气管切开患者拔管步骤及堵管方法探讨

2016-01-24徐静王建春刘双林李琦胡明冬

中华肺部疾病杂志(电子版) 2016年5期

关键词：瓶塞套管气管

徐静王建春刘双林李琦胡明冬

·护理园地·

气管切开患者拔管步骤及堵管方法探讨

徐静王建春刘双林李琦胡明冬

气管；切开术；拔管；堵管方法

气管切开术是抢救急危重患者比较常见的治疗措施，可以帮助患者排除呼吸机能异常，解除喉源性呼吸困难或下呼吸道分泌物潴留所导致的呼吸困难，有利于清洁患者气管、支气管内的分泌物，维持气道通畅，减少呼吸道死腔，降低肺部感染的发生率，有效改善组织缺氧状况，进而促进危重患者病情的逐步好转，并加快康复进程。在实施气管切开术过程中，早期采用硅胶气管套管，便于连接呼吸机纠正呼吸衰竭，利于导管与气管壁的封堵，阻止气体逆流影响通气，同时可以预防口咽部分泌物滴流后引发吸入性肺炎。一旦患者呼吸衰竭得以纠正，咳嗽、咳痰能力恢复，常需过渡使用金属导管，与硅胶导管相比，其具有管径细、无气囊、管壁光滑、粘痰不易与管壁粘连且痰易咳出等特点。但是，气道开放让呼吸道丧失气体的加温、加湿等作用，降低了防御机能，抑制了咳嗽反射，不仅给患者语言交流、吞咽带来了障碍，而且又容易引发切口感染、水肿或出血，甚至会在气管切开管气囊压迫处因气管软化而使患者形成瘫痕。因此，实施了气管切开术的患者，在拔管条件满足后，应尽快予以拔管，以免引起后续系列并发症。

一、气管切开套管安全拔除步骤

1. 加强气管切开患者的术后观察与护理: 在对患者气道进行充分湿化、温化的基础上，鼓励患者大胆咳痰、咳嗽，必要时辅之以吸痰管进行彻底吸痰。指导清醒患者按照每天至少3次、每次5～6下的频率，进行有效的深呼吸和咳嗽训练，便于深部痰液的咳出。对昏迷患者，可以刺激其咽喉令其咳嗽。要妥善固定气管套管，翻身时避免患者颈部扭曲，以免套管末端贴壁和机械摩擦气道，进而导致通气不足、气管下端黏膜水肿、坏死、瘢痕形成及刺激肉芽增生。鼻饲前，要抬高床头至45～60°，再对气管套管气囊进行充气。进食后半小时内，不要吸痰，以免刺激，防止反流、呛咳导致误吸发生吸入性肺炎。绝大部分危重患者入院48 h后，便有细菌在口腔内吸附与定居，特别是禁食患者，因其唾液分泌明显减少，细菌更容易在胃管置入后的环境中繁殖，如此，细菌再经气管套管进入中下呼吸道，感染可进一步加重。因此，需要定时使用口腔护理液进行口腔护理，减少口腔细菌定植，为早期顺利拔除气管套管创造有利条件。

2. 综合评估拔管前患者的病情状况: 在全面掌握患者：性别、年龄、疾病诊断、气管切开原因、气管套管带管时间、意识状态、自主呼吸能力、咳嗽反射、吞咽反射能力，呼吸肌力、肺部感染控制情况及呼吸衰竭程度等信息的基础上，进行拔管前综合评估。

3.明确合适的堵管时机: 如果脱机后患者自主呼吸稳定，体温正常，呼吸肌力增强，自主咳嗽能力强，能自行排痰，吞咽反射好，无明显肺部感染或肺部感染情况有明显改善，缺氧或二氧化碳潴留改善，对气管切开无精神依赖，此时可以准备堵管。

4. 确定个体化堵管方法: 根据患者带管时间及一般情况采用不同的堵管方法进行观察过渡，直至顺利拔管。具体可以有以下4种方法：①先试堵管24～48 h，再拔管；②间断堵管或半堵管24～48 h后，再持续堵管或完全堵管24～48 h后拔管；③先更换小号套管观察3～7 d，再试堵管24～48 h后拔管。个别带管时间较长的患者，应逐步更换小号套管，最后堵管，并无呼吸困难时再行拔管；④将气管套管径的1/3～1/2用胶布贴封住，动态观察患者的呼吸情况。如果呼吸平稳且无缺氧发生，第2天可加大堵管面积至管径的1/2～2/3，并注意观察，第3天若患者无不适可全堵，第4天拔管。

需要注意的是，拔管后患者创口要用蝶形胶布拉紧，再外敷纱布24～48 h，之后伤口便可自愈。

5. 拔管后需要关注的事项

(1)动态观察患者神志、呼吸、氧合：警惕拔管后气管、会厌及声门黏膜水肿引起上呼吸道梗阻；个别患者因较长时间带管后形成呼吸依赖，由于紧张诱发气管痉挛，痰液引流不畅可导致二氧化碳升高引起意识改变。故拔管后1 d内应密切观察患者的呼吸，适时监测动脉血气，同时，为应对患者可能出现的呼吸急促、哮鸣音、发绀等症状，病床旁备好气管切开包和比原套管小一号的气管套管。一旦出现症状，可再次置管。对拔管失败的患者，应行X线拍片或CT、喉镜、气管镜检查，分析原因并给予及时处理。

(2)加强切口护理：及时吸除拔管后切口周围的痰液，选择敷料覆盖伤口，保持切口清洁，促进切口愈合。

二、堵管材料和方法

气管切开患者病情好转，进入堵管阶段，目前尚无配备成套的堵管用具，给堵管带来不便。现结合文献将我们在临床工作中探索的采用一次性耗材用作堵管器介绍如下：

1. 一次性吸痰管(塑料)：参照文献[1]的方法，取吸痰管一根，用剪刀剪断吸痰管接口处上端，留有吸痰管头部及约2 cm长的管，折叠此管子并用胶布缠紧后进行堵管，接头部螺纹结构利于镶嵌不易脱出。由于吸痰管直径约4 mm，约为气管导管直径的一半，带有外口及塞子，可以由半堵管过渡到全堵管。取材方便，制作简便，价格便宜。

2. 1 ml的一次性注射器：参照文献[2]的方法，取1 ml的一次性注射器，拔出活塞，除掉前端黑色橡胶，将其作为堵管材料，根据气管切开管内口直径大小，用3M胶带在齐活塞前端行环行重叠缠绕，确保不漏气。在3M胶带后端行环形重叠缠绕，使其直径较前端大0.2～0.5 cm，成帽形堵塞物，然后用洒精擦拭。在3M胶带最后边缘2 cm处，将活塞剪断，用细线绳系在剩余活塞根部处，再绕患者颈部一圈固定。这样，可防止堵物掉入气管内腔，且能避免因患者咳痰导致管塞脱出后被污染。

3. 临床常用输液袋(0.9%、5%、10%)：参照文献[3]的方法，将输液(或加药)端头剪下，酒精浸泡30 min，当患者完全堵管时，先将气管套管内进行消毒，再取出消毒后的输液端头，将端头与套管内管牢靠连接即可；若堵管1/2或2/3，将输液(或加药)端头橡胶部分剪下，只余中间管状部分，一端用双层胶布封堵1/2或2/3，消好毒，再置入气管套管内便可。

4. 500 ml灭菌注射用水瓶的瓶塞：参照文献[4]的方法，将500 ml灭菌注射用水瓶的瓶塞作为气管切开堵管用具。瓶塞内径刚好与患者使用的气管套管外径相吻合，经消毒后可用。当完全堵管时，可将无菌完整的瓶塞套在气管套管的外面，再翻下瓶塞的边将其固定。当半堵管时，可在瓶塞中间扎一孔，剪开输液器塑料帽封闭端并插入瓶塞，将其固定在气管套管内，最后用l～2层生理盐水纱布覆盖在上面即可。既达到逐步堵管之目的，又利于吸氧和湿化。

5. 一次性20 ml注射器：参照文献[5]的方法，将一次性20 ml注射器活塞头上胶塞用于堵管。全堵管时，无菌操作取下胶塞，凹面盖于内套管周缘；半堵管时，用无菌剪刀在胶塞中央剪一小孔，孔径由大到小，逐渐至全堵管。胶塞为盖帽状，固定稳妥，无吸入气道内风险，无菌包装，材料易取，成本低廉。

6. 一次性输液器过滤接头：参照文献[6]的方法，等将一次性输液器末端过滤乳头和头皮针相接上段用于堵管。用无菌剪刀横向剪断输液器末端过滤接头，且上端保留约2至3 cm左右，然后将医用消毒胶布缠粘于一端，使其能刚好堵塞住套管内口，再经环氧乙烷灭菌后，即可堵住金属套管内口。

7. 3M TegadermTM透明敷料：参照文献[7]的方法，选取规格为6 cm×7 cm 的3M TegadermTM透明敷料，将其中心对准套管口并罩住，这样可观察套管内痰液的有无。如果要开放气道的三分之一，则用棉签或一次性针头在贴膜上扎两个融合小孔；如果要开放气道的一半，则再多扎两至三个小孔就可；利用小孔既可吸痰又可吸氧，若需反复封管，可再取透明贴使用，此法方便易行。

气管切开后留置气管套管是临床常用的抢救措施，但长期留置会因分泌物的刺激，而出现术后伤口感染、肺炎、气管狭窄、气管内出血等并发症，所以要认真做好气管切开后护理工作[8-9]。一旦患者病情稳定，就要尽快拔除气管套管，降低并发症，以缓解患者痛苦，帮助其早日康复。上述的7种临床较常见的堵管材料各具特色，在顺利堵管后拔管方面得到了同行们的验证，具有可操作性强、经济实用、安全有效等特点，发挥了就地取材、因地制宜的优势，值得临床推广应用。

1 王涛, 封兴华, 张浚睿. 自制气管堵管器具在气管切开中的应用[J]. 中华创伤杂志, 2011, 27(11): 78.

2 岳华, 那娜, 尼宏莉. 一次性1 ml注射器在气管切开后堵管中的应用[J]. 护理实践与研究, 2005, 2(6)：23.

3 王慧, 王军玲. 介绍2种气管套管堵管材料[J]. 护理学杂志, 2007, 22(10): 69.

4 邢念凤, 朱萍. 用翻边瓶塞制作气管切开堵管用具[J]. 护理学杂志, 2007, 22(13): 54.

5 廖翠红, 朱淑英, 余红. 气管切开术后金属气管套管的堵管方法与护理[J]. 赣南医学院学报, 2012, 32(2)：297.

6 胡秀壬, 千方妹. 一次性输液器过滤接头在气管套管半堵管中的应用[J]. 当代护士, 2014, 4月中旬刊: 127.

7 郑佩君. 3M TegadermTM透明敷料在气管套管封堵时的应用[J]. 护理与康复, 2006, 5(4)：288.

8 徐佩丽, 罗在琼, 潘爱红. 气管切开试堵管装置在气管切开患者中的应用效果[J]. 护士进修杂志, 2016, 31(3): 272-273.

9 刘华, 付娟娟. 气管切开患者套管堵塞的原因分析及预防护理[J]. 中国实用医药, 2015, 10(25): 208-209.

(本文编辑：张大春)

徐静，王建春，刘双林，等. 气管切开患者拔管步骤及堵管方法探讨[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版， 2016， 9(5)： 578-579.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.030