双源CT低剂量扫描显示磨玻璃结节对早期肺癌诊断的价值

杨柳 龚明福 刘云 陈佳



·短篇论著·

双源CT低剂量扫描显示磨玻璃结节对早期肺癌诊断的价值

杨柳 龚明福 刘云 陈佳

双源螺旋CT； 低剂量扫描； 肺磨玻璃结节； 早期肺癌诊断； 作用

随着双源CT(dual-source CT, DSCT)低剂量扫描技术在肺部扫描的逐渐应用[1]，并在早期肺癌筛查的公众体检中推广，使得肺部早期癌灶的肺磨玻璃结节(ground-glass nodules，GGN) 的检出有了较大提高。双源CT低剂量扫描具有辐射剂量低、扫描速度快，有利于对胸部疾病作出快速明确的诊断，目前被认为是胸部检查的最佳选择[2]。但肺部 GGN 在 CT 上是一种非特异性改变，可见于多种疾病，如肺的炎性病变、肺肿瘤性病变等，早期肺癌只是其中的一部分，因此对DSCT低剂量扫描发现的GGN征象的正确分析和认识，在肺部疾病的诊断、鉴别诊断，特别是对早期肺癌的诊断具有重要的临床意义。

资料与方法

一、一般资料

搜集2015 年1 月至2016年6月经病理和临床证实的48 例( 48个) GGN 患者的胸部双源CT低剂量扫描资料。所有 GGN 直径0.5～2．6 cm，且磨玻璃成分占GGN 比例均>50% ，依GGN的性质分3 组: 浸润性腺癌23 例，男14例 女9例，年龄36～68岁，平均59岁；浸润前病变组6例，男2例 女3例，年龄50～77岁，平均61岁；良性组19例，4例手术证实为炎性病变，临床诊断15例，经抗炎后消失或缩小9例，随访证实6例，随访时间1年以上，男9例，女10例，年龄30～75岁，平均51岁。

二、仪器及检查方法

采用西门子双源螺旋CT(Somatom Definition Flash)应用降低管电流量进行低剂量胸部普通扫描，选用单源扫描技术，扫描从胸廓入口至肺底。非检查部位用铅衣保护。扫描前对患者进行屏气训练，扫描时平静呼吸下屏气，先行全肺层厚5 或10 mm 扫描，两侧包括胸壁和腋窝结节定位后以结节为中心行层厚为2.5 mm 螺旋靶扫描，标准算法重组，靶扫描参数: 探测器宽度24 mm×1.2 mm，螺距 1，管电压 120 kV，管电流平均80 mAs，视野 20～30 cm 将所有患者原始数据以0.6 mm 或1.0 mm 进行薄层重组(MPR) 观察窗宽1 450～1 500 Hu，窗位-450～-500 Hu，重点显示相关支气管管腔的形态、走行及其与病灶的关系。开启实时动态曝光剂量调节技术CARE Dose 4D。

三、图像分析与病理诊断

GGN 定义为在低剂量CT扫描图肺窗像上表现为肺部较淡薄的密度稍增高影[3-4]，病灶局部的支气管和血管结构清晰可见，纵隔窗上病灶往往不能显示或仅能显示磨玻璃病灶中的实性成分。GGN又可分为单纯性磨玻璃密度结节(pGGN)和混合型磨玻璃密度结节(mGGN)。所有CT横断位图像及重组图像由从事肺部诊断具有高级职称的两名医师分别进行阅片、分析评价。所有病例均有手术病理或临床诊断证实。

病理诊断按照腺癌分类标准分为不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌及浸润性腺癌，标本均由胸腔镜或开胸手术获得。患者的病理诊断均由两名具有高级职称的病理医师讨论后确定。

结 果

一、临床分类

本组48例GGN病例中，21例为单纯性磨玻璃密度结节(pGGN)，其中良性9例，恶性12例；27例为混合型磨玻璃密度结节(mGGN)，其中良性10例,恶性17例。

二、病理分类

全部恶性29例中，鳞癌5例，腺癌11例，细支气管肺泡癌13例；良性19例中炎性病变16例，纤维化3例。

三、CT表现

29例恶性GGN中，圆形或类圆形19例，不规则形10例；23例见分叶、毛刺；边界清楚18例，边界模糊11例；13例可见空泡征，6例可见CT支气管征；7例可见胸膜凹陷征，13例可见血管集束征。19例良性GGN中，圆形或类圆形6例，不规则形13例；未见明显分叶、毛刺征；边界清楚7例，边界模糊12例；3例可见空泡征，4例可见CT支气管征；3例可见血管集束征；未见胸膜凹陷征。

讨 论

GGN是指特征性的局限性或弥漫性肺内密度轻度增高，不掩盖血管支气管纹理，任何使肺实质内空气含量减少而又不使肺泡完全闭塞的病变。GGN随着高分辨CT和低剂量螺旋CT肺部筛查的应用，该病变的检出率也在逐日增加，GGN在CT薄层图像上表现为肺部浅淡密度增高影，可以清晰显示病灶局部的支气管和血管结构，根据病变中实性成分的有无，分为混合性 GGN (mGGN) 和单纯性 GGN (pGGN)。病理上，由于肺泡腔的不完全填充、肺泡部分萎陷、炎性肺间质增厚、纤维化、水肿、肿瘤细胞增生、正常呼吸状态或毛细血管的血容量增加均可导致 GGN 的形成[5]。所有研究发现，GGN 的形状与良、恶性有很大相关性，圆形或类圆形者较其他形状的恶性可能性更大[5-6]，多角形和/或不规则形是良性或炎性结节的特征性表现[7]，约为80%；在组织病理学上圆形或类圆形反映了病灶膨胀性、堆积式的生长方式，而是由局部纤维化，大量炎细胞浸润肺泡塌陷或肺泡内渗出物的机化，故导致多角形的形成。本组29例恶性病变中圆形或类圆形为19例，占65.5%；19例良性病变中不规则形为13例，占68.4%。

随着社会对 CT 辐射危害意识的不断提高，越来越多的人关注于降低 CT 辐射剂量，低剂量 CT 扫描技术在肺部疾病诊断及鉴别诊断中优势凸显，成为目前临床肺部筛查的热点。CT 检查在明确病变诊断的同时，也使得受检者接受了相当剂量的辐射[8]。特别是对于胸部疾病的患者，多次复查的累计辐射剂量，也越来越受到医护人员和公众的关注。为了降低辐射剂量，一方面要严格把握 CT 临床应用的适应指针，另一方面要提高现有 CT 设备的低剂量扫描措施。管电流量与辐射剂量之间呈线性相关，管电流降低主要影响低对比分辨力，使低对比组织图像质量明显下降，而对高对比组织分辨力影响较小。肺部是含气组织，对比良好，病变在肺组织中不易受噪声干扰，因此，在胸部普通扫描中，通过降低管电流是目前降低胸部扫描辐射剂量的有效方式之一[9]。我们通过降低管电流量，在保证影像诊断质量的前提下，采用低剂量扫描和0.6 mm或1 mm的薄层图像重建，确保了磨玻璃结节的显示，使患者接受的辐射剂量只有常规CT扫描的1/5，可明显降低受检者的潜在伤害。

早期肺腺癌从浸润前病变进展到浸润性肺腺癌所需时间比较长，而由于低剂量CT扫描筛查的普及，部分浸润前病变能够在未进展到浸润性肺腺癌时被发现[10]，GGN 的浸润前病变与浸润性肺腺癌其他的CT形态学征象之间无明显差异，虽然分析显示无分叶证，无毛刺证等更多的出现于浸润前病变中，但是没有足够的证据证明无分叶证、无毛刺证是诊断浸润前病变的显著独立鉴别因素。因此，如果临床上遇到纯 GGN，我们认为相对于其他的证象，病灶大小是鉴别浸润前病变与浸润性肺腺癌一个最为重要的指标[11]。已知在肺结节中，病灶越大其恶性概率越高，已经有研究证明 GGN 中的实性成分其病理上通常为肿瘤的成纤维增殖成份或浸润性成分，说明结节恶性生物学行为活跃，在很小时候就开始具有浸润性趋势，而纯 GGN 比较惰性，生长缓慢，因此要生长到大一些才具有恶性行为，我们认为小的 GGN 病灶伴有较少的实性成分，其为浸润前病变的概率较大[12]。

本组结果显示，在纯 GGN 中，病灶小于13 mm是诊断肺腺癌浸润前病变的最佳截断值；在亚实性GGN中，小的病灶( 9.5 mm) 含有较少的实性成分者，提示浸润前病变可能性较大。圆形或类圆形、边界较清、分叶征与毛刺空泡征及血管集束征提示恶性病变可能性大；不规则形、边界模糊常提示为良性病变。有文献报道一般病灶越小，磨玻璃密度越均匀，则良性可能性越大，尤其是5mm 以下者绝大部分为良性[13]。因此诊断一定要慎重，对于小的或难以确诊的 GGN 病灶，通过定期随访有助于鉴别诊断。双源螺旋CT低剂量扫描有利于肺部检查的普及，同时采取图像薄层重建，能较好地显示肺磨玻璃结节，而磨玻璃结节有助于分析、筛查肺部的早期肿瘤，有较好的临床推广应用价值。

1 邓莉萍, 李真林, 袁元, 等. 双源CT低剂量扫描在胸部普通检查中的应用价值[J]．华西医学, 2013, 28(5)：696-699.

2 侯晓林, 杨喜耕, 曾庆华, 等. 应用双源CT 诊断胸痛的卫生经济学分析[J]. 影像与介入, 2011, 18(25)：83-84.

3 范丽, 刘士远, 李清楚, 等. 肺部局灶性磨玻璃密度结节的MSCT征象分析[J]. 临床放射学杂志, 2010, 29(6): 763-765.

4 陈天忠, 韦乐心, 余绍立, 等. 多层螺旋 CT 对肺磨玻璃结节与支气管关系的初探[J]. 临床放射学杂志, 2014, 33(5): 711-715.

5 高然, 石建奎, 张洪. 肺良、恶性磨玻璃结节的 CT 影像分析[J]. 中国临床医生, 2011, 39(9)：42-44.

6 张海兵, 徐小林, 龚永进, 等. 肺内原发恶性局灶性磨玻璃结节的 CT 表现[J]. 广东医学, 2014, 35(23)：3709-3712.

7 张开华, 张志勇, 唐建华, 等. 良性胸膜凹陷的 CT 诊断[J]. 中华现代影像学杂志， 2006, 3(7): 586-588.

8 安静, 夏玉军. 多层螺旋CT低剂量扫描在肺磨玻璃结节检查中的应用[J]. 中国医疗设备, 2014, 29(9): 122-123.

9 张会存, 李丽霞, 杨晓吉, 等. 胸部低剂量扫描技术在胸部创伤疾病中的应用研究[J]. 内蒙古中医药, 2011, 30(4): 2-3.

10 Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european re-spiratory society international muhidisciplinary classification of lung adenocarcinoma[J]. J Thorac Oncol, 2011, 6(2): 244-285.

11 何明宸, 许茂盛, 曹志坚. 肺磨玻璃结节的影像诊断研究进展[J]. 国际医学放射学杂志, 2014, 37(2): 123-126.

12 陈晨, 张明, 吴奇勇. 肺部磨玻璃结节的定位方法[J]. 江苏医药, 2016, 42(5): 574-576.

13 Lingning E, Daqing M. Volulnetric measuremt at Pulmonary ground- Glass Opacity nodules with multideteetor CT: effect of various tube eurrent on Measuremeat accuracy-a chest CT Phantomstudy[J]. Acad Radiol, 2009, 16(8): 934-939.

(本文编辑：张大春)

杨柳，龚明福，刘云，等. 双源CT低剂量扫描显示磨玻璃结节对早期肺癌诊断的价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(5)： 550-551.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.020

400037 重庆，第三军医大学新桥医院放射科

刘云，Email: 1281352@qq.com

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2016-06-11)