髂-股型深静脉血栓形成后综合征微创治疗的早期疗效观察

陈金晖 梅统★ 徐婷婷 唐涛 卢永明

髂-股型深静脉血栓形成后综合征微创治疗的早期疗效观察

陈金晖 梅统★ 徐婷婷 唐涛 卢永明

目的 对髂-股型深静脉血栓形成后综合征（PTS）患者行介入后的临床症状及生活质量进行评估和分析。方法 对113例患者的117条肢体行血管腔内微创治疗，对比术前和术后6个月的CEAP分级、相关临床症状评分，使用VEINES-QOL/Sym调查问卷比较术前和术后3个月、6个月、1年的生活质量评分。结果 介入治疗过程中未出现严重并发症，术后6个月CEAP分级、相关临床症状评分均较术前改善（P＜0.05），术后VEINES-QOL及VEINES-Sym评分均较前改善（P＜0.05）。结论 髂-股型PTS的血管腔内治疗是安全、有效的治疗方法，早期随访显示能够改善患者的临床症状和术后生活质量，值得临床推广。

下肢深静脉血栓形成后综合征 介入治疗 术后生活质量 支架

下肢深静脉血栓形成后综合征（PTS）是下肢深静脉血栓形成常见的慢性并发症，约20%～50%的下肢深静脉血栓形成（DVT）将发展为PTS［1］。PTS的病理生理主要与患肢静脉回流障碍和血液反流有关，主要症状包括患肢肿胀、浅静脉曲张、非凹陷性水肿、色素沉着和皮肤萎缩等，严重者出现皮肤溃疡，影响患者的工作和生活，最终使部分患者丧失劳动能力。以球囊扩张和支架置入为主要手段的血管腔内介入技术能够有效解除髂-股静脉阻塞。对比传统开放手术，介入治疗具有创伤小、恢复快等明显优势。目前在国内，关于这项技术治疗髂-股型PTS的报道较少。在资料中，117条肢体经球囊扩张和（或）支架置入后取得了满意效果。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年6月在台州市恩泽医疗中心（集团）行介入治疗的髂-股型PTS患者113例，117条肢体。男42例，女71例；年龄35～79岁，平均（57.6±8.2）岁；左下肢78例，右下肢31例，双下肢4例；有明确DVT病史98例，无明显诱因15例；病程3个月至5年，平均（35.7±9.2）个月。主要临床表现为下肢疼痛、沉重感、皮肤瘙痒、浅静脉曲张、皮肤色素沉着及溃疡。纳入标准：（1）DVT病史，病程≥3个月。（2）术前造影证实患肢髂-股静脉段闭塞或狭窄，闭塞或狭窄段静脉以下的深静脉通畅。（3）血管超声及造影评估髂-股静脉段以下深静脉瓣膜功能尚可。（4）根据Villalta评分表格［2］做出评分，Villalta评分≥10分。排除标准：（1）对造影剂过敏者。（2）有严重心肺肾功能不全以及其他严重疾患的病例。（3）年龄＞80岁。（4）Villalta评分≤9分。

1.2 治疗方法 根据患者髂-股静脉的病变情况，选择不同的穿刺入路。如术前造影提示闭塞处于髂静脉、未累及股静脉近端，患者取仰卧位行患侧股静脉穿刺置管；如病变已累及股静脉中上段（下段通畅），则患者取俯卧位行患侧腘静脉穿刺置管。如病变已累及患侧股静脉下段，则采用仰卧位以健侧股静脉穿刺置管，翻身后处理患肢病变。成功穿刺后，先置入5F血管鞘，在导丝引导下通过闭塞或狭窄段静脉，交换7～9F血管鞘，导入球囊导管［（12～14）mm×（40～100）mm，Cordis或EV3］对闭塞或狭窄段进行分段扩张，扩张后再造影，如原狭窄或闭塞仍≥50%，则在对应静脉段导入一个或多个支架［（12～14）mm×（80～90）mm，EV3或Wallstent］释放。单侧患者均I期手术完成，双侧患者采用分期手术，先处理较重的一侧，3～4周后再处理较轻的一侧。

1.3 术后处理 术后立即予以低分子肝素4100IU皮下注射抗凝剂2次/d，连续使用3～7d，术后第1天开始服用法华林2.5mg，术后根据凝血酶原时间和国际标准化比值调整华法林用量，使国际标准化比值（INR）为2.0～3.0，单纯行球囊扩张者服用华法林＞6个月，行支架植入者＞1年。

1.4 术后随访指标 主要包括术后6个月CEAP分级及相关临床症状评分，其中相关临床症状指疼痛、肌肉抽筋、沉重感、感觉异常及皮肤瘙痒，每项评分由轻至重分别为0、1、2、3分。并使用VEINES-QOL/ Sym调查问卷［3］对术前和术后3个月、6个月、1年的生活质量评分进行分析。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件包。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验法或确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状 患者围手术期均无胸闷气促、咳嗽气短、心悸等肺动脉栓塞相关症状出现。治疗过程中未出现血管穿孔、动-静脉瘘、穿刺点出血及血肿等并发症。共114条肢体（97.4%）恢复再通，37条肢体单纯行球囊扩张术，77条肢体行球囊扩张及支架植入术，2例患者植入支架后出现血栓，溶栓后再造影提示无血栓残留。术后1年内随访显示支架植入者支架无再狭窄。

2.2 术前和术后6个月相关临床症状比较 术后6个月内无患者失访。疼痛、肌肉抽筋、沉重感、感觉异常及皮肤瘙痒症状均较前好转，以上各项评分中位数分别由（2.2±1.3）、（1.8±1.0）、（2.3±0.7）、（1.6±0.6）及（1.9±0.9）分，下降为（1.9±1.1）、（1.5±0.8）、（1.7±0.5）、（1.4±0.4）及（1.7±1.0）分，各项术前与术后6个月评分差异均有统计学意义（P＜0.05），其中以沉重感改善最为明显。

2.3 术前和术后6个月CEAP分级随访 术前C1、C2及C3患者分别为0例、0例及34例，术后6个月C1、C2分别为3例、10例，由术前C3患者转变而来，术后C3患者21例，C3患者减少具有统计学意义（χ2=，P＜0.001）；术前与术后6个月C4a患者数量无变化，C4b减少1例，C5患者数量由术前的23例增加为32例，其中1例由C4b转变而来（溃疡后自愈），另8例由C6患者溃疡愈合后演变而来，术后6个月 C6患者减少为5例，其中3例溃疡面积较术前减少，C6患者数量减少差异具有统计学意义（P=0.001）。

2.4 术后生活质量评分变化 患者术前VEINESQOL和VEINES-Sym评分分别为（50.6±13.7）分、（42.8±11.9）分，术后3个月、6个月及1年的VEINES-QOL和VEINES-Sym评分均较术前明显提高，差异均具有统计学意义（P＜0.05），术后1年失访患者12例。

3 讨论

PTS是下肢深静脉血栓形成后常见的并发症，其治疗方法主要是保守和外科手术，常见的保守治疗包括预防静脉血栓的复发、控制症状和弹力袜治疗等，然而这些治疗手段取得的效果有限。而以Palma-Dale手术和Husni手术为代表的开放手术能够取得一定的疗效，但创伤大、恢复慢、手术难度高。由于球囊扩张和支架置入术能够有效解除髂-股静脉狭窄和阻塞，对比传统开放手术具有创伤小、恢复快等优势，介入治疗已经成为治疗髂-股型PTS的有效手段。

本资料中，术后6个月C3及C6患者数量较术前下降，。虽然PTS患者的临床表现不完全相同，但主要表现下肢疼痛、沉重感、皮肤瘙痒、浅静脉曲张和皮肤色素沉着等症状。本资料发现以上症状在术后6个月均明显改善，而且以下肢沉重感改善最为明显。且髂-股型PTS患者CEAP分级的下降与临床症状的改善与流出道梗阻的解除有关。虽然PTS患者常同时存在下肢静脉血液反流和流出道梗阻［4］，但Raju S等［5］发现球囊扩张和支架植入使髂-股静脉段闭塞复通后，即使血液反流未得到解决，其临床症状亦会得到改善。

目前，对于包括PTS在内的静脉阻塞性疾病无特定的生活质量随访调查报告，VEINES-QOL/Sym调查问卷既符合深静脉阻塞疾病的发展规律，而且能够客观地反应外科治疗的效果。VEINES-QOL/Sym调查问卷包括25个子项目，其中包括相关临床症状评分（10项）、日常活动的限制评估（9项）、既往1年病情回顾（1项）以及包含了静脉性疾病对患者的精神影响（5项）。其中VEINES-QOL是有关生活质量的评分，VEINES-Sym是有关临床症状的评分，评分越高提示治疗及恢复效果越佳。在本资料中，患者经介入治疗后VEINES-QOL及VEINES-Sym评分均较前改善（P＜0.05）。提示术后生活质量的提高亦与流出道梗阻的解除有关。

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3 Kahn S R， Lamping D L， Ducruet T， et a1. VEINES-QOL/Sym questionnaire was a re1iab1e and va1id disease-specific qua1ity of 1ife measure for deep venous thrombosis.J C1in Epidemio1，2006，59（10）：1049～1056.

4 Sarici I S，Yanar F，Agcaog1u O，et a1.Our ear1y experience with i1iofemora1 vein stenting in patients with post-thrombotic syndrome.Ph1ebo1ogy，2013，29（5）：298～303.

5 Raju S，Darcey R，Neg1én P.Unexpected major ro1e for venous stenting in deep ref1ux disease.J Vasc Surg，2010，51（2）：401～408.

318053 浙江省台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院普外科（陈金晖 梅统 唐涛 卢永明）

317000 浙江省台州恩泽医疗中心（集团）台州医院普外科（徐婷婷）