完全植入式静脉输液港维护循证护理标准在外科病房的应用

沈月红　徐建鸣　张新萍 　黄慧 　李丽　胡雁　陈瑜　葛峰　陈相坤

(1. 复旦大学附属中山医院普外科, 麻醉科, 上海　200032; 2. 复旦大学护理学院, 上海　200032)



完全植入式静脉输液港维护循证护理标准在外科病房的应用

沈月红1徐建鸣1张新萍1黄慧1李丽1胡雁2陈瑜2葛峰1陈相坤1

(1. 复旦大学附属中山医院普外科, 麻醉科, 上海200032; 2. 复旦大学护理学院, 上海200032)

摘要目的： 探索完全植入式静脉输液港维护的更佳实践方案。方法： 2015年4月—8月，对复旦大学附属中山医院北院区普外科25名护士进行完全植入式静脉输液港维护的分阶段性的质量审查，同时进行“护士知识问卷调查”和“患者注意事项问卷调查”及被维护患者并发症的调查。根据澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心(Joanna Briggs institute,JBI)的标准，首先进行完全植入式静脉输液港维护的基线质量审查，然后实施JBI完全植入式静脉输液港维护循证实践方案，并进行干预后的质量审查。结果： 实施完全植入式静脉输液港维护循证实践方案后，在JBI完全植入式静脉输液港维护质量审查的9条标准中，5条标准完成率有了极大提高。“护士知识问卷调查”及“患者注意事项问卷调查”正确率都明显提高，基线质量审查时25例患者中1例发生并发症，干预后质量审查时25例患者中无并发症发生病例。结论： JBI完全植入式静脉输液港维护循证护理标准能提高护士完全植入式静脉输液港维护能力及患者自我管理能力，降低并发症，但仍需不断完善。

关键词外科病房;完全植入式静脉输液港;护理;循证实践

The Application of the Nursing Standard of the Totally Implantable Venous Access Ports in the Surgical Wards

SHENYuehong1XUJianming1ZHANGXinping1HUANGHui1LILi1HUYan2CHENYu2GEFeng1CHENXiangkun1

1.DepartmentofGeneralSurgery,DepartmentofAnesthesia,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai20032,China; 2.SchoolofNursing,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To explore a better practicing scheme of totally implantable venous access ports (TIVAP) maintenance.Methods： From Apr.to Aug. in 2015,25 General Surgery nurses in North District of Zhongshan Hospital, Fudan University, were under a phased quality review of TIVAP maintenance, meanwhile “Nurses Knowledge Questionnaire”and “Patient Questionnaire Notes”were handed, and complications of patients under maintenance were monitored. Following the standards of JBI, at first baseline quality maintenance review was practiced, then evidence-based scheme was practiced to receive the quality after invitation. Results： After this scheme practiced, in 5 of 9 standards, for JBI TIVAP maintenance quality review completing rates were highly increased. Two questionnaires correct rates were improved to some extent. One complication was found in 25 patients in previous baseline quality review, while after intervention, no complication was found.Conclusions： The evidence-based standards of JBI TIVAP maintenance can highly improve nurses,s maintenance skills and patients,self-management abilities, reduce the risk of complications, but it still need to be improved.

Key WordsGeneral surgery;totally implantable venous access ports;Nursing;Evidence-based practice

完全植入式静脉输液港(totally implantable venous access ports, TIVAP)是一种中心静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管组成，它广泛应用于需要长期输液的患者。它埋置于皮下，而无外件[1-3]。1982年，TIVAP在国外被首次报道[4]，此后开始应用于临床。近年来，该技术逐渐被国内许多医院接受并应用。

TIVAP克服了普通留置针不能长期留置的缺点，注射座可以反复穿刺利用2000次[2]。与其他静脉通道相比，其留置时间长、感染率低[5]。尽管如此，TIVAP在临床使用中仍会遇到诸多问题，如感染、血栓、导管堵塞、输液不畅、皮下渗液等并发症。这些并发症的发生与输液港是否得到正确、恰当的维护有非常重要的关系。TIVAP的植入和维护成本较高，而现在使用和推广的较大问题在于静脉港维护的专业护理人员少，维护方法多基于经验。

1TIVAP维护循证实践方案的制定与培训

我院采用乔安娜·布里格斯研究中心(Joanna Briggs Institute，JBI)TIVAP维护的循证实践方案作为外科病房TIVAP维护的实践方案。该方案经我国3名循证护理专家和2名血管通道护理专家及1名麻醉科专家评估，具有可行性、适用性。

由我院普外科、护理部及麻醉科的4名专业护士及1名麻醉师成立质量控制小组。组长对组员进行循证实践方案、TIVAP维护质量审查标准培训。2015年4月护理部开展了“什么是基于循证的护理”的讲座。2015年4月1日-5月15日进行了TIVAP维护的基线质量审查。2015年5月16日-6月15日，质量控制小组总结分析基线质量审查资料，并针对基线质量审查中发现的问题，质控小组成员共同研究对策。同时质控小组编制了《TIVAP维护护士手册》《TIVAP患者注意事项指导手册》供护士及患者学习。在实施循证方案的质量审查中发现，即使先前实施了严格的培训，但在具体实施时，相关护理人员仍会遇到困难和困惑，对此，质量控制小组及时研究并寻求JBI循证专家的帮助。完成基线和循证实践方案实施后的TIVAP的质量审查之后，组长与循证专家探讨，进一步完善适合的TIVAP维护循证实践方案。

2外科病房TIVAP维护的基线质量审查

2015年4月-5月复旦大学附属中山医院北院普外科的25名护士及期间入住普外科病房的实施TIVAP植入患者25例作为入选对象。护士纳入：复旦大学附属中山医院北院普外科进行TIVAP维护的护士。 护士排除：工作中不进行TIVAP维护的护士。患者纳入：愿意参加本研究的TIVAP患者，能配合者。患者排出：不愿意参加本研究或精神异常者。由质量控制小组采用现场观察法、提问法及查看护理记录单等方式进行基线质量审查。护理质量审查依据JBI 2015年发布的基于循证的TIVAP维护质量审查标准进行审查及评分。同时进行“护士知识问卷调查”和“患者注意事项问卷调查”及被维护患者并发症的调查

JBITIVAP维护质量审查包括9条标准：①护士需接受静脉输液港维护方面的相关培训。②在更换敷料及更换针头时需用2%的洗必泰溶液消毒。③针头穿刺部位使用透明敷料。④每7 d更换敷料及在任何敷料破损、潮湿、受污等情况或更换注射针头时应及时更换。⑤抽回血以确认针头的正确位置。⑥使用脉冲冲管及正压封管。⑦导管及敷料需在医疗文件记录单上写明更换的日期。⑧医疗文件书写记录需有对冲管溶液的类型与剂量及所输的溶液类型。⑨医疗文件书写记录需有对患者的教育。所有获得的数据须进入JBI的临床证据实践应用系统(Practical Application of Clinical Evidence System, PACES),以便汇总和分析。

基线质量审查结果显示，标准①的完成率为80%；标准②③⑧完成率为0；标准④的完成率92%；标准⑤的完成率为68%；标准⑥的完成率为100%；标准⑦的完成率为12%；标准⑨的完成率为88%。“护士知识问卷调查”正确率79%，“患者注意事项问卷调查”正确率60.7%，这表明外科病房护士对TIVAP维护与基于循证维护标准知识的了解尚有不足。同时，护理人员对于TIVAP维护还缺乏相关知识。

3TIVAP维护循证实践方案的实施

2015年5月16日-7月15日，对基线审查时的25名护士，质量控制小组成员制定了教育计划，进行培训，编制了《TIVAP维护-护士手册》，内容包括6部分：TIVAP的简介、JBI TIVAP维护的9条标准、流程图(基于原有TIVAP维护标准)、TIVAP维护注意事项、TIVAP书写记录单及对患者的健康教育，供护士们学习。质量控制小组设计了“TIVAP维护护士知识问卷”以评估护士对TIVAP维护相关知识的掌握情况。根据TIVAP维护最佳实践方案，制作了TIVAP维护操作视频供护士学习。视频内容包括：TIVAP简介、TIVAP操作过程、TIVAP对患者的健康教育、TIVAP维护注意事项4个部分。针对护士书写任务负担加重问题，设计了简单易行的静脉输液港维护护理记录单，内容包括了导管及敷料更换的日期、对患者的教育、冲管溶液的类型与剂量及所输溶液的类型等。由此，护士对完全静脉输液港维护记录正确率提高。针对护士缺少对患者健康教育的有效工具问题，编制了《TIVAP患者注意事项指导手册》，内容包括了间歇期冲管时间、运动指导、检查注意事项及乘飞机远行指导等内容。

4效果和讨论

4.1基于循证的TIVAP维护能提高护士TIVAP维护能力

4.1.1二次审查结果显示，护士在TIVAP维护9条审核标准中，标准2、3的达标率由原来的0%提升至100%，标准1达标率由80%提升至100%，标准4达标率由92%提升至100%，标准5的达标率由68%提升至100%，标准6的达标率仍为100%，标准7的达标率由12%提升至100%。标准8达标率由0%提升至96%，标准9达标率由88%提升至100%。

4.1.2与基线审查及二次审查时进行的“TIVAP维护护士知识问卷”调查显示，护士对静脉输液港维护知识掌握由原来的79%提升至 99 %。护士对患者的健康教育水平也明显提升，与基线审查及二次审查同时进行的两次“患者注意事项知识问卷”，正确率由基线审查时的60.7%提升至98%。

4.2基于循证的静脉输液港维护能改善护理质量本研究涉及25名护士及50名患者，样本量较小，但在基线审查时有1例出现皮下渗液，但经最佳实践方案实施后，在二次审查时未见各类并发症。

4.3TIVAP维护的循证实践是一个系统的过程本研究通过基线审查发现问题，采用TIVAP维护循证实践方案来解决问题，再通过质量审查来完善，最终达到提高护士对设备的维护能力。在研究过程中，程序是不断改进、循序渐进的，它贯穿于整个循证实践系统，护理部将TIVAP维护操作视频导入病房的信息化管理系统，质量控制小组对实践中遇到的问题积极协调，每周召开讨论会，组长总结讨论会内容，同时及时请教JBI等循证护理专家、血管通道专家及麻醉科专家，取得帮助，形成多学科合作的氛围。

4.4TIVAP维护最佳实践方案需要通过质量审查不断完善经最佳实践方案实施后，护士对TIVAP维护知识及患者注意事项方面有了更深的理解，患者并发症发生率下降，显示了最佳实践方案的有效性。但在实施过程中也发现，透明敷料粘性较强，对于新植入TIVAP患者港体旁的小切口愈合有影响，建议在伤口处垫纱布。另外，维护用的专用无损伤针体积较大及植入泵植入位置关系，透明敷贴不易贴合，这也说明JBI TIVAP维护循证实践方案可以通过循证质量审查得到进一步完善。TIVAP维护循证质量审查是一个延续、系统的过程，它为制订更规范、更有效的TIVAP维护计划提供了帮助。

参考文献

[ 1 ]Galloway S, Bodenham A. Long-term central venous access[J].Br J Anaesth. 2004;92(5):722-734.

[ 2 ]Masoorli S, Angeles T. Getting a line on CVAD central venous acces device[J].Nursing. 2002;32(4):36-45.

[ 3 ]Kayley J, Finlay T. Vascular access devices used for patients in the community[J].Community Pract. 2003;76(6):228-231.

[ 4 ]Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves Jw, et al. Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment[J]. Surgery, 1982,92(4): 706-712.

[ 5 ]Narducci F, LaurentMJ, Boulanger L, et al. Totally implantable Venous Accessport systems and risk factors for complications: a year prospective study in a cancer center[J].Eur J Surg Oncol:2011,37：913-918.

中图分类号R472

文献标志码A

通讯作者徐建鸣，E-mail: xu.jianming@zs-hospital.sh.cn;

基金项目：复旦大学JBI Fellowship证据临床应用科研项目(编号：FNF201552)

张新萍，E-mail: zhang.xinping@zs-hospital.sh.cn

·论著·