同期心脏起搏器更换术后囊袋感染三例

李英肖 党懿 宋学莲 齐晓勇

病例讨论

同期心脏起搏器更换术后囊袋感染三例

李英肖 党懿 宋学莲 齐晓勇

心脏起搏器； 囊袋感染

自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善，在挽救患者的生命和改善生活质量方面发挥了不可替代的作用。但和其他治疗一样，也会带来我们并不期望的并发症，其中起搏器感染是较为严重的并发症。2015年10月我中心一次性收治3例起搏器更换术后囊袋感染的患者，经积极治疗和护理，患者均好转痊愈出院，现报道如下。

1 病例资料

1.1 入院资料 病例1：患者男性，53岁，主因“起搏器更换术后1年半，植入部位红肿1个月”于2015年10月6日收入我科。患者11年前因Ⅲ°房室传导阻滞行永久性双腔起搏器植入术，1年半前电池耗竭更换起搏器。患者因入院前1个月右侧肢体负重后出现右锁骨下起搏器切口处红肿，切口下方可见约1cm×1cm液性透亮囊泡，无溃破。

病例2：患者男性，69岁，主因“起搏器更换术后2年，发现电极脱位1天”于2015年10月9日入院。患者2年前行永久性单腔心脏起搏器更换术，1 d前常规随访起搏器测试心室起搏阈值3.5 V，X线透视发现心室电极脱位。

病例3：患者男性，84岁，主因“起搏器更换术后，反复囊袋红肿半年”于2015年10月6日入院。患者半年前行DDD型心脏起搏器更换术，术后1个月因切口处红肿、渗出行起搏器囊袋清创术，效果欠佳，仍间断红肿。入院前1周门诊抽取囊袋渗出液，细菌培养提示“头状葡萄球菌”。入院时患者起搏器囊袋处红肿，色素沉着，皮温增高。

1.2 住院情况 病例1：入院后给予哌拉西林他唑巴坦钠广谱抗生素抗感染治疗，行永久性心脏起搏器囊袋清创术，术后刺破囊泡，放置引流条，继续清创换药，抽取渗出液，庆大霉素冲洗囊袋，伤口愈合良好后出院。

病例2：患者入院后预防性应用哌拉西林他唑巴坦治疗，行心脏起搏器电极复位术。患者患慢性阻塞性肺气肿。术后第2天开始发现起搏器切口处渗出红色液体，留取培养提示“人葡萄球菌”，根据药敏结果更换为左氧氟沙星抗感染治疗，继续清创换药，抽取血红色渗出液，间断沙袋压迫以减少渗出，术后1周复查渗出液培养阴性，无液体渗出切口愈合良好后出院。

病例3：患者入院后行心脏起搏器囊袋更换术，于原囊袋旁重新制作囊袋放置起搏器，术中严格无菌操作，彻底止血，应用庆大霉素、甲硝唑冲洗囊袋。术后新旧囊袋均有渗液，留取培养未见细菌长出。严格执行换药，抗生素、液体敷料冲洗囊袋，患者伤口愈合后出院。

2 讨论

心脏电子设备植入治疗包括心脏起搏器、心脏再同步化治疗（CRT）或CRT-D、植入型体内自动除颤器（ICD），其并发症与患者发病率、医疗卫生费用甚至死亡率密切相关。研究报道，起搏器置入术的并发症发生率为5%～6%，主要并发症为3%～4%，而囊袋感染是其中严重并发症之一，在临床上发生率约为1.5%[1]。然而丹麦有研究[2]显示，相对于首次电子设备植入，再次介入操作并发症风险增高。

起搏器植入术后并发症主要包括囊袋感染、囊袋血肿、心肌穿孔、电极移位、锁骨下静脉穿刺并发症（气胸、血胸、静脉空气栓塞）等。分析起搏器并发症发生的原因，涉及手术操作及患者本身双方因素。

2.1 手术操作 国外资料显示，囊袋感染与术者操作经验及熟练程度存在相关性，如多次穿刺、囊袋内止血不彻底、电极放置不到位延长手术时间等。对于年操作量低于50次的手术中心和操作者，术后发生并发症的风险可增加将近90%[3]。病例2患者老年男性，体型偏瘦，并且合并桶状胸、血管畸形，虽然本中心术者年手术量远远超过50次，手术经验丰富，但手术操作复杂，导致手术时间延长，不除外手术创伤刺激导致患者囊袋内感染。

2.2 患者因素 ①性别。女性发生起搏器并发症的风险较男性高30%，主要集中在气胸、心脏穿孔方面，其潜在机制可能是性别差异造成的身体成分和激素水平差异[4]。②年龄。Luciana等[5]通过纳入4814例患者进行荟萃分析显示，年龄≥75岁的老年患者术后早期并发症风险高于年龄＜75岁组（5.1%比3.4%，P=0.006）。但部分学者对此持不同意见。一项丹麦研究[2]指出，80岁以上老年患者术后并发症发生率可降低20%，尤其是电极相关的并发症。推测其可能原因是老年患者对皮下植入设备的接受程度较高、老年人本身活动量减少对起搏器的牵拉频率降低、植入起搏器类型功能相对简单。病例1从反面佐证了这一观点。患者中年男性，植入双腔起搏器，平素活动较多，入院前起搏器侧肢体负重史，导致囊袋溃破。③体重指数（BMI）。BMI较低者发生术后并发症的风险较高，特别是气胸和血肿。体型偏瘦者血肿极易鉴别，并且由于静脉穿刺点与胸膜距离较近导致易发生气胸。

起搏器囊袋感染的诊断标准：①全身感染。与植入器械相关的感染性心内膜炎、脓毒血症。②局部感染。囊袋表皮的红肿热痛、起搏器切口开裂、化脓、窦道形成。起搏器及电极外露[6]。本组这三例患者符合起搏器局部感染标准，但其一般特征有较大差异，并发症发生原因各有侧重，治疗策略以清创抗感染为主。根据专家共识建议[7]：所有有囊袋感染证据的患者，包括囊袋脓肿、器械侵蚀、皮肤粘连、慢性窦管形成，即使临床上没有静脉内导线系统受累的证据，均建议将器械和导线完全去除。本组三例患者由于各种原因均未完全去除起搏系统，局部保守治疗，需警惕致病菌长期潜伏造成远期感染复发，因此要继续随访观察。同期有3例起搏器更换术后囊袋感染，值得我们深思，在手术操作熟练度、术后护理及起搏器随访宣教工作中需吸取经验教训。

［1］Krahn AD，Lee DS，Birnie D，et al.Predictors of short-term complications after implantable cardioverter-defibrillator replacement：results from the Ontario ICD Database.Circ Arrhythm Electrophysiol，2011，4：136-142.

［2］Rikke EK，Jens BJ，Ellen AN，et al.Complications after cardiac implantable electronic device implantations：an analysis of a complete，nationwide cohort in Denmark.Eur Heart J，2014，35：1186-1194.

［3］Freeman JV，Wang Y，Curtis JP，et al.Physician procedure volume and complications of cardioverter-defibrillator implantation. Circulation，2012，125：57-64.

［4］Nowak B，Misselwitz B，Erdogan A，et al.Do gender differences exist in pacemaker implantation-results of an obligatory external quality control program.Europace，2010，12：210-215.

［5］Luciana VA，Willian DT，Jeans CN，et al.Are Elderly Patients at Increased Risk of Complications Following Pacemaker Implantation?A Meta-Analysis of Randomized Trials.PACE，2012，35：131-134.

［6］王璐，葛智儒，董梦青，等.永久性心脏起搏器及埋藏式心律转复除颤器植入术后囊袋相关并发症的危险因素.中国老年学杂志，2015，35：3979-3981.

［7］方正，马坚，黄德嘉，等.经静脉拔除心内膜导线：目前认识和建议（2011年修订版）.中华心律失常学杂志，2011，15：198-204.

Postoperative bladder infection of cardiac pacemaker replacement over the same period:three cases report

Cardiac pacemaker； Bladder infection

050000 河北省石家庄市，河北省人民医院心脏中心

齐晓勇，E-mail：hbghxiaoyong_q@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.025

R541.7

B

1672-5301（2016）04-0381-02

2015-11-31）