右心室流出道起搏电极定位的心电图研究

陆敏 周建龙 金骁琦 盛晓东 范韬

临床研究

右心室流出道起搏电极定位的心电图研究

陆敏 周建龙 金骁琦 盛晓东 范韬

目的 探讨右心室流出道起搏的电极放射影像定位与心电图特点对确定起搏导线植入位置的临床意义。方法 选取扬州大学医学院附属常熟医院心内科过去6年间植入DDD永久起搏器的缓慢性窦房结功能失调或Ⅱ°以上房室传导阻滞患者，采用主动固定螺旋电极行右室流出道起搏，根据室间隔起搏的部位不同分为高位、中位、低位组。评价不同部位起搏患者术中12导联心电图特征，包括QRS波形态、时限及振幅。结果 符合入选标准且完成起搏器植入的患者共计98例，中间隔起搏QRS波时限最短（139±21）ms，较之高位间隔起搏有差异。间隔部起搏位置升高，胸前导联R/S移行越靠前。下壁导联R波振幅与间隔部起搏位置存在相关。结论 右心室流出道起搏术中心电图分析对室间隔起搏电极定位有实用性意义。

流出道起搏； 室间隔起搏； 心电图

右室心尖部（RVA）起搏作为经典的起搏位置，虽然有操作简便、容易到位、脱位率低等优点，但随访研究证实其改变了心室激动顺序，引起心室电、机械活动不同步，损害左室功能，引发心力衰竭、心房颤动等[1]。右室流出道间隔部作为心脏正常激动顺序中最先激动的部位，目前成为起搏研究的热点[2]。但是相关研究结果存在差异性，同时术中通过X线来判断流出道间隔部电极部位受到一定的限制。心电图作为一种操作简便又安全经济的检查手段，可作为对心室电极植入位置进行系统判断的工具，为心内科医师的临床工作提供支持。本研究通过回顾性研究DDD起搏器植入患者中，能够实现右室流出道间隔部起搏的术中心电图特征，以期揭示其实用性临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象和分组 选择2005年1月至2011年1月在我院植入永久性DDD心脏起搏器的患者共98例。此类患者均患有缓慢性窦房结功能失调或Ⅱ°以上房室传导阻滞，植入指征均符合2008年ACC/AHA/HRS起搏器植入治疗指南。术前体表心电图无左右束支阻滞，QRS形态及时限均在正常范围内。排除标准：排除安装起搏器之前已患有各种心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、恶性肿瘤和严重肝肾功能障碍者。

起搏系统植入过程：起搏器型号包括美敦力SD303、百多力 KAPPA KD701和圣犹达 5256、5286。所有DDD起搏器下限起搏频率程控为60次/min。起搏器最高上限频率程控为110次/min，AR/PR间期程控为120～200 ms。所有入选病例均成功应用主动固定螺旋电极定位于右心室流出道。

X线影像定位分组：在右前斜（RAO）30°下，以右心室流出道顶部（靠近肺动脉瓣处）为室间隔上缘，右心室心影的最低点为右心室下缘，左前斜（LAO）45°明确导线部位为室间隔或游离壁。右室间隔部分区根据X线后前位影像，以心影与椎体影的相对位置将心影划分为上、中、下三个区域，判断电极在心影中的相对高度。①高位：距心影底部高2个椎体影。②中位：距心影底部1.5～2.0个椎体影。③低位：距心影底部1.5个椎体影以下的区域，包括电极头端明显向下，位于近右室心尖部者。根据以上标准将右室间隔分为高位间隔、中位间隔和低位间隔。

1.2 心电图参数记录 每个病例完成起搏电极定位后，测量心室起搏完全夺获状态下的心电图指标：QRS时限、下壁导联QRS波振幅、胸前导联R/ S移形。QRS时限选择Ⅱ导联，从起搏信号到QRS波结束，测量连续5个QRS时限，取其平均值。

1.3 统计学方法 所有数据应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，不同组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 自2005年1月至2011年1月符合条件的心脏起搏器植入患者中，共98例完成右室流出道间隔部起搏电极植入，其中高位间隔组36例、中位间隔组41例、低位间隔组21例。不同组间年龄、性别构成、病种构成比及合并基础疾病等未见统计学差异，具有可比性，见表1。

2.2 心电图QRS波时限 基础心电图QRS波时限（104±17）ms，高位间隔部、中位间隔部及低位间隔部起搏心电图QRS波时限分别为（149±15）ms、（139±21）ms和（153±12）ms。与基础心电图QRS时限比较，右心室流出道间隔起搏不同部位心电图的QRS波心电图均明显增宽（P＜0.01）。中位间隔部QRS波时限比高位间隔部起搏QRS波更窄，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。低位间隔部QRS时限长于高位间隔和中位间隔部（P＜0.05）。

2.3 心电图胸前导联R/S移行 不同流出道间隔部位起搏，心电图上胸前导联R/S移行在V4导联之后的比例：低位间隔部＞中位间隔部＞高位间隔部，起搏位置越高，R/S移行更偏向右室相关导联，其中低位间隔部起搏组中移行基本都在V4之后。见图1。

图1 不同起搏部位R/S移行V4后比例

2.4 下壁导联QRS波振幅 单因素方差分析显示，不同流出道间隔部起搏组之间R波振幅存在差异，组间比较提示，高位间隔部起搏相比中位及低位间隔部起搏的R波振幅差异有统计学意义（P＜0.05），而中位及低位间隔部R波及O波振幅组间比较均未见统计学差异（P＞0.05）。但是随着起搏部位的升高，下壁导联的R波振幅显示逐渐增高的趋势，Q波显示逐减小。见表2。

表1 不同间隔起搏部位组基线资料比较（±s，例）

表1 不同间隔起搏部位组基线资料比较（±s，例）

起搏部位 例数 男性 年龄（岁） 病态窦房结综合征 高血压 糖尿病 冠心病高位间隔部 36 19 69.80±12.78 16 15 4 5中位间隔部 41 22 72.94±11.28 22 15 6 4低位间隔部 21 9 74.48±13.59 10 8 3 4

表2 不同间隔部起搏下壁导联QRS波振幅比较（±s，mV）

表2 不同间隔部起搏下壁导联QRS波振幅比较（±s，mV）

起搏部位 例数 Ⅱ导联 Ⅲ导联 a V F导联Q波 R波 Q波 R波 Q波 R波高位间隔部 3 6 0 . 0 1 ± 0 . 0 3 0 . 8 5 ± 0 . 2 4 0 . 0 1 ± 0 . 0 2 0 . 7 8 ± 0 . 3 5 0 . 0 4 ± 0 . 1 9 0 . 7 6 ± 0 . 4 9中位间隔部 4 1 0 . 0 7 ± 0 . 1 8 0 . 5 9 ± 0 . 3 9 0 . 1 6 ± 0 . 1 9 0 . 4 7 ± 0 . 2 3 0 . 0 9 ± 0 . 2 5 0 . 4 7 ± 0 . 3 3低位间隔部 2 1 0 . 1 5 ± 0 . 2 2 0 . 3 8 ± 0 . 3 5 0 . 3 5 ± 0 . 4 2 0 . 4 0 ± 0 . 2 8 0 . 2 6 ± 0 . 2 9 0 . 3 4 ± 0 . 3 2 P值 < 0 . 0 1 < 0 . 0 1 < 0 . 0 1 < 0 . 0 1 ＞0 . 0 5 < 0 . 0 1

3 讨论

以右室心尖部起搏为代表的非生理性起搏可导致LVEF降低，心腔扩大，心律失常的发生增多[3,4]。因此，选择起搏部位使心室的激动顺序更加接近正常，可给依赖心室起搏的患者带来更为有利的临床效果。目前已有大量临床研究证实右室间隔部起搏的长期安全性及可行性[5,6]。本研究对不同间隔起搏部位起搏患者术中完全起搏夺获后的心电图特征进行了分析。

本研究提示，右室间隔部起搏QRS波时限明显长于基础状态下的心电图时限。但是中位间隔部起搏能取得相对最短的QRS波时限，与类似研究结论相同[7,8]。右心室间隔部起搏时，最早电激动点位于希氏束旁区域，心室激动顺序经右心室间隔部向双心室扩布，最后终止于心室基底部[7]，反映在体表心电图上为QRS时限相对较短。起搏位置越能接近希氏束，双心室之间的除极扩布时间缩短，QRS波时限更接近基础生理状态的心电扩布时限。但是也有研究发现，高位间隔部QRS波时限与中位间隔部位比较未见统计学差异[9]，考虑可能与本研究室间隔的分组方式不同有关。中位间隔部起搏时形态能够接近正常，心脏功能在长期随访研究中能够得到一定的改善[10,11]。Shukla等[12]的研究证实，起搏QRS波时限为心力衰竭的一个独立预测因素，QRS波时限增加与因心衰的住院风险存在正相关。术中完全夺获的起搏心电图QRS波越窄，患者长期心功能情况越能获益。

目前有较多临床研究集中于QRS波形态特点与右室流出道起搏位置的相关性，但多无确定性的结论[13,14]。本研究偏重于不同流出道间隔部位起搏的分析，故采用胸前导联R/S移行来指导起搏定位。起搏位置越高，R/S移行更偏向右室相关导联，越能接近基础状态下的胸前导联移行。低位间隔组中基本胸前导联移行均在V4之后，提示术中心电图特征分析能够提示低位间隔部起搏，从而指导电极导线植入的部位。右室流出道起搏后QRS波振幅发生明显改变，下壁导联单相R波振幅增大，间隔部位置越高，下壁导联的R波振幅显示逐渐增高的趋势，Q波显示逐渐减小，与其他报道相似[15]。高位间隔部起搏时心电向量指向最大正向，故能取得最大的QRS波正向波。

虽然本研究应用X线影像学定位对右室流出道间隔部起搏位置进行分组，但是由于存在心脏转位或增大等情况，在手术过程中部分患者起搏定位可能偏向于流出道游离壁。电极置于游离壁时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上R波大多有切迹，且QRS宽大畸形，R波移行出现在V4、V5导联之间[16]。研究发现游离壁起搏时心电图导联的振幅变化与间隔部相似[9]，其中Ⅰ导联QRS波被认为能够预测右室流出道间隔部定位，Ⅰ导联主波负向能够高度提示起搏位于流出道间隔部，而非游离壁。目前已有研究在术中应用三维超声评价起搏电极导线的定位[17]，或者应用术后双源精确判断室间隔起搏位置[18]，但临床应用存在一定局限性。同时本研究的样本量偏小，稳定型较差，可信度存在一定不足，有待于在大样本研究上进一步验证本研究的结论。

综上所述，右心室间隔部起搏部位选择对能否取得满意的接近生理性起搏方式具有重要意义。应用术中完全起搏夺获的12导联心电图时限及形态，同时结合严格的X线影像定位，能够在临床实践中指导起搏电极植入位置，尤其对于存在心脏转位、心脏扩大而使X线角度不能精确定位时，具有更高的临床应用价值。

［1］Erdogan O，Hunuk B.Right ventricular outflow tract pacing：an alternative，safe，and effective pacing site.J Long Term Eff Med Implants，2010，20：13-21.

［2］Nakamura H，Mine T，Kanemori T，et al.Effect of right ventricular pacing site on QRS width.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2011，19：339-345.

［3］Wang F，Shi H，Sun Y，et al.Right ventricular outflow pacing induces less regional wall motion abnormalities in the left ventricle compared with apical pacing.Europace，2012，14：351-357.

［4］Inoue K，Okayama H，Nishimura K，et al.Right ventricular septal pacing preserves global left ventricular longitudinal functionin comparison with apical pacing：analysis of speckle tracking echocardiography.Circ J，2011，75：1609-1615.

［5］Ng AC，Allman C，Vidaic J，et al.Long-term impact of right ventricular spetal versus apical pacing on left ventricualai synchrony and function in patients with secong-or third-degree heart block.Am J Cardiol，2009，103：1096-1101.

［6］Leong FT，Goldsmith KA，Fynn SP，et al.Right ventricular septal pacing.Pacing Clin Electrophysiol，2007，30：934.

［7］任晓庆，唐闽，方丕华，等.右心室不同位点起搏对QRS时限的影响.中华心律失常学杂志，2013，17：288-290.

［8］刘海，任勇.右心室不同起搏位点对QRS波群间期的影响及其与心功能的关系研究.中国心血管病研究，2015，13：632-635.

［9］贾静静，董颖雪，高连君，等.右心室不同部位起搏的心电图特点分析.中华心律失常学杂志，2015，19：45-48.

［10］Yusu S，Mera H，Hoshida K，et al.Selective site pacing from the right ventricular mid-septam.Follow-up of lead performance and procedure technique.Int Heart J，2012，53：113-116.

［11］Alhous MH，Small GR，Hannah A，et al.Impact of temporary right ventricular pacing from different sites on echocardiographie indices of cardiac function.Europace，2011，13：1738-1746.

［12］Shukla HH，Hellkamp AS，James EA，et al.Heart failure hospitalization is more common in pacemaker patients with sinus node dysfunction and a prolonged paced QRS duration.Heart Rhythm，2005，2：245-251.

［13］Burri H，Park CI，Zimmermann M，et al.Utility of the surface electrocardiogram for confirming right ventricular septal pacing：validation using electroanatomical mapping.Europace，2011，13：82-86.

［14］Lieberman R，Padeletti L，Schreuder J，et al.Ventricular pacing lead location alters systemic hemodynamics and left ventricularfunction in patientswith and withoutreduced ejection fraction.J Am Coll Cardiol，2006，48：1634-1641.

［15］Rosso R，Medi C，Teh AW，et al.Right ventricular septal pacing:a comparative study of outflow tract and mid ventricular sites.Pacing Clin Electrophysiol，2010，33：1169-1173.

［16］陈新.黄宛心电图学.6版.北京：人民卫生出版社，2012：477.

［17］孙国建，张洪亮，姚述远，等.三维超声评价起搏心电图对右心室流出道起搏电极导线的定位作用.中华心律失常学杂志，2008，12：219-223.

［18］金红峰，沈法荣，何浪，等.双源CT和DSA对右心室室间隔起搏精确定位的临床对比.中华心律失常学杂志，2011，15：103.

Electrocardiographic research of lead location in right ventricular outflow pacing

LU Min，ZHOU Jian-long，JIN Xiao-qi，et al.Department of Cardiology，Yangzhou University School of Medicine Attached Changshu Hosptital，Changshu 215500，China

LU Min，E-mail：tilia1981@126.com

Objective To investigate the correlativity of radiographic electrode location in right ventricular outflow pacing and characteristics of corresponding ECG，so to provide clinic benefit for determination of pacing lead position.Methods98 cases with sinus node dysfunction or atrioventricular block patients of past 5 years were enrolled.All patients were implanted DDD-mode pacemaker with active fixation screw electrode in right ventricular outflow.According to different location in ventricular septal pacing，enrolled patients were divided into three groups：high，middle and low pacing group.Several characteristics of 12 lead ECG were estimated including QRS wave morphology，duration and amplitude.ResultsIn total 98 patients fits the pacemaker implantation criterion，QRS wave duration was shortest（139±21）ms in middle septal pacing group.There were statistics significant differences compared with the high pacing group.The ascend of septal pacing electrode position，the anterior R/S wave transition in precordial leads.Inferior lead R wave amplitude was correlated with the outflow septum pacing position.ConclusionECG analysis can offer practical application in lead location of ventricular outflow septal pacing.

Outflow pacing； Ventricular septum pacing； Electrocardiography

215500 江苏省常熟市，扬州大学医学院附属常熟医院心血管内科

陆敏，E-mail：tilia1981@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.013

R541.7

A

1672-5301（2016）04-0337-04

2015-11-09）