非体外循环冠状动脉旁路移植术对血小板功能的影响

石云 刘宇 高妍 姜辉 王辉山

临床研究

非体外循环冠状动脉旁路移植术对血小板功能的影响

石云 刘宇 高妍 姜辉 王辉山

目的 探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术对患者凝血及血小板功能的影响。方法 回顾分析了2015年1～4月间82例行非体外循环冠状动脉旁路移植术患者的临床资料，男性60例，女性22例，年龄（65.27±8.41）岁，体重（61.22±9.74）kg，通过对患者术前及术后血液血栓弹力图进行分析，记录R时间、K时间、α角、MA值、INHADP及INHAA等指标变化。结果 手术前后R时间、K时间、α角比较未见统计学差异（P＞0.05）；与术前相比，术后MA值显著降低（56.6±12.1比60.8±9.7），INHADP（61.2±17.7比30.7±12.4）及INHAA（31.6±13.9比16.9±9.8）显著增高（P＜0.05）。结论 非体外循环冠状动脉旁路移植术造成患者血小板损伤，影响患者凝血功能。

非体外循环冠状动脉旁路移植； 凝血功能； 血栓弹力图

非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）是一种微创的冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），虽然OPCAB避免了体外循环（cardiopumonary bypass，CPB）对凝血及血小板功能的影响，但国外的研究仍发现，行OPCAB的患者术后凝血及血小板功能均受到不同程度的影响[1,2]。为探讨OPCAB对于患者术后血小板功能的影响程度，本研究回顾性分析沈阳军区总医院心血管外科2015年1～4月行OPCAB手术的患者141例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1～4月期间沈阳军区总医院心血管外科单一手术医师连续82例择期行OPCAB的成人患者，男性60例，女性22例，年龄（65.27±8.41）岁，体重（61.22±9.74）kg。排除标准：①在CPB下行CABG或术中转到CPB；②术前停用阿司匹林等抗凝药物不足7 d；③同期进行其他心脏手术，如瓣膜手术等；④合并血液系统疾病及严重肝、肾及神经系统疾病。

1.2 麻醉和手术方法 术中采用我院常规的麻醉方法[3]。术前30 min肌肉注射吗啡10 mg、东莨菪碱0.3 mg。入手术室后监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）和右桡动脉血压。麻醉诱导后经右颈内静脉植入3腔中心静脉导管，采用以舒芬太尼为主的全静脉麻醉：麻醉诱导舒芬太尼10μg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、哌库溴铵0.1 mg/kg；麻醉维持：丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1、舒芬太尼8～15μg·kg-1·h-1、咪达唑仑3～5 mg·kg-1·h-1，哌库溴铵间断静脉注射维持肌松。手术由同一组医师完成。乳内动脉游离后，首次静脉注射肝素1.5 mg/kg，术中维持活化凝血时间（ACT）＞300 s，冠状动脉吻合完成后以1∶1鱼精蛋白中和肝素。

1.3 血标本采集及处理方法 应用血栓弹力图（thromboelastography，TEG） 及血小板图（Platelet Mapping）监测OPCAB患者的血小板功能变化。于肝素化前5 min及鱼精蛋白中和肝素后10 min从中心静脉导管取血，并应用TEG检测ACT。术后血样采用含肝素酶的测定杯完成检测过程，并根据Platelet MappingTM检测原理加入不同试剂测定血小板抑制率（INHADP、INHAA）。同时记录患者术前、术中和术后的一般情况，如呼吸机使用时间、ICU停留时间等。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0统计分析软件进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者围术期一般情况 全组无死亡及二次开胸止血病例。患者术前红细胞压积（Hct）0.34±0.03，左室射血分数（42.1±7.2）%，桥血管数量3.02± 0.71，术后呼吸机使用时间（9.65±4.12）h，ICU停留时间（28.66±16.18）h，引流量（351.74±98.25）ml，住院时间（22.35±7.53）d。

2.2 患者凝血和血小板功能变化情况 患者肝素化5 min后与鱼精蛋白中和10 min后的ACT值及TEG参数中，ACT、R值、K值及α角比较未见统计学差异。但鱼精蛋白中和10 min后的MA值显著降低，INHADP、INHAA显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

CABG是治疗冠心病的主要方法之一，但是传统CABG手术由于CPB的应用导致血液稀释、异物接触等因素可能引起凝血因子和纤溶系统的改变，从而影响CABG术后的凝血功能。OPCAB由于可以避免CPB引起的机械损伤、低温等因素对血液成分的损伤，因而术后各种并发症的发病率与传统CABG相比明显下降。研究发现，OPCAB在高危人群术后死亡率和并发症的发生率上显著低于传统CABG[4]，并且可以显著减少术后出血及输血，降低二次开胸的发生率[5]。Paparella等[6]的研究认为，只要术后抗凝得当，术前应用肝素剂量并不影响术后凝血功能。然而也有研究认为，OPCAB可能会引起术后短期高凝状态，导致术后血栓栓塞的发生[7]。但是，目前关于OPCAB对于血小板功能影响的研究较少。

TEG能提供从凝血块开始形成到出现纤溶的连续的、定量的信息，完整地监测凝血块形成及稳定的全过程，直接反映患者的凝血及血小板功能[8]。TEG参数包括R值、K值、α角及MA值，根据血小板图检测原理可测定INHADP和INHAA。其中R值即血样开始监测到初始凝血块形成所需的时间，当凝血因子缺乏或（和）抗凝剂存在时R值延长，高凝状态时缩短；K值及α角主要与纤维蛋白原相关；MA及INHADP、INHAA主要取决于血小板的质和量，直接反映血小板功能。因此，通过TEG检测可以有效反映血小板的功能，有益于术后出血的诊断及治疗[9]。

表1 患者术前、术后ACT及TEG参数（±s）

表1 患者术前、术后ACT及TEG参数（±s）

注：ACT：活化凝血时间

组别 ACT R值 K值 α角 MA INHADP INHAA术前 120.0±21.8 11.6±3.8 3.7±1.2 51.4±9.8 60.8±9.7 30.7±12.4 16.9±9.8术后 127.0±25.2 10.9±4.1 4.1±1.6 54.2±11.5 56.6±12.1 61.2±17.7 31.6±13.9 t值 1.902 1.134 1.811 1.678 2.452 12.780 7.827 P值 0.059 0.258 0.072 0.095 0.015 0.000 0.000

本研究通过对患者肝素化前5 min及鱼精蛋白中和肝素后10 min的血样进行TEG及Platelet Mapping系统检测，比较患者手术前、后凝血和血小板功能。结果表明，手术前后ACT值、R值、K值及α角未见统计学差异，但R值明显延长，超出正常范围，其原因可能与术前低分子肝素的抗凝治疗有关。与术前相比，术后MA值显著降低，INHADP、INHAA值显著增加，表明术后血小板功能明显受损。此结果与国内及国外的相关研究结果一致[1,9]。

近年来，自体血回输技术逐渐应用于临床，对于减少心脏手术围术期库血应用发挥了重要作用[10,11]。然而关于输注自体血是否影响手术后凝血功能目前尚存在争议[12,13]，特别是关于输注自体血对于OPCAB术后凝血功能的影响研究较少[14]。因此，未来我们将就自体血回输对OPCAB术后凝血功能的影响进行深入探讨。

本研究属于回顾性研究，并且仅观察了手术前、后的凝血及血小板功能，因此得到的结果具有一定的局限性，需进一步行大样本前瞻队列研究进行深入探讨。

综上所述，本研究表明，OPCAB会引起患者血小板功能受损，从而影响患者的凝血功能。因此，应高度关注OPCAB患者术后出血风险，以降低患者并发症，改善预后。

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Changes of platelet function in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft

SHI Yun，LIU Yu，GAO Yan，et al.Department of Cardiovascular Surgery，the General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110016，China

LIU Yu，E-mail：heroliu2000@sina.com

Objective To identify coagulation and platelet function in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft.MethodsClinical data was retrospectively collected and analyzed from patients who underwent off-pump coronary artery bypass graft（OPCAB）between January 2014 and April 2015［60 males and 22 females，age（65.27±8.41）years，weight（61.22±9.74）kg］.Thromboelastography（TEG）was used to examine coa gulation and platelet function.Blood samples were collected pre-and post-operation for R-time，K-time，α-angle，MA，INHADPand INHAA.ResultsThere were no significant differences in R-time，K-time，α-angle before vs. after the sugery（P＞0.05）.Compared with preoperative results，post-operative MA（56.6±12.1 vs 60.8±9.7）decreased while INHADP（61.2±17.7 vs 30.7±12.4）and INHAA（31.6±13.9 vs 16.9±9.8）increased with significant difference（P＜0.05）.ConclusionPlatelet function was impaired after OPCAB which led to the damage of coagulation.

Off-pump coronary artery bypass graft； Thromboelastography； Platelet function

辽宁省科技攻关计划（项目编号：2012225005）

110016 辽宁省沈阳市，沈阳军区总医院心血管外科

刘宇，E-mail：heroliu2000@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.018

R654.2

A

1672-5301（2016）04-0356-03

2015-11-19）