后组脑神经的临床应用解剖及其研究进展

张丹枫 陈吉钢 魏嘉良 邹伟 齐向前 侯立军

(第二军医大学长征医院神经外科，上海 200003)

·综述·

后组脑神经的临床应用解剖及其研究进展

张丹枫 陈吉钢 魏嘉良 邹伟 齐向前 侯立军*

(第二军医大学长征医院神经外科，上海 200003)

后组脑神经; 解剖学; 磁共振成像; 显微外科手术; 内镜

后组脑神经与脑干及颅底关系密切，是影像学诊断的难点之一，也是目前神经外科手术较难处理的区域和解剖结构[1]。由于后组脑神经位置深在，解剖学关系复杂，相对限制了脑干和颅底外科手术的发展。近年来，国内外学者经过大量的探索，从显微解剖、内镜、影像学等方面出发，为后组脑神经病变的诊断和治疗提供了重要的依据，现将其综述如下。

一、显微解剖

后组脑神经中的舌咽神经、迷走神经和副神经分别是第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经，此三对脑神经均起于延髓脑桥沟。舌咽神经发育于第3对咽弓神经；迷走神经为第4对和第6对咽弓神经；副神经由脑部(迷走神经后部的延续)和脊髓部(起源于脊髓上5、6颈节段)组成[2]。它们经延髓后外侧发出入颈静脉孔，由一系列根丝附着于延髓的橄榄后沟，纤维细小，彼此不易区分，形成舌咽-迷走-副神经复合体，并由鞘膜包绕，位于颈静脉孔的前内侧的神经部，其中舌咽神经最靠前内侧，离颈内动脉也最近，由单独的神经束膜所包绕，迷走、副神经位于舌咽神经的后外侧。舌咽神经起源于橄榄后沟上部(根丝4～6条，直径0.5～1.2 mm)，上方距桥延沟约2 mm，它由背侧较大的感觉根和腹侧较小的运动根组成。神经根沿小脑绒球前端、第四脑室侧孔脉络丛腹侧行向前外，经桥小脑角下部进入颈静脉孔的前内侧，在颈静脉孔外口有致密结缔组织将其固定于骨缘、颈内动脉和颈内静脉交界处，上神经节位于椎体窝，下神经节(发出鼓室神经)位于颈静脉孔外口，二者相距约3 mm。迷走神经根位于舌咽神经根尾侧(根丝8～10根，直径0.2～1.5 mm)，与舌咽神经并行。在颈静脉孔中，舌咽神经、迷走神经根之间相距1.5～2 mm。迷走神经进入颈静脉孔即膨大为灰红色、长约3.5 mm的上神经节，然后行向前下外。下神经节位于下方2～3 mm，长约10 mm，内侧与舌下神经紧密相连。迷走神经耳支源自上神经节并接受舌咽神经下神经节的纤维，进入乳突管[3]。副神经由颅根和脊髓根组成，颅根的根丝有4～13支，汇合成3～4支后和脊髓根一起穿过颈静脉孔，有时分别穿过颈静脉孔，然后再合成1支[4]。舌下神经是后组脑神经中的第Ⅻ对脑神经，由舌下神经核发出，自延髓的前外侧沟出脑，经舌下神经管出颅，下行于颈内动、静脉之间，弓形向前达舌骨舌肌的浅面，在舌神经和下颌下腺管的下方穿颏舌肌入舌，主要由躯体运动纤维组成，支配全部舌内肌和舌外肌[3]。

二、内镜解剖

由于视野不足的限制，使得运用显微镜观察后颅凹结构较为困难，而运用内镜可以显露在显微镜下无法暴露的结构，内镜下结构的定位标志一般是借助于特定的软组织来定位其他结构。在内镜下，后组脑神经中的副神经脊髓根清晰可辨，借其与其他后组脑神经的毗邻关系，向内上方可寻找到迷走神经、舌咽神经根丝与副神经脑根。经由副神经脑根、延髓侧面和副神经脊髓根所形成的三角形区域继续行向前内，可寻找到舌下神经、椎动脉及基底动脉起始段以及由此发出的小脑下后动脉。但在大量的临床病例中，由于肿瘤的压迫破坏，副神经脊髓根的位置可发生很大的变化，难以寻找，有研究表明颈静脉孔内口可作为内镜辅助下理想的定位标志，从而使得运用颈静脉孔内口定位其他结构成为可能[5]。内镜下找到颈静脉孔内口后，即可确定由此出颅的舌咽神经、迷走神经及副神经，三者按照前后关系排列。迷走神经位于中间，成放射状进入脑桥。此时，还可观察到穿行于上述脑神经之间的小脑下后动脉。透过迷走神经各支之间的间隙，可以看到舌下神经进入舌下神经管。

三、影像学解剖

后组脑神经损伤在影像学上表现为CT上的间接征象和MRI上的直接征象。对高分辨率头颅CT平扫数据进行三维重建，可以发现颈静脉孔及舌下神经管骨折，提示存在后组脑神经损伤。在常规MRI横断面上通常可见后组脑神经的颅内部分。MRI显示舌咽-迷走-副神经复合体呈束状等信号影自延髓橄榄后沟行向前外侧的颈静脉孔，神经束彼此不易分辨。Moon等[6]研究15例健康志愿者双侧复合体在常规横断面 T1WI的显示为13例。MRI对颈静脉孔内部结构显示不清。在舌咽、迷走、副神经复合体的下方层面，可见舌下神经自延髓橄榄前外侧沟，径直行向前外侧进入舌下神经管。舌下神经管内显示为线状中等信号影。后组脑神经颅内部分，走行基本一致，倾斜角度无明显改变。在与该组神经颅内走行平行的斜矢状面上可见舌咽-迷走-副神经复合体和舌下神经分别经颈静脉孔和舌下神经管出颅下行，并行于颈内动、静脉之间。陈建等[7]应用MRI三维稳态进动快速成像序列(three-dimensional fast imaging employing-steady state-acquisition,3D FIESTA)序列具有脑神经与脑脊液，脂肪之间的良好对比，可更清楚显示后组脑神经与周围组织关系。但对于周围无脑脊液存在神经不能显示，对于脑脊液中血管及神经不能很好分辨，主要是依靠位置及走行方式来鉴别。曹亮等[8]结合MRI三维时间飞跃-扰相梯度回波(three-dimensionaltime of flight spoiled gradient recalled acquisition,3D TOF-SPGR)序列更好的鉴别后组脑神经与周围血管间关系，3D TOF-SPGR和3DFIESTA 对舌咽神经、迷走神经和副神经构成的复合体及舌下神经的显示率分别为：(65%,100%)和(12%,81%)。在显示脑池段后组脑神经时3D FIESTA 序列明显优于3D TOF-SPGR序列，两者结合则可以更好地鉴别后组脑神经与周围血管的关系。

在磁共振水成像(magnetic resonance hydrography,MRH)横断像上，舌咽神经、迷走神经和副神经均显示为线状低信号影，从橄榄后沟发出后行向颈静脉孔。舌咽神经出现的层面最高。接近桥脑一延髓交界处，该层面神经几乎全程显示，表现为橄榄后沟和颈静脉孔之间的连续线状低信号影。在依次向下的层面中，后组脑神经根丝显示为细线状低信号影，但难以确定系来自迷走神经还是副神经。从腹外侧沟行向前外侧舌下神经管的细线状低信号影为舌下神经，一般可以全程显示，甚至可以观察到管内段的走行。在横断像上识别这些神经，重要的解剖标志是延髓的橄榄及其前方的腹外侧沟和后方的橄榄后沟，以及颈静脉孔和舌下神经管。斜矢状面上，舌咽神经、迷走神经和副神经的根丝呈若干条细线状低信号影附于延髓，根丝合并后的神经行向颈静脉孔，神经与脑干、颈静脉孔的关系十分明确，容易识别。尼玛等[9]研究MRH对脑池段舌咽神经、迷走神经和副神经的显示率在横断面为100%，斜矢状面达95%，可以清晰显示后组颅神经以及与相邻脑血管的复杂解剖关系，发现该区域神经、血管性微小病变，为显微神经外科治疗计划的制定提供准确的影像信息。

四、病理解剖

后组脑神经位于后颅窝，舌咽神经、迷走神经、副神经位置毗邻，从颈静脉孔出颅。临近的舌下神经从舌下神经管出颅。后组脑神经损伤由脑血管病、后颅窝肿瘤压迫、手术损伤、颅脑外伤引起，在临床上较为少见，除了医源性损伤外，多系颅脑创伤导致的骨折线波及颈静脉孔或舌下神经所致，严重时可导致面听神经损伤，损伤后患者可表现为饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等[10]。头颅平片和CT平扫难以发现颅底骨折。目前临床上利用颅底CT二维数据进行三维重建，可清晰见到穿越颅底的裂孔管道的骨折线及游离碎骨片、出血灶，也可根据骨折部位和程度对脑神经受损的程度作出判断，为早期诊断及治疗提供可能[11]。后颅窝肿瘤压迫所致的后组脑神经损伤多由颈静脉孔区的肿瘤造成。后颅窝的肿瘤大体可分为神经鞘瘤、脑膜瘤、颈静脉球瘤。神经鞘瘤往往呈囊性，肿瘤沿着鞘膜生长，产生压迫作用，导致神经功能障碍。脑膜瘤和颈静脉球瘤往往在神经束之间浸润性生长，由于根丝多，迷走神经是最容易受侵犯的脑神经。脑血管病引起的后组脑神经损伤中，舌咽神经受累多见[12]。Habibi等[13]研究显示：12.81%小脑下后动脉压迫舌咽神经，小脑下前动脉压迫少见，未见椎动脉、基底动脉压迫舌咽神经。

五、临床应用展望

外伤性后组脑神经损伤临床较为少见，多数病人因合并严重脑损伤，早期即死亡。外伤性后组脑神经损伤患者临床表现为吞咽困难、声音嘶哑、垂肩及伤侧舌肌萎缩等，且住院时患者意识障碍，查体不合作，多数病人因合并严重脑外伤昏迷。因患者不能进食，可导致营养不良，常因误咽或误吸造成肺部感染。早期插鼻饲管或经皮胃造瘘管进行营养支持很有必要，长期的禁食很容易出现胃肠功能紊乱和应激性溃疡，而且仅仅依靠静脉通路进行的液体补充很难满足患者机体的需要。吞咽功能障碍及肺部感染者可考虑行气管切开等治疗[14]。目前对于创伤性后组脑神经损伤的患者多采取补充神经营养因子、维生素B，依靠受损神经的自发恢复，但效果并不确切。早期的吞咽和摄食功能锻炼，对改善患者预后有很大促进作用。目前，创伤性后组脑神经损伤的手术治疗鲜有报道，但这并不意味着神经减压术不适用于该类型的神经损伤。Choi等[15]认为后组脑神经损伤可引起窒息、持续误吸及进食困难，临床救治十分困难，若能早期诊治，足够重视，可缩短病程及改善预后。Lehn等[16]认为早期神经减压术对有明显压迫的创伤性后组脑神经损伤可能有效，能明显改善患者的生活质量及预后。

Samii等[17]对颈静脉孔肿瘤提出几种常见的并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难，吸入性肺炎是最具危险性的并发症。对于生长较大的肿瘤，临床上面临两种选择：一是切除部分脑神经以全切肿瘤，但有着巨大的风险，可能导致难以恢复的神经功能障碍；二是保留部分肿瘤以保护脑神经。这要根据病史的长短，患者的年龄，神经功能的状况及术前全面检查结果而定。1988年，Goldenberg等[18]在美国神经科学会上提到在颈静脉孔区的手术中，当后组脑神经被肿瘤浸润时，舌咽神经是最难以分离的。Avci等[19]随后证实了舌咽神经出颈静脉孔后被一致密的结缔组织纤维束缚在颈内动、静脉之间。在颈静脉孔的神经部内，由于在舌咽神经和迷走神经之间有岩下窦穿行，神经之间比较疏松，所以是手术中最易分离、辨认的地方。脑神经这种结构特点为术中神经功能保护提供了依据。

脑血管病引起的后组脑神经损伤中，舌咽神经痛是其常见的功能性疾病[12]。Martinez等[20]报道扭曲的椎动脉或小脑下后动脉压迫舌咽神经与脑干交界处可致疼痛。Tutar等[21]指出，脑神经可分中枢部分和外周部分，两者在出入脑干区域分界，外周部分更能耐受压迫，血管只有压迫其中枢部分才可能致病。手术治疗这类疾病有微血管减压法或部分神经根切断法等，比较发现，微血管减压法更安全有效，一般采用枕下乙状窦后入路。Wang等[22]指出该术式有三种不同的具体路径，每种入路有不同的骨窗位、不同的手术方向和沿小脑表面不同的解剖结构。选择不同的手术路径，最大优点是缩短操作距离，提高到达致病部位的准确性，减少无效暴露和术中损伤。

综上所述，随着后组脑神经在显微解剖、神经内镜、影像学等方面研究的不断深入，后组脑神经损伤的诊断与治疗将得到进一步的提高。

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1671-2897(2016)15-570-03

国家自然科学基金资助项目(81371382)；上海市科委国际科技合作项目资助项目(09410705100)；上海市卫生系统优秀学科带头人基金资助项目(XBR2013075)；上海市领军人才资助项目(049)；军队“十二五”重点课题资助项目(BWS12J025)

张丹枫，硕士研究生，E-mail:951287951@qq.com

*通讯作者：侯立军，教授、主任医师，E-mail:lijunhousmmu@yahoo.com

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2015-01-08；

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