右美托咪定联合瑞芬太尼用于清醒开颅手术的麻醉体会

张倩 张久祥 王韶双 白晓光

(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710032)

·论著·

右美托咪定联合瑞芬太尼用于清醒开颅手术的麻醉体会

张倩 张久祥 王韶双 白晓光*

(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710032)

目的探讨全程清醒开颅切除功能区脑肿瘤手术的麻醉方法的安全性，有效性及舒适性。方法回顾性分析11例行脑功能区脑肿瘤切除术的患者。患者建立静脉通路后，开始持续泵注右美托咪定0.5 μg/kg和瑞芬0.06 μg/(kg·min)，术中患者保留自主呼吸，并根据呼吸次数及呼气末二氧化碳随时调节药物泵注速度。记录患者入室时(T1)，放置三钉头架时(T2)、开颅时(T3)、定位切除脑肿瘤时(T4)各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸次数(RR)，并记录术中有无发生上呼吸道梗阻、术中是否使用血管活性药物。结果所有手术均顺利完成，无一例出现语言和运动功能障碍，无一例发生术中严重上呼吸道梗阻。放置三钉头架时血压稍有升高，但与入室时平均动脉压相比无统计学意义(Pgt;0.05)，开颅时血流动力学平稳，平均动脉压与入室时相比无统计学意义(Pgt;0.05)。有一例患者出现轻度打鼾，SpO2下降至90%，但将患者叫醒后SpO2便上升至100%。结论术前充分的与患者沟通，完善的神经阻滞及局麻，术中患者成功的配合，右美托咪定及瑞芬太尼联合泵注，用于全程清醒开颅手术是一种安全、有效、舒适的麻醉方式。

胶质瘤; 清醒开颅; 右美托咪定; 瑞芬太尼; 局麻

神经胶质瘤是神经外科常见的一种恶性肿瘤，目前治疗的主要方法仍是手术切除肿瘤。行这些肿瘤功能区手术时，患者在术中清醒状态下完全或者最大限度的切除肿瘤，并尽可能保留患者的语言、运动及感觉区，是清醒开颅手术最主要的目的[1]。而此类手术，使患者在术中安全、舒适、无痛，血流动力学平稳，并在清醒状态下配合外科医生进行神经功能定位，是麻醉医生面临的最大挑战。

对象与方法

一、一般资料

收集我院2015年8月至2015年11月神经外科收治的清醒开颅脑肿瘤切除术的患者11例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男性患者5例，女性患者6例，平均年龄(50.3±10.3)岁，体重(63.4±7.4)kg，手术时间(210±30.5)min。

二、麻醉前访视

术前访视患者是非常重要的一个环节。除评估患者的气道情况外，还需向患者解释麻醉手术过程，告知患者如何解决疼痛、瘙痒、体位、导尿管、噪音等引起的不适，建立良好的医患关系，向其强调麻醉及手术中配合的重要性，消除患者因清醒手术产生的紧张情绪。最重要的是手术中定位切除肿瘤时，配合外科医生做出相应的指令动作，如语言功能区肿瘤需患者背一首诗或唱一首歌，运动功能区肿瘤需患者运动病灶对侧的肢体。

三、麻醉方法

患者入室后常规鼻导管吸氧，监测心电图、无创血压及脉搏氧饱和度，并将呼气末二氧化碳监测仪放置在患者鼻孔处，便可监测患者的呼吸频率及呼末二氧化碳数值(EtCO2)。在病灶同侧的下肢建立一条静脉通路。右美托咪定的初始剂量为0.5 μg/kg持续泵注，瑞芬太尼的初始剂量为0.06 μg/(kg·min)持续泵注。通过随时观察患者的意识、呼吸频率、呼吸幅度、EtCO2，实时调节右美托咪定和瑞芬太尼的用量。待患者处于嗜睡状态时行病灶同侧桡动脉穿刺置管，监测有创血压，同时行导尿监测尿量。1%利多卡因+0.2%左旋布比卡因+生理盐水配制成总量为60 ml的局麻液，加入1∶200 000的肾上腺素，在头部放置三钉头架前局麻行枕大、耳颞、框上神经阻滞，并在三钉放置的部位行局麻阻滞。体位摆放完成后，常规消毒、铺单，应使患者的脸部在麻醉医生可视的位置，以便术中随时观察患者情况及进行交流。局麻药行手术切口部位浸润麻醉，开颅显露硬脑膜后，使用2%利多卡因浸润的棉片浸润硬脑膜5 min，剪开硬脑膜后，停止泵注右美托咪定和瑞芬太尼，以便患者术中配合外科医生切除肿瘤。

神经外科医师在定位后的功能区切除肿瘤时，患者与之配合，进行间歇性的“映射”，在尽可能最大程度切除肿瘤的情况下保留患者脑功能区，一旦患者出现相应的神经功能障碍，即停止肿瘤切除并重新引导定位。病灶切除后，对患者语言中枢及运动中枢再次进行功能评定。术后给予NSAIDS类镇痛药及托烷司琼止吐。

手术过程中严密监测患者的血压、心率、呼吸频率，指脉氧饱和度及呼气末二氧化碳，一旦患者呼吸频率变慢，出现打鼾或者上呼吸道轻微梗阻症状，可适当减少右美托咪定及瑞芬太尼泵注剂量，并叫醒患者。肿瘤切除完毕，止血后开始关颅时，可加大右美托咪定及瑞芬太尼泵注剂量，使患者舒适的处于睡眠状态，减少患者的不适感。

四、观察指标

记录患者入室时(T1)，放置三钉头架时(T2)、开颅时(T3)、定位切除脑肿瘤时(T4)各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸次数(RR)，并记录术中有无发生上呼吸道梗阻、术中是否使用血管活性药物。

五、统计学处理

TimeMBP(mmHg)HR(bpm) T194．8±8．775．3±13．2 T299．7±8．664．7±10．9a T399．1±12．765．7±9．9b T492．4±9．664．4±8．9

aPgt;0.05,vsT1;bPgt;0.05,vsT1.

结 果

所有手术均顺利完成，无一例出现语言和运动功能障碍，无一例发生术中严重上呼吸道梗阻。放置三钉头架时血压稍有升高，但与入室时平均动脉压相比无统计学意义(Pgt;0.05)，开颅时血流动力学平稳，平均动脉压与入室时相比无统计学意义(Pgt;0.05)。(如表1)整个手术过程平稳，除需要患者清醒配合外科医生切除肿瘤的时间，其余时间患者均处于安静、睡眠状态，轻声呼唤便可清醒。有一例患者出现轻度打鼾，SpO2下降至90%，但将患者叫醒后SpO2便上升至100%。手术出血20～100 ml，平均手术时间(210±30.5)min。

讨 论

传统的开颅手术是在全身麻醉下进行的，往往患者在术后出现不同程度的肢体运动障碍或失语等后遗症，大大降低了术后患者的生活质量。近年来唤醒麻醉用于神经外科脑功能区手术质量得到显著提高[2]。

为使患者在术中保持清醒，并能舒适地配合手术医生切除肿瘤，制定合适的麻醉方案非常重要。目前常用的术中唤醒开颅手术有3种麻醉方法：①单纯局麻；②局麻复合静脉镇静；③局麻复合深度镇静或全身麻醉(睡眠-清醒-睡眠方法)。而以往的文献报导，多采用睡眠-清醒-睡眠方法[3]，即患者在开颅期处于喉罩[4]或气管插管[5]全身麻醉，术中唤醒患者，拔除喉罩或气管导管，实现术中清醒配合外科医生切除肿瘤，而在关颅期重新置入喉罩继续全身麻醉直至手术结束。

我们采用局麻复合静脉镇静镇痛麻醉，术前要充分的和患者沟通，包括麻醉方式的介绍，术中体位以及尿管刺激带来的不适，术中听到的各种器械发出的声音等等，并向其强调麻醉及手术中配合的重要性，消除患者因清醒手术产生的紧张情绪。外科医师通过行枕大、耳颞、框上神经阻滞，并在放置三钉的部位及手术切口处行充分局麻阻滞，同时麻醉医生通过静脉给予镇静镇痛药右美托咪定和瑞芬太尼持续泵注，使患者处于安静、舒适、轻度睡眠状态，始终保留患者自主呼吸。当切除功能区肿瘤需要患者配合时便可叫醒患者。此类麻醉方法避免了机械通气引起的肺部损伤、可能导致的肺部炎症，以及对其他系统器官功能的干扰[6,7]，同时使患者处于安静状态，随时可苏醒配合手术医生进行功能定位。然而，由于清醒患者的气道不在我们掌控的范围内，尤其在开颅初期，镇静过深易导致上呼吸道梗阻，导致低饱和高碳酸血症[4]，因此一方面要实时关注患者的呼吸频率及呼气末二氧化碳，在镇静过深出现打鼾症状或指脉氧饱和度出现下降时及时唤醒患者，并嘱其深呼吸；另一方面应备好各型号的喉罩及丙泊酚，必要时快速置入喉罩维持通气。

右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，其发挥镇静、催眠与抗交感神经作用。右美托咪定的镇静作用类似于自然睡眠，称为可唤醒镇静或合作镇静。Bekker等[8]在2001年首次报道了将右美托咪定用于脑部肿瘤切除手术，该研究发现在语言定位、肿瘤切除过程中，右美托咪定既可保证患者清醒合作，又能达到满意的血流动力学效果。我们的研究同样发现，右美托咪定0.5 μg/h联合瑞芬太尼0.06 μg/(kg·min)泵注13 min左右，患者便可进入睡眠状态，轻声呼唤患者便可清醒，同时需要患者配合时，减小药物泵注剂量即可。

完善的局麻和神经阻滞在清醒开颅手术中至关重要，Chaki等[9]使用等容量的2%利多卡因和0.75罗哌卡因混合液，加5 μg/ml的肾上腺素，进行头皮神经阻滞及局麻，取得了良好的效果。我们的研究中使用了利多卡因和布比卡因混合液，患者在放置三钉头架及切皮时，心率及血压仅有轻度升高，整体血流动力学平稳，同样取得了良好的效果。

综上所述，行清醒开颅脑功能区肿瘤切除手术时，应由有经验的外科医生和麻醉医生配合，术前充分地与患者沟通解释，取得良好的医患关系，术中切除肿瘤时患者的完全配合至关重要。完善的神经阻滞及局麻，右美托咪定及瑞芬太尼联合泵注，用于清醒开颅手术是一种安全、有效、舒适的麻醉方式。

1Hervey-Jumper SL,Li J,Lau D,et al. Awake craniotomy tomaximize glioma resection:methods and technical nuances over a 27-year period [J]. J Neurosurg,2015,123(2):325-339.

2Olsen KS. The asleep-awake technique using propofol-remifentanil anaesthesia for awake craniotomy for cerebral tumors [J]. Eur J Anaesthesio,2008,25(8):662-669.

3Rozet I. Anesthesia for functional neurosurgery:the role of dexmedetomidine [J]. Curr Opin Anesthesiol,2008,21(5):537-543.

4Piccioni F,Fanzio M. Management of anesthesia in awake craniotomy [J]. Minerva Anestesiol,2008,74(7-8):393-408.

5Huncke K,Van de Wiele B,Fried I,et al. The asleep-awake-asleepanesthetic technique for intraoperative language mapping [J]. Neurosurgery,1998,42(6):1312-1316.

6Borges JB,Costa EL,Suarez-Sipmann F,et al. Early inflammationmainly affects normally and poorly aerated lung in experimentalventilator-induced lung injury [J]. Crit Care Med,2014,42(4):e279-e287.

7Vaneker M,Heunks LM,Joosten LA,et al. Mechanical ventilationinduces a Toll/interleukin-1 receptor domain-containing adapter inducing interferon beta-dependent inflammatory response inhealthy mice [J]. Anesthesiology,2009,111(4):836-843.

8Bekker AY,Kaufman B,Samir H,et al. The useof dexmedetomidine infusion for awake craniotomy [J]. Anesth Analg,2001,92(5):1251-1253.

9Chaki T,Sugino S,Janicki PK,et al. Efficacy and safety of a Lidocaine and Ropivacaine mixture for scalp nerve block and local infiltration anesthesia in patients undergoing awake craniotomy [J]. J Neurosurg Anesthesiol,2016,28(1):1-5.

Applicationofdexmedetomidinecombinedwithremifentanilinanesthesiaofawakecraniotomy

ZHANGQian,ZHANGJiuxiang,WANGShaoshuang,BAIXiaoguang

DepartmentofAnesthesia,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China

ObjectiveThe safety,effectiveness and comfort of anesthesia in awake craniotomy for resection of brain tumor in functional area are discussed.MethodsA total of 11 cases of awake craniotomy for resection of brain tumor in functional area were analyzed retrospectively. Continuous infusion of dexmedetomidine with 0.5 μg/kg and remifentanil with 0.06 μg/(kg·min) was established immediately by venous pathway. The patients should maintain spontaneously breathing during the operation,and adjust the pump injection speed according to the respiratory rate (RR) and end-tidal CO2(EtCO2). The change of mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR),and RR were recorded at time of the patient going into the operation room (T1),placing three nail head frame (T2),removing the skull (T3) and the brain tumor resection (T4),and the time of upper respiratory tract obstruction and dosage of vasoactive drugs were also recorded.ResultsAll operations were completed safely,and no one has language and sensorimotor dysfuntion and severe upper respiratory tract obstruction. The blood pressure increased when placing three nail head frame,but there was no significant difference compared with T1(Pgt;0.05);the hemodynamic was stable when removing the skull,and also there was no significant difference between T1and T3(Pgt;0.05). One case snored and the SpO2dropped to 90%,and then rose immediately when waking up.ConclusionSufficient pre-operative communication with patients,good nerve block and local anesthesia,and good cooperation of patients,continuous infusion of dexmedetomidine combined with remifentanil can be a safe,effective and comfortable anesthesia in awake craniotomy.

Glioma; Awake craniotomy; Dexmedetomidine; Remifentanil; Local anesthesia

1671-2897(2016)15-523-03

R 739

A

张倩，主治医师，E-mail:zhangqian520@126.com

*通讯作者：白晓光，教授、主任医师，E-mail:baixg1963@yahoo.com.cn

2015-12-21；

2016-03-20)