急性Stanford A型主动脉夹层合并冠状动脉损伤的临床处理进展

冯 超，向道康

(1.贵州省遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

·综述·

急性Stanford A型主动脉夹层合并冠状动脉损伤的临床处理进展

冯 超1，向道康2

(1.贵州省遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

急性A型主动脉夹层是比较凶险的心血管病疾病之一。Kiyotaka Imoto等回顾性研究，约15%的急性Standford A型主动脉夹层合并冠状动脉损伤[1]。尽管急性Stanford A型主动脉夹层手术治疗已经很成熟，但是由于术前准备往往不够充分，合并冠状动脉损伤的主动脉夹层手术对外科医生来说仍然是一个难题，而且一旦发生，其死亡率及手术并发症均高于单纯主动脉手术，本文就急性Stanford A型主动脉夹层合并冠状动脉损伤的临床处理进展做一综述。

1 分型

Eugenio Neri等人对急性Stanford A型主动脉夹层合并冠状动脉损伤进行临床观察及治疗[2]，根据冠状动脉损伤范围及严重程度，将急性A型主动脉夹层合并冠脉损伤分为3种类型。

1.1 A型

冠状动脉开口处的内膜剥离。此类型较为常见，其主要机制是形成的动脉假腔过度膨胀，并对冠脉开口处进行压迫。该类型的损伤，仅局限于冠状动脉开口处，且冠脉本身无病变，因此，该类型与冠状动脉灌注不良关系不大；除非在此处形成一个类似活瓣的结构，影响血液流动。

1.2 B型

主动脉夹层直接累及冠状动脉。其主要原因是夹层在冠状动脉血管内的延伸扩展。主动脉夹层形成的假腔延续至冠状动脉，致使冠状动脉也形成假腔。这种形成的冠状动脉假腔的长度往往是不确定的，有时候可能只有几个毫米。影响冠状动脉血运的主要原因是假腔在心脏舒张期对真腔的压迫。

1.3 C型

冠状动脉完全离断。该类型最为严重。形成的冠状动脉夹层直接从主动脉根部沿着冠状动脉的走形延伸至远端，直至离断，而且常常涉及左、右主干。冠状动脉灌注不良多数是由于离断的冠状动脉梗阻引起的。

2 手术处理方式

2.1 对于主动脉病变的处理。

根据夹层累及的范围，以传统的全弓置换+支架象鼻手术为主；另外，根据术中探查主动脉瓣病变情况，尽可能保留主动脉瓣，此时往往涉及到David术式；如果瓣膜病变不能保留，可能用到Bentall或者Cabrol术式。

2.2 冠脉损伤的处理。

(1)在A型中；因冠脉开口处往往存在动脉夹层或者附着有脆弱的组织，因此，需要以冠脉开口为中心，游离出边缘约4mm的主动脉壁，用生物胶粘合分离的主动脉层并用线连续缝合修复，注意不要把生物胶涂在冠脉内层，以免造成冠脉狭窄，最后，再将修复好的冠脉开口以Button方式吻合在人造血管上，但应避免血管弯曲以免影响冠脉的血运。(2)在B型和C型病中，冠脉的处理由夹层的延伸范围以及分离程度所决定。在涉及到左主干的夹层中，应将主肺动脉血管充分暴露，使得回旋支及前降支在左主干的分叉处清晰可见。在B型中，冠脉夹层往往形成于冠脉表面，因此，可纵向剪开冠状动脉，剪除病变的血管壁，将一小块补片与其余的冠脉血管缝合在一起形成新的血管，最后再将冠脉吻合至人工血管上。这种补片可为大隐静脉血管或者心包片。但对于病变波及范围较广，则适合旁路移植。在C型中，损伤的冠状动脉常常在非病变区被切除，然后常用大隐静脉作为桥血管，一端吻合在正常冠脉上，另一端吻合在人工血管。对于处理该类型的左冠状动脉夹层，其病变范围未超出左主干，才有可能进行血管重建，但对于右冠状动脉夹层的处理，并没有明确的范围。在涉及到广泛的远端夹层中，冠脉搭桥是冠脉开口重建的唯一选择。

3 治疗效果与预后

急性A型主动脉夹层合并冠状动脉损伤很少发生，一旦出现，往往是致命的，而且预后较差。Kawahito分析12例累及冠状动脉损伤的急性Ａ型主动脉夹层病例，住院病死率高达33%(4/12)，术中不能停机3例，术后在ICU发生心衰1例[3]。急性主动脉夹层合并冠状动脉损伤导致心肌缺血，其死亡率明显升高，尽快手术治疗恢复冠脉血运，可以挽救此类危重病例，因此，在术前、术中及时发现冠状动脉的病变范围和累及程度与预后密切相关。孙立忠等人认为，术中遇到以下情况需积极应对，需尽早恢复冠状动脉血运[4]：(1)手术前曾出现过急性心肌梗死、不明原因的左心或右心功能不全表现；(2)术中探查主动脉夹层已有冠状动脉的累及、冠状动脉受压或者冠状动脉已有条索样改变；(3)心脏复跳时，心肌颜色改变明显、收缩乏力或者心电图上有ＳＴ-Ｔ改变。

对于A型主动脉夹层，术前是否需要行冠状动脉造影明确冠脉损伤尚不明确，Motallebzadeh R等人针对74例急性Ａ型主动脉夹层中，对20例成功行冠状动脉造影检查患者的临床资料中分析，术前行冠状动脉造影对同期行冠状动脉旁路移植术的数量及提高住院生存率影响不大，并且还可能因术前准备的时间过长耽误病情从而影响预后[5]。根据Spittell etal等人对于236例A型主动脉病人的报道，右冠状动脉损伤发生率要高于左冠状动脉，这个主要是由假腔通常在升主动脉的右前位形成[6]。

[1] ImotoK1, Uchida , Karube .Risk analysis and improvemen t of strategies in patients who have acute type A aortic dis section with coronary artery dissection.Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Sep;44(3).

[2] Neri E.Toscano T,Papalia U,etal.Proximal aortic dissection with coronary malperfusion:presintation,management,ando utcome.JThracCardiovascSurg,2011,121.

[3] Kawahito K, Adachi H, Murata S, Yamaguchi A, Ino T. Coronarymal perfusion due to type A aortic dissection: mechanism and surgical management.Ann Thorac Surg 2003;76.

[4] 孙立忠,刘宁宁等.主动脉手术并同期冠状动脉旁路移植术的[J].中华外科杂志,2006,44(2).

[5] Motallebzadeh R,Batas D,Valencia O,etal.The role of coronary angiography in acute type A aortic dissection,Eur JCardionhoracSurg.2004,25.

[6] Spittell PC, Spittell JA Jr, et al.Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clin Proc 1993;68.

R714.252

A

ISSN.2095-6681.2016.03.0189.02

冯超（1990-）男，生于山西省长治市，现为遵义医学院2013级临床医学院胸心外科专业在读研究生。