Ⅰ期结直肠癌局部复发与转移18例患者的临床病理特征分析

汪毅王杰许东奎刘骞

•论著•

Ⅰ期结直肠癌局部复发与转移18例患者的临床病理特征分析

汪毅1王杰1许东奎1刘骞2

目的探讨早期结直肠癌复发与转移的高危因素、诊断与治疗现状，以期改善预后。方法回顾性总结2005年3月至2008年5月中国医学科学院肿瘤医院收治的18例Ⅰ期、无脉管瘤栓与神经侵犯但出现复发及转移的结直肠癌患者临床病理资料。结果18例Ⅰ期局部复发与远处转移的结直肠癌患者中，男性12例（66.7%），女性6例（33.3%），术前便血15例（83.3%），无体重减轻11例（64.7%），T1肿瘤2例（11.1%），T2肿瘤16例（88.9%），局部复发7例（38.9%），远处转移9例（50.0%），淋巴结转移2例（11.1%）。11例患者（61.11%）的复发与转移没有临床症状。复发转移后中位生存期为57.6个月。结论Ⅰ期结直肠癌患者必须常规进行定期复查，要重视复发与转移的早期症状。

结直肠肿瘤；诊断；复发与转移；高危因素

局部复发与远处转移是结直肠癌治疗主要的难点，与病人生存期密切相关。肿瘤分期是最重要的预后因素，决定了治疗策略与治疗效果。约25%的直肠癌为Ⅰ期（T1或T2，N0）［1］，这些病人的标准治疗方式为手术后观察，术后复发率很低，为4%～16%。辅助治疗或新辅助治疗并不能改善这些病人的无病生存率和总体生存率［2］。因此，重视I期直肠癌复发转移的早期病状，定期复查至关重要。本文报道18例Ⅰ期结直肠癌患者出现复发与转移的临床特征，探讨早期结直肠癌局部复发与远处转移的诊治经验。

资料与方法

一、一般资料

回顾性总结2005年3月至2008年5月中国医学科学院肿瘤医院收治的18例Ⅰ期、无脉管瘤栓与神经侵犯但出现复发及转移的结直肠癌患者临床病理资料。所有患者均行直肠指诊、纤维结肠镜、高频直肠内超声、盆腔CT或MRI等常规检查，并对肿瘤大小及距肛缘的距离等进行估测。本研究通过中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会伦理审核，所有患者均签署知情同意书。

入选标准：（1）所有入组患者均符合2010年《美国国立癌症综合网络（NCCN）结直肠癌临床指南》；（2）TNM分期为T1或T2，N0，M0；（3）所有患者没有进行术前新辅助治疗。

排除标准：（1）术前CT或PET/CT发现明显淋巴结转移或远处转移灶；（2）切缘阳性；（3）术后病理提示有神经侵犯和脉管瘤栓。

二、分析指标

对18例Ⅰ期出现复发与转移的结直肠癌患者进行回顾性分析。分析病人术前的临床特征、术后病理特征、复发转移后的临床病理状况及预后。TNM分期采用AJCC分期（第七版）。

结 果

一、患者临床资料

选取2005年3月至2008年5月年间手术治疗的T1/T2N0M0病例共254例，其中的18例无神经侵犯和脉管瘤栓的患者术后出现复发或转移。男性12例（66.7%），女性6例（33.3%），中位年龄61.5岁（49～84岁）。

二、术前特征

术前便血15例（83.3%），大便变形5例（31.3%），无大便变形11例（68.8%），体重减轻6例（35.3%），无体重减轻11例（64.7%）。所有病人的CA19-9在正常范围内，1例病人CEA超出正常范围。肿瘤位于直肠16例（88.9%），降结肠2例（11.1%）。肿瘤最大直径均值3.65 cm（2 cm～10 cm）。

腹会阴切除术（abdominoperineal resection，APR）8例（44.4%），低位前切除术（low anterior resection，LAR）5例（27.8%），局部切除（local excision，LE）3例（16.7%），左半结肠切除1例（5.6%），肠段及系膜楔形切除1例（5.6%）。

术后病理：高分化3例（16.7%），中分化11例（61.1%），高中分化3例（16.7%）。T1肿瘤2例（11.1%），T2肿瘤16例（88.9%）。所有病人无淋巴结转移与远处转移，所以均为Ⅰ期病人。1例病人术后进行了放疗。

三、复发与转移情况

1.复发位置：局部复发7例（原手术野1例，原局切处3例，吻合口复发3例）（38.9%），远处转移9例（肝转移3例，肺转移5例，腰椎转移1例）（50.0%），淋巴结转移2例（11.1%）。

2.复发与转移时症状：11例病人（61.11%）的复发与转移是在术后常规检查中发现的，没有临床症状。有症状的病例8例：会阴部疼痛1例（5.6%），上腹不适1例（5.6%），腰疼伴右下肢疼痛1例（5.6%），便血3例（16.7%）（均为吻合口复发），肛门下坠、大便性状改变1例（5.6%）。

3.复发与转移发生时间：有症状的病例，因复发与转移引起的症状发生中位时间为21.5个月（4～69个月）。

4.复发与转移确诊方式：穿刺活检1例（5.6%），术后病理3例（16.7%），肠镜病理活检6例（33.3%），PET/CT检查2例（11.1%），CT检查5例（27.8%），支气管镜活检1例（5.6%）

5.复发与转移病灶大小：复发与转移病灶最大径均值3.16 cm（0.5～8.5 cm），其中2例无法确定病灶大小。

6.复发与转移后治疗：未治疗2例（11.1%），放疗3例（16.7%），化疗4例（22.2%），手术联合化疗5例（27.8%）手术联合放化疗（5.6%），介入联合射频治疗2例（11.1%），手术治疗1例（5.6%）。

四、随访

所有患者随访到2016年8月，死亡6例（33.3%），存活12例（66.7%）。复发转移后中位生存期为57.6个月（5～119个月）。

讨 论

近年来，结直肠癌的治疗取得了较大的进步，对于Ⅱ～Ⅲ期病人进行TME或CME手术及新辅助或辅助治疗，降低了局部复发率，增加了生存期。然而，对于Ⅰ期病人并不推荐进行辅助治疗，因为只有小部分病人术后出现复发。虽然辅助治疗确实对一些早期病人有利，但是并不推荐不加区别地使用，因为，大部分病人受到了过度治疗。因此，有多位作者研究了早期结直肠癌复发转移的高危因素，对于存在有高危因素的病人进行辅助治疗，控制早期结直肠癌复发转移率［3］。本文排除了一些常见的早期结直肠癌的高危因素，如：脉管瘤栓、神经侵犯，这些患者常常不进行辅助治疗，研究这些患者复发与转移的状况。

一、复发转移前的临床病理特征

与其他研究类似，出现复发与转移的早期结直肠癌病人，男性高于女性。在男性盆腔要得到一个较宽的侧切缘更难，意味着由于性别引起的差异可能与手术切除的范围有关。在本研究中，没有病人肿瘤切缘不净。男性和女性在LE、LAR、APR的比例，淋巴结清扫范围都一样。所以，在本研究中，很难用这个理由来解释男性预后更差。

本组病例中非根治性手术4例，其中3例行经LE手术。另一例病人肿瘤位于降结肠，术前活检病理：绒毛状管状腺瘤伴上皮中-重度不典型增生，进行肠段及系膜楔形切除，术后6个月PET/CT发现肝转移。LE手术一般要求肿瘤较小，表浅，限于黏膜肌层，无预后不良的病理因素如：印戒细胞癌、分化差及淋巴管侵犯［4］。本研究发现，第一次手术不能进行根治性手术而进行LE手术切除肿瘤的病人，常常存在难以耐受根治性手术的原因。本研究有1个病例，伴发高血压、冠心病、糖尿病、左侧直疝、膀胱癌，超声内镜检查肿瘤位于固有肌层，肿瘤直径2 cm，手术进行LE手术，术后病理为T2，术后6个月发现局切处复发。还有一些直肠癌病人，因为担心大便改道，降低生活质量，不愿意进行根治性手术。LE手术具有手术创伤小、风险低、能保肛、术后无性功能和泌尿功能障碍等多项优点。与根治性手术相比较，LE手术的复发率更高［5］，术后要确认是否为治愈性治疗，如果是非治愈性治疗，术后应进行相应的辅助治疗。

本组病例中，T2肿瘤16例（88.9%）。Patel等［6］认为T2是影响病人生存期的独立预测因子。T2病变只进行LE，不进行放化疗，其预后明显差于根治性切除。以前的研究表明pT2结直肠癌淋巴结转移（达到19.7%）高于pT1病变（5.6%），说明可能有未发现的淋巴结受侵，影响患者的预后［7］。虽然本组病人无淋巴结转移，我们不能排除直肠周围或盆腔淋巴结有我们没有发现的微小转移的可能。无论如何，侵袭深度是一个重要的预测因子，T2直肠癌伴发其他预后不良因子，根治性手术（即APR或LAR）和/或辅助治疗，加强局部控制，提高生存率。

本组病例均为Ⅰ期结直肠癌，无神经侵犯与脉管瘤栓。从高危因素来讲，男性病例复发转移的病例较多，T2期病例较T1期多，与其它研究类似［3］。术前便血的病例较多，达到83.3%，是否是一个高危因素难以确定。总体来说，在本组病例中，很难通过术前资料分辨高危病例，知道哪些Ⅰ期病人可以在辅助治疗中获益。随着肿瘤分子机制的研究进展，可以对肿瘤进行分子分析，促进肿瘤的个体化治疗。

二、复发转移后的临床病理特征

从复发的位置来看，局部复发7例（38.9%）。3例LE手术的病人出现局切部位复发，3例LAR手术出现吻合口复发。对于LE手术或LAR术的病人，应该常规复查肠镜。远处转移9例（肝转移3例，肺转移5例，腰椎转移1例）（50.0%）。远处转移以肺、肝为主，所以，在早期结直肠癌病例的复查中仍然要重视肝脏和肺。

大部分病人的复发转移是没有症状，在常规复查中发现的，占61.11%，因此，常规的术后定期复查是相当重要的，不能因为是早期肿瘤，就对复查不重视。

有症状的病例，复发转移的症状常常无明显特异性，常常导致误诊。本组病例中，局部复发被误诊为炎症，肝转移引起的肝区疼痛自认为是心脏病，肺转移被误诊为原发性肺癌。复发转移后的症状与复发转移的部位有关，吻合口复发常常出现便血，骨转移有骨痛。因此，对于早期结直肠癌术后，要密切注意复发转移的可能性，有可疑症状，进行相关检查进行确诊。本组中，复发转移有症状的病例，症状出现的中位时间是21.5个月，症状出现最早的病例是术后4个月，因此，即使是早期病例，术后出现的症状，要常规首先排除复发与转移，再考虑其他疾病。

由于是早期结直肠癌，在长期的复查随访中，很多病人甚至医生也会忽视复发转移。在本组病例中，复发转移时无症状的病人，影像学发现病灶的中位时间为33.2月，确诊复发转移的中位时间为40.20个月。从影像学检查发现病灶到确诊有时会有较长间隔，导致治疗的延误。本组病例中一例病人，术后3月CT提示右侧髂内血管旁结节样软组织，怀疑淋巴结肿大，以后多次复查病灶大小变化不大，5年后右侧髂内血管旁淋巴结突然增大，并出现右肺转移，遂进行化疗，43个月后死亡。

从复发与转移的发现方式来看，以CT和肠镜为多见。应该说，在目前的复查中，CT是常规项目，在发现肝、肺及淋巴结转移中发挥重要作用。应针对每一个病人的具体病情，进行调整。LE手术的病人，应该重视局部复发的可能，尤其是出现便血的病人、大便习惯改变等症状以后。怀疑有复发或转移应及时进行针对性检查，予以确诊。

复发转移后很难进行根治性手术。复发转移后，很多病人已经不是局限性病变，如肝、肺及淋巴结转移，不适合进行根治性手术。在本组病例中能进行根治性手术的病例主要是原来进行LE手术的病人，或第一次手术为LAR手术出现吻合口复发的病人。复发转移后的病例，进行积极治疗，患者的生存期也是不错的，在本组病例复发转移后中位生存期为57.6个月（5～119个月）。

综上所述，Ⅰ期结直肠癌，没有脉管瘤栓与神经侵犯，没有术后辅助治疗的指征，但是仍有复发与转移的可能性，定期复查是不可少的，要重视复发与转移的早期症状，进行积极干预，病人即使出现复发与转移，也可取得较好预后。

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Analysis of 18 cases of Stage I colorectal cancer:before and after local relapse and distant metastasis

Wang Yi1,Wang Jie1,Xu Dongkui1,Liu Qian2.1Department of VIP;2Department of Colorectal Surgery,National Cancer Center/Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China

Liu Qian,Email:fcwpumch@163.com

ObjectiveTo discuss the high-risk factor,diagnosis and treatment of the relapse of stage I(T1-T2)colorectal cancer.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical and pathological factors of 18 cases stage I(T1～T2)colorectal cancer from March 2005 to May 2008 at Cancer Hospital Chinese Academy of Medical Sciences,all the 18 cases were without high-risk features such as lymphovascular invasion,perineural invasion.ResultsAmong the 18 patients,12(66.7%)were males and 6(33.3%)were females.Before operation,15 patients had hemafecia,and 7 patients lost weight.Final histology revealed 2(11.1%)lesions to be T1 and 16(88.9%)T2 cancers.7 patients(38.9%)had local recurrence ,and 9 patients(50.0%)had distant metastases,while 2 cases(11.1%)had lymph nodes metastases.After relapse,11 cases(61.11%)had no symptoms.Among these patients,the mean overall survival was 57.6 months.Conclusions Regular postoperative surveillance in stage I colorectal cancer is very important.It′s necessary to pay attention to their early symptoms after relapse.Early diagnosis,active treatment could potentially lead to an improvement in outcome.

Colorectal neoplasms;Diagnosis;Local relapse and distant metastasis;High risk factor

2016-09-11）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.010

100021北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院VIP病房1；结直肠外科2

刘骞，Email：fcwpumch@163.com

汪毅,王杰,许东奎,等.Ⅰ期结直肠癌局部复发与转移18例患者的临床病理特征分析[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(6):503-506.