全肺灌洗治疗尘肺术中并发气胸三例报告

刘贺 李艳军 门泽锴

·病例报告·

全肺灌洗治疗尘肺术中并发气胸三例报告

刘贺 李艳军 门泽锴

全肺灌洗术；尘肺；气胸

尘肺是一种常见的职业病，是由于粉尘作业工人吸入生产性粉尘而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，应用大容量全肺灌洗术治疗可起到减轻症状、改善呼吸功能及延缓病情进展的作用[1-2]。我院于2013-01—2015-12共有3 709例尘肺患者接受大容量全肺灌洗术治疗，术中发生气胸3例，现将其临床资料报告分析如下。

1 病例报告

病例1，男，44岁，身高167 cm，体质量60 kg，主因咳嗽1年于2013-12-23入院。胸部正位片提示：双肺纹理显示不清，右上肺可见片状影，双肺门影显示不清，心影不大，双膈角未见异常。符合尘肺叁期表现。胸部CT提示尘肺叁期、局限性肺气肿。入院诊断：矽肺叁期，阻塞性肺气肿。入院常规检查结果符合肺灌洗相对适应证[3]，2013-12-27在全麻下(呼吸管理模式：容量控制模式VT＝600 mL，f＝12次/min，I∶E＝1∶2)行双肺灌洗术治疗，术中生命体征平稳，进出水通畅，回收液白浊，右肺入12 000 mL，肺内残留300 mL，左肺入12 000 mL，肺内残留200 mL，双肺通气45 min时，听诊右肺呼吸音弱，急行床旁胸部正位片检查，提示：右肺气胸，肺组织压缩30%。与患者家属沟通谈话，签署手术知情同意书后，于患者右侧锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流术，放置引流管与密闭水封瓶相连。术后30 min复查胸部正位片，提示右肺复张良好。继续双肺通气至双肺呼吸音清，无干湿性音后停麻药，拔除双腔支气管导管，送ICU观察，并给予吸氧、抗炎、止咳、祛痰等治疗。患者术后2 d闭管，第3天拔除引流管，术后5 d出院。

病例2，男，51岁，身高167 cm，体质量66 kg，主因胸闷气短4年于2014-06-06入院。胸部正位片提示：双肺透明度增加，双肺纹理增多、紊乱，右上肺可见融合的高密度小阴影聚集，双肺门影显示尚可，心影不大，双膈角未见异常。符合尘肺叁期，肺气肿表现。胸部CT提示尘肺叁期、肺气肿改变。肺功能提示混合性通气功能障碍，弥散功能重度降低，中度肺气肿。入院诊断：矽肺叁期，阻塞性肺气肿。2014-06-13在全麻下(呼吸管理模式：容量控制通气VT＝500 mL，f=13次/min，I∶E＝1∶1.5)行右肺灌洗术治疗，右肺进出水欠佳，回收液浑浊，右肺入6 000 mL，肺内残留1 100 mL，术毕灌洗肺气道压、顺应性测不出，双肺通气60 min时，听诊左肺呼吸音清，偶闻及痰鸣音，听诊右肺未闻及呼吸音，行床旁胸部正位片检查，提示：右肺气胸，肺组织压缩70%。向患者家属交代病情，签署手术知情同意书后，行胸腔闭式引流术，放置引流管与密闭水封瓶相连。术后30 min复查胸部正位片，提示右肺复张良好。继续双肺通气285 min，听诊双肺呼吸音清，无干湿性音后停麻药，拔除双腔支气管导管，送ICU观察，并给予吸氧、抗炎、止咳、祛痰等治疗。患者术后6 d闭管，第7天拔除引流管，继续抗炎、解痉、止咳、祛痰治疗，5 d后出院。

病例3，男55岁，身高170 cm，体质量55 kg，主因胸闷气短1个月于2015-05-15入院。胸部正位片提示：双肺透明度增加，双肺纹理增多、紊乱，双肺可见总体密集度为1级的圆形小阴影，双肺门影显示尚可，心影不大，双膈角未见异常。符合尘肺壹期改变。胸部CT表现符合尘肺改变。肺功能提示通气功能正常，弥散功能正常，轻度肺气肿。入院诊断：煤工尘肺壹期，阻塞性肺气肿。2015-05-28在全麻下(呼吸管理模式：容量控制通气VT=500 mL，f=13次/min，I∶E=1∶2)行双肺灌洗术治疗，右肺进出水通畅，回收液黑浊，右肺入12 000 mL，肺内残留1 000 mL，术毕右肺气道压：26 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)、顺应性：29 mL/cmH2O，双肺通气75 min后灌洗左肺，左肺进出水不畅，听诊右肺支气管痉挛，合并术中低氧血症(血氧饱和度最低为85%)，每灌洗两次正压通气一次，左肺入10 000 mL，肺内残留800 mL，术毕左肺气道压：35 cmH2O、顺应性：19 mL/cmH2O，听诊右肺呼吸音吸气相较弱，右侧胸廓较左侧略膨隆，行床旁胸部正位片检查，提示：右肺气胸，肺组织压缩30%。向患者家属交代病情，签署手术知情同意书后，急行胸腔闭式引流术，放置引流管与密闭水封瓶相连。术后30 min复查胸部正位片，提示右肺复张良好。继续双肺通气120 min，听诊双肺呼吸音清，无干湿性音后，停麻药，拔除双腔支气管导管，送ICU观察，并给予吸氧、抗炎、止咳、祛痰等治疗。患者术后3 d闭管，第4天拔除引流管，继续抗炎、解痉、止咳、祛痰治疗，5 d后出院。

2 讨论

全肺灌洗术治疗尘肺病疗效肯定，做为尘肺病病因治疗的唯一可靠而有效的治疗方法，得到了国内外专家学者的普遍认可[4]。近年来，随着人们健康意识的提高，更多的尘肺患者愿意接受肺灌洗治疗，并取得了很好的疗效。2013—2015年于我院接受肺灌洗治疗的尘肺患者3 709人次，术中发生气胸3例，占0.08%。

气胸是指由于肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层胸膜破裂，肺和支气管内气体逸入胸膜腔导致胸腔内积气的病理生理状况，多见于患有慢支、肺气肿、肺结核等疾病的患者。尘肺患者由于肺组织呈弥漫性肺间质纤维化的改变，而使肺脏的呼吸功能逐渐降低，进而出现代偿性肺气肿，肺大泡，在合并有结核、炎症等感染的情况下，胸闷、咳嗽等症状加重，极易出现胸腔内压力增大，导致气胸的发生。全肺灌洗术中，患者处于全身麻醉的状态下，气胸的发生相对隐匿，如果术者监测不利，极易造成气胸的延迟诊断与误诊，出现严重的不可挽回的后果。综合以上3例尘肺患者肺灌洗术中发生气胸的临床资料，我们认为其发生的可能原因有以下几个方面。

2.1 与尘肺患者的肺部基础病变有关 尘肺患者，尤其是贰期、叁期尘肺的患者，肺组织呈现弥漫性的肺间质纤维化，胸部正位片表现为密集分布的圆形、不规则形小阴影，甚至融合成团块状的高密度大阴影。肺组织的纤维化改变降低了肺的顺应性，在肺灌洗术中，由于操作过程中的气压伤、水压伤的影响，肺泡壁及胸膜所承受的瞬间压力明显增大，再加上肺灌洗术后肺内残留了一部分的灌洗液体，极易造成肺组织的机械损伤，从而增加了气胸发生的概率。

2.2 与患者合并阻塞性肺气肿等慢性阻塞性肺疾病有关 阻塞性肺气肿的病理改变是肺过度充气，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大，在呼吸道感染、剧烈咳嗽、用力活动等胸腔压力急骤升高时，诱发了气胸的产生[5]。尘肺患者多合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等慢性阻塞性疾病，在全肺灌洗术中，由于肺内残留液体及通气压力等各种因素的影响，使得变薄的肺泡壁破裂出现气胸。

2.3 术中发生气胸多出现于第一侧灌洗肺 其可能原因是，在第二侧肺灌洗时，灌洗后的第一侧肺通过呼吸机进行单肺通气。为避免低氧血症，吸机设定的潮气量通常为8～10 mL/kg，并于灌洗2～3次后常规给予患者灌洗侧肺正压通气3～5次。通气侧肺内含有残留的灌洗液，使得肺组织的顺应性相对更差，正压通气时对通气侧肺的挤压及呼吸机通气所给予肺组织的气体压力，都在一定程度上增加了患者的胸腔压力，促使了气胸的产生。

2.4 术中并发症的影响 其中一例患者在灌洗第二侧肺时，通气的第一侧肺出现了支气管痉挛，并出现了低氧血症(脉搏氧饱和度低于85%)。通气侧肺的支气管痉挛，影响了肺组织的正常通气，从而出现了低氧血症。低氧血症的出现，又反过来使肺内支气管黏膜的平滑肌、血管出现反应性的收缩。在呼吸机容量控制模式的作用下，正压通气进一步加大了通气侧肺的气道压力，使纤维化的肺组织压力增大，从而出现了气胸。

2.5 灌洗后肺内的残留液体量较大 由于尘肺患者的肺间质呈现弥漫性的纤维化改变，肺组织的顺应性降低，气道压力增加，再加上尘肺患者多合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等疾病，使得灌洗过程中进入肺脏的灌洗液较多地存留在肺内，从而增加了患者呼吸时胸膜腔的压力，促使了气胸的产生。

2.6 可能与术者操作不当或麻醉师的呼吸管理有关 全肺灌洗术是在全身麻醉的状态下进行，患者的肌松效果不理想、短暂的呛咳、设定的潮气量偏高以及正压通气时加压的压力较高等，都可能是导致气胸发生的因素。

总之，气胸是全肺灌洗术中一种较为常见的并发症，严重的气胸以及术中气胸的延迟诊断与误诊，极有可能造成严重的后果，患者出现低氧血症、心脏骤停，乃至死亡。总结工作中患者的临床资料，围绕着气胸发生可能出现的各个环节，严密监测与预防是十分必要的。

[1]党瑞志，熊祝民，左恒，等.大容量肺灌洗治疗尘肺病疗效观察[J].长江大学学报自然科学版：医学下旬，2014，11(21)：35-37.

[2]张映铭，张海涛，王彩英，等.全肺灌洗治疗尘肺远期疗效评价[J].中华劳动卫生职业病杂志，2012，30(9)：690-693.

[3]陈志远，张志浩，车审言，等.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京：北京科学技术出版社，2004.

[4]闫书梅.一例肺灌洗术后反复自发性气胸的护理[J].中国疗养医学，2009，18(11)：994-995.

[5]刘中山.老年慢性肺气肿合并自发性气胸45例临床分析[J].基层医学论坛，2011，15(28)：965.

2016-05-06)

1005-619X(2016)07-0774-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.07.047

066104 中国煤矿工人北戴河专科医院