经皮内窥镜椎间孔入路治疗复发性腰椎间盘突出

朱勇，杨大志，罗常，刘俊良，高国勇



经皮内窥镜椎间孔入路治疗复发性腰椎间盘突出

朱勇，杨大志，罗常，刘俊良，高国勇

【摘要】目的探讨经皮内窥镜椎间孔入路手术治疗复发性腰椎间盘突出的临床疗效。方法回顾性分析2010年6月至2012年8月在深圳市人民医院接受经皮内窥镜椎间孔入路手术治疗的22例复发性腰椎间盘突出患者的临床资料，其中外侧型突出14例（椎间孔外型5例、椎间孔内型9例），旁中央型突出8例，患者均不存在垂直移位，突出节段均为L4/5。应用视觉模拟量表（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）分别评估患者术前、术后3个月、末次随访时腰腿痛情况，按照改良MacNab标准评价临床疗效，观察术后并发症发生情况。结果随访时间24～56个月（平均38.2个月）。术后3个月、末次随访时腰腿痛VAS评分和ODI分别为（2.8±2.1）分和（3.1±2.0）分、（3.0±1.4）分和（2.5±1.7）分，明显低于术前的（4.7±2.6）分和（8.1±2.5）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月依改良MacNab标准：优14例、良6例、可1例、差1例，优良率为91%（20/22）。4例术后减压神经根支配区麻木加重，予对症处理后症状改善，无硬膜撕裂、椎旁血肿形成、椎间隙感染、神经根损伤等严重并发症发生；1例术后18个月椎间盘突出再次复发，行相应节段减压及椎间融合术后症状得到有效缓解。结论在严格把握适应证的前提下应用经皮内窥镜椎间孔入路手术治疗复发性腰椎间盘突出，疼痛症状改善明显，临床疗效显著。

【关键词】腰椎；椎间盘移位；内窥镜检查；椎间盘切除术；椎间孔入路

作者单位：518020广东深圳，暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院脊柱外科

复发性腰椎间盘突出（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）是腰椎间盘突出症患者髓核摘除术后的常见并发症[1]，此类病例存在瘢痕组织黏连，解剖平面不清、后路结构再损伤等问题，为翻修手术带来一定挑战[2]。目前的手术治疗多采用传统椎板开窗髓核摘除术、内窥镜下髓核摘除术、后路腰椎间融合术等[3-5]。本研究采用经皮内窥镜腰椎间盘髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治疗2010年 6月至2012年8月我科收治的22例RLDH患者，取得良好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者22例，男13例，女9例；年龄25～66岁，平均年龄（49±3）岁；发病至手术时间6个月至27年，平均（5.2±2.3）年；复发类型：外侧型突出14例（椎间孔外型5例、椎间孔内型9例），旁中央型突出8例；22例患者均不存在垂直移位，突出节段均为L4/5。

1.2手术方法

椎间孔内窥镜系统来自德国Joimax及Spinendos公司。采用局部麻醉，患者取俯卧位，体表定位后标记后正中线、侧髂棘上缘线。正位C型臂X线机透视下标定经椎间隙中央水平线，沿正中线于患侧旁开12～14 cm做平行线；侧位C型臂X线机透视下标定1条经椎间隙中央侧位线，取两线交点为操作的进针点。取18号穿刺针进针，C型臂X线机透视下调整穿刺方向及角度，直至准确到达Kambin安全三角区椎间盘后缘；适量1%利多卡因注入纤维环后缘周围，然后继续将穿刺针刺入椎间盘中央；完成穿刺后取出穿刺针芯，注入体积比为5∶1的碘海醇注射液（商品名：欧乃派克）+亚甲蓝混合液行椎间盘造影，以明确椎间盘纤维环破损及髓核突出部位。导丝经18号穿刺针插入后，取出穿刺针，实施表面局麻。以导丝为中心，纵行切开深筋膜，切口长度为7 mm左右。C型臂X线机透视下将导丝置入导棒，到达纤维环后借助骨锤锤击导棒，使其进入椎间盘内。取出导丝，插入工作套管，再将导棒取出。

置入内窥镜，生理盐水冲洗术野。借助双频射频电极（Ellan公司，美国）切割蓝染髓核组织，髓核钳取出松散、蓝染的髓核组织；再用双频射频电极消融絮状髓核并电凝止血。逐步将工作管道退出纤维环，同时对外周的变性髓核组织进行清除。复发性椎间盘突出患者多存在突出物脱入椎管内情况，通过调整方向和旋转工作套管，可将掉入椎管内的髓核组织彻底清除，同时适当清除瘢痕组织。反复冲洗术野，注入40 mg甲基强的松龙，取出工作套管，术毕。

术后根据患者腰腿痛缓解情况口服非甾体类消炎镇痛药1～3 d，术后2 h在腰围保护下下地活动，术后2 d出院。嘱患者侧身起睡，术后1个月行腰背肌功能锻炼，术后3个月内避免过度负重及腰部前屈、后伸及旋转活动。

1.3观察指标

记录手术时间、术中出血量、住院时间等数据；术前、术后3个月、末次随访时分别采用腰腿疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估患者腰腿痛情况[6-7]，按照改良MacNab标准评价临床疗效[8]。

1.4统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，手术前后多个时相点比较采用单因素方差分析，若有统计学差异，组间两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床疗效

术程顺利，手术时间41～62 min，平均手术时间（58.5±2.4）min；术中出血量6～8 mL，平均出血量（7±6）mL；住院时间3～5 d，平均住院时间（4.8±1.6）d。所有患者获24～56个月随访（平均38.2个月）。患者术后腰腿痛症状均得到有效缓解，术后3个月、末次随访时腰腿痛VAS评分和ODI分别为（2.8±2.1）分和（3.1±2.0）分、（3.0± 1.4）分和（2.5±1.7）分，明显低于术前的（4.7± 2.6）分和（8.1±2.5）分，差异均有统计学意义（F = 6.541，P = 0.015；F = 6.854，P = 0.013）。术后3个月按改良Macnab标准评估对疗效进行评价：优14例、良6例、可1例、差1例，优良率为91%（20/22）。

2.2并发症情况

术后4例患者出现减压神经根支配区麻木加重症状，使用塞来昔布、甲钴胺对症处理，1个月后症状明显改善。无硬膜撕裂、椎旁血肿形成、椎间隙感染、神经根损伤等严重并发症发生。1例术后18个月椎间盘突出再次复发，行相应节段减压及椎间融合术后症状得到有效缓解。

3　讨论

目前普遍认为，再次行椎板开窗减压髓核摘除术是治疗RLDH的标准术式[9]，但由于首次手术遗留的瘢痕组织与硬膜紧密粘连，因此大大增加了后路翻修手术的实施难度，神经损伤、硬膜撕裂的发生几率显著上升[5]；翻修手术需扩大开窗以彻底减压，这对腰椎稳定性也造成了明显影响。

随着微创手术技术和器械在我国的迅速兴起，经皮内窥镜微创术式在脊柱外科的应用日益广泛。本组采用的椎间孔入路PELD对椎管内神经干扰较小，可有效避开瘢痕组织，降低硬膜撕裂、神经损伤的发生风险；不破坏脊柱后方结构，亦不影响脊柱的稳定性；治疗效果与传统翻修手术相似[10]。目前国外已普遍采用PELD治疗RLDH，治疗效果理想，患者生活质量得到明显提高[2,11-13]。本组采用该术式治疗22例RLDH患者，治疗优良率91%，术后3个月、末次随访时VAS评分和ODI均明显优于术前，并发症轻微，疗效满意。

需要指出的是，该术式要求术者熟练掌握与椎间孔入路术中操作相关的解剖结构及毗邻关系，对术者的临床操作技能要求也较高，因此手术操作难度相对较大。需要注意的问题主要包括：①术前需明确患者是否存在语言障碍、听力障碍、反应差等问题，以便术中对神经功能进行监测。②尽管借助详尽的术前计划和丰富的临床经验能够减少术中X线透视次数，但椎间孔入路手术时的X线辐射仍明显高于传统手术，需做好术中的辐射防护。③工作管道置入椎间隙后，先摘除部分椎间隙内的椎间盘髓核组织，建立工作空间，降低椎间盘压力；然后边退出工作管道边对外周髓核进行摘除，以实现彻底摘除髓核的目的。④无需过分强调瘢痕组织的彻底清除，镜下只要探查到瘢痕组织有搏动（经由硬膜和神经根传导而来），即说明已充分减压，患者术后症状可获明显缓解。

参考文献

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（本文编辑：白朝晖）

综述

中图分类号：R681.533.1，R687.3

文献标识码：B

文章编号：1674-666X(2016)01-043-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.008

通信作者：杨大志，E-mail：ceo120@foxmail.com

收稿日期：（2015-11-01；修回日期：2015-12-13）