老年髋部骨折围手术期感染危险因素相关性研究

王涛，朱养均，张堃



老年髋部骨折围手术期感染危险因素相关性研究

王涛，朱养均，张堃

【摘要】目的探讨老年髋部骨折患者围手术期感染的危险因素。方法采集西安交通大学医学部附属红会医院收治的符合病例选择标准的221例老年髋部骨折手术患者的临床资料，记录感染发生情况及感染类型，分析骨折类型、手术方式、出血量、卧床时间、患者心理状态和疼痛程度等因素与感染的相关性。结果共发生感染17例，总感染率7.7%（17/221）。肺部感染是最主要的感染类型（7/17），其次是压疮、泌尿系感染、手术切口感染等。在合并慢性内科疾病的患者中，并发呼吸系统疾病的感染率最高（12%），其次是糖尿病（6%）。不同手术方式中全髋关节置换围手术期感染率最低（4%），空心钉内固定感染率最高（13%）；出血量在800 mL以上感染率较高（18%）；随着术后卧床时间的延长，感染率呈上升趋势。围手术期不同焦虑状态或疼痛程度的患者感染率各不相同，严重焦虑状态和严重疼痛患者感染率高达14%和15%。结论老年髋部骨折围手术期感染类型以肺部感染为主，其次为压疮；合并呼吸道原发病的患者感染率高，手术方式、出血量、卧床时间对感染率有一定影响，焦虑、疼痛是老年髋部骨折围手术期感染的重要危险因素。

【关键词】髋骨折；手术期间；手术后并发症；感染；危险因素；关节成形术，置换，髋；骨折固定术，内；心理学，临床；疼痛，手术后；老年人

DIO：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.002

作者单位：710054西安交通大学医学部附属红会医院创伤上肢病区

E-mail：wt19820414@126.com

老年髋部骨折患者通常症状较重，预后较差。目前学者们多主张对无绝对手术禁忌的患者采取手术治疗，以缩短病程，减少长期卧床引发的系列并发症[1-3]。感染是老年髋部骨折围手术期常见并发症之一，本研究对2012年1月至2013年12月我区收治、符合病例选择标准的髋部骨折老年患者进行调查，分析老年患者髋部骨折围手术期感染的危险因素，为围手术期感染防治措施的制定提供临床依据。

1　资料与方法

1.1病例选择标准

纳入标准：①年龄＞65岁；②股骨颈或股骨转子间骨折，均为单侧单发骨折；③骨折发生时间在1个月内；④BMI指数19～25 kg/m2；⑤患者及家属签署知情同意书。排除标准：①术前伴有其他急性疾病、感染性疾病；②合并肿瘤等严重消耗性疾病；③有明显精神疾患或智力退化；④再次同部位骨折者。

1.2围手术期感染诊断标准

①具有肺部感染、泌尿系感染、消化道感染、局部皮肤感染、手术切口感染等全身或局部感染的症状（如发热，皮损，尿急、尿频、尿痛，咳嗽、咳痰等），以及相应的体征，病历上有明确的诊断；②实验室检查，如血、尿、粪常规，细菌涂片及细菌培养等呈阳性结果；③影像学检查有相应表现。

1.3研究步骤和检测指标

严格按照标准筛选研究对象，采集患者基本信息、病史、诊治过程、实验室检查、会诊结果以及护理记录等。记录骨折类型、手术方式、卧床时间、出血量、是否伴有其他内科疾病，以及有无感染、感染例数、感染类型等，分析相关因素与感染的关联度；采用汉密尔顿焦虑量表、疼痛数字评分量表评估患者心理状态和疼痛程度[4-5]，统计心理因素、疼痛程度与感染的相关性。

1.4统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行分析。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料

本组患者221例，其中男117例，女104例；年龄65～87岁，平均年龄（75±9）岁。骨折部位：股骨转子间95例、股骨颈126例；致伤原因：摔伤190例、车祸伤31例。合并慢性内科疾病：呼吸系统32例（慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺心病等），循环系统61例（高血压、冠心病等），糖尿病33例，神经系统19例（脑梗塞、脑缺血等）。感染患者共计17例，总感染率为7.7%（17/221），其中肺部感染7例、压疮4例、泌尿系感染和手术切口感染各2例、消化道感染1例、其他部位感染1例。

2.2围手术期感染相关因素

2.2.1术前因素股骨转子间骨折围手术期感染率（7.4%，7/95）和股骨颈骨折（7.9%，10/126）比较，差异无统计学意义（χ2= 0.025，P = 0.875）；伴呼吸系统、糖尿病、神经系统、循环系统疾病患者围手术期感染率分别为12%（4/32）、6%（2/33）、5%（1/19）和3%（2/61），多组比较，差异有统计学意义（P = 0.031）。

2.2.2手术因素不同手术方式中，全髋关节置换和股骨头置换围手术期感染率较低，分别为4%（3/ 83）和5%（2/44），空心钉和髓内钉内固定感染率较高，分别为13%（8/61）和12%（4/33），多组比较，差异有统计学意义（P = 0.042）。

将围手术期出血量分为0～400 mL、400～800 mL、800 mL以上3级，其所对应的感染率分别为2%（1/47）、6%（7/123）和18%（9/51），随着出血量的增加，感染率明显上升。组间对比，差异有统计学意义（χ2= 8.510，P = 0.004）。

将术后卧床时间分为1周内、1～2周、2周以上3级，感染率分别为2%（2/83）、6%（5/81）和18% （10/57），随着术后卧床时间的增加，感染率明显上升。多组比较，差异有统计学意义（χ2= 10.284，P = 0.001）。

2.2.3心理因素根据汉密尔顿焦虑量表评估研究对象的心理状态，无明显焦虑、焦虑状态、明显焦虑状态和严重焦虑状态病例的感染率分别为0% （0/43）、7%（6/92）、12%（8/65）和14%（3/21），随着焦虑程度的增加，感染率呈上升趋势，多组比较，差异有统计学意义（χ2= 6.689，P = 0.010）。

2.2.4疼痛程度按照疼痛数字评分量表得分判定疼痛的程度，无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛患者的感染率分别为0%（0/13）、3%（2/73）、10% （12/115）和15%（3/20），随疼痛程度增加，感染率明显上升，多组比较，差异有统计学意义（χ2= 6.041，P = 0.014）。

3　讨论

手术是老年患者髋部骨折常见的治疗方法，但由于老年群体骨骼愈合能力下降，各脏器功能衰退，常合并一种或多种内科疾病，因此围手术期感染等并发症发生率较高，积极开展防治工作意义重大。目前相关研究主要集中在围手术期感染危险因素调查、单项防治措施的效果分析以及感染学专业研究等等，结果提示感染的危险因素主要有高龄、体质量、合并内科疾病、住院天数等，而翻身、泌尿系护理、预防压疮等措施可有效减少感染率[6-8]。本组的研究对象群体均选自西安交通大学医学部附属红会医院的住院病例，资料来源可靠，可信度高。本组总体感染率为7.7%（17/221），略低于国内相关报道[9-10]。

3.1感染类型

本研究中感染类型以肺部感染居多，占感染病例的41%（7/17）。分析其原因可能有：①术后老年人免疫力下降，特别是肺部黏膜固有免疫力下降明显；②手术多为全麻或静脉辅助麻醉，气道辅助需要侵入性操作，易损伤气管黏膜，使呼吸系统正常的生理防御机制及内环境发生紊乱，感染风险加大；③术后卧床时间长，未积极翻身、咳痰，呼吸道分泌物不易排出，也是导致感染进展及蔓延的重要因素。以压疮为代表的皮肤感染也是术后老年人常见的感染类型，本组中亦占有一定比例（24%，4/17），其发生主要与护理及体位管理相关[11]。上述感染类型的不同比例提示我们在感染防治过程中需合理分配医护资源，重点防治多发常见的感染类型。

3.2术前、手术因素与围手术期感染的相关性

术前患者自身状态及疾病类型与感染具有相关性[12-13]。本组结果表明，感染发生率与骨折部位似乎无相关关系。而合并慢性内科疾病的类型与感染关系密切，其中合并呼吸系统疾病患者感染率最高（12%），一旦合并肺部慢性基础疾病，则肺部感染机会将大幅增加；合并糖尿病的患者出现压疮的概率较大，这与糖尿病患者软组织感染易发有关，与文献报道一致[14]。上述结果提示，术前需接受正规内科规范治疗，积极控制合并症。

手术因素在围手术期感染中具有不可忽视的作用[15]。本组结果表明，全髋关节置换和股骨头置换围手术期感染率较低，原因可能是由于：①患者下床时间较早，降低了长时间卧床带来的感染风险；②完全切除股骨头，彻底清除骨折部分血肿及坏死组织，减少了对骨折部位血液循环的破坏以及对局部免疫功能的损伤。空心钉内固定虽然在出血量等方面低于全髋关节置换（对于熟练操作者而言，两种术式出血量并无显著性差异）[16]，但空心钉内固定术后患者平均卧床时间为2周或2周以上，卧床感染风险大大增加[17]。

本组结果提示，出血量在800 mL以上的患者感染率明显上升，主要是大量失血后包括免疫球蛋白在内的大量体液蛋白丢失，短时间内无法弥补，因此机体免疫力急剧下降，大大增加了细菌和病毒感染的机会。

研究表明，长期卧床将导致术后静脉血栓、感染等并发症发生率增加[18]，我们的研究结果也基本一致，随着术后卧床时间的增加，感染率明显上升。因此我们建议术后患者应针对自身情况，酌情在助步器辅助下早期下地活动。

3.3心理状态、疼痛程度与围手术期感染的相关性

患者的心理状态影响着免疫系统的正常功能，术后患者往往处于严重的焦虑、恐惧状态，甚至出现悲观、敌视、轻生的念头，因此围手术期心理干预是非常必要的[19-20]。我们的研究结果提示围手术期焦虑状态与感染率有一定相关关系。加强对患者心理状态的观察和干预，有助于降低老年髋部骨折术后感染的发生率。

疼痛是正常应激反应，但高强度的疼痛将给患者身心带来负面影响[21]；疼痛应激时体内还会大量分泌具有免疫抑制效应的糖皮质激素，进一步降低机体免疫力。研究表明，围手术期应用镇痛技术可减轻手术导致的免疫抑制反应，降低感染并发症的发生[22]；本研究结果亦提示，围手术期患者疼痛程度与感染存在一定联系，术后实施良好的疼痛管理是降低围手术期感染的必要措施。

综上所述，老年髋部骨折围手术期感染发生率较高，是否合并慢性内科疾病、手术方式、出血量、卧床时间对感染率有一定影响，焦虑、疼痛亦是老年髋部骨折围手术期感染的重要危险因素。在临床工作中，对上述危险因素的防控将有助于改善老年髋部骨折围手术感染的发生率。

参考文献

[1]Choi HJ, Kim E, Shin YJ, et al. The timing of surgery and mortality in elderly hip fractures: a retrospective, multicenteric cohort study [J]. Indian J Orthop, 2014, 48(6): 599-604.

[2]Thannheimer A, Gutsfeld P, Bühren V. Current therapy options for fractures of the femoral head [J]. Chirurg, 2009, 80(12): 1140-1146.

[3]Hack J, Bliemel C, Ruchholtz S, et al. Treatment of hip fractures in elderly patients [J]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2015, 50(4): 250-257.

[4]汤毓华,张明园.汉密顿焦虑量表(HAMA)[J].上海精神医学, 1984(2): 64-65.

[5]Chuang LL, Lin KC, Hsu AL, et al. Reliability and validity of a vertical numerical rating scale supplemented with a faces rating scale in measuring fatigue after stroke [J]. Health Qual Life Outcomes, 2015, 13: 91.

[6]Ramirez P, Bassi GL, Torres A. Measures to prevent nosocomial infections during mechanical ventilation [J]. Curr Opin Crit Care, 2012, 18(4): 86-92.

[7]Shoda N, Yasunaga H, Horiguchi H, et al. Risk factors affecting inhospital mortality after hip fracture: retrospective analysis using the Japanese Diagnosis Procedure Combination Database [J]. BMJ Open, 2012, 2(3): e000416.

[8]姜源涛,姜源波.老年髋部骨折患者围手术期肺部感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23(21): 5185-5187.

[9]曹虹,方欢.骨科患者医院感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23(1): 68-70.

[10]杨建义,郭春,太祖华.高龄患者股骨转子间骨折动力髋螺钉固定术后院内感染情况研究[J].现代预防医学, 2014, 41 (21): 4020-4022.

[11]Jaul E. Assessment and management of pressure ulcers in the elderly: current strategies [J]. Drugs Aging, 2010, 27(4): 311-325.

[12]Fisichella L, Fenga D, Rosa MA. Surgical site infection in orthopaedic surgery: correlation between age, diabetes, smoke and surgical risk [J]. Folia Med, 2014, 56(4): 259-263.

[13]Dovjak P, Iglseder B, Mikosch P, et al. Treatment and prevention of postoperative complications in hip fracture patients: infections and delirium [J]. Wien Med Wochenschr, 2013, 163(19-20): 448-454.

[14]Liu P, He W, Chen HL. Diabetes mellitus as a risk factor for surgery-related pressure ulcers: a meta-analysis [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2012, 39(5): 495-499.

[15]Noailles T, Brulefert K, Chalopin A, et al. What are the risk factors for post-operative infection after hip hemiarthroplasty: systematic review of literature [J/OL]. Int Orthop, 2015, Nov 27. http://http://link.springer.com/article/10.1007% 2Fs00264-015-3033-y.

[16]Gavaskar AS, Tummala NC, Subramanian M. Cemented or cementless THA in patients over 80 years with fracture neck of femur: a prospective comparative trial [J]. Musculoskelet Surg, 2014, 98(3): 205-208.

[17]Asnis SE, Wanek-Sgaglion L. Intracapsular fractures of the femoral neck: results of cannulated screw fixation [J]. J Bone Joint Surg Am, 1994, 76(12): 1793-1803.

[18]Bekelis K, Desai A, Bakhoum SF, et al. A predictive model of complications after spine surgery: the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) 2005-2010 [J]. Spine J, 2014, 14(7): 1247-1255.

[19]Iolascon G, Cervone M, Gimigliano R, et al. Psychiatric disorders in hip fracture [J]. Clin Cases Miner Bone Metab, 2011, 8(3): 49-53.

[20]Proctor R, Wade R, Woodward Y, et al. The impact of psychological factors in recovery following surgery for hip fracture [J]. Disabil Rehabil, 2008, 30(9): 716-722.

[21]Lovich-Sapola J, Smith CE, Brandt CP. Postoperative pain control [J]. Surg Clin North Am, 2015, 95(2): 301-318.

[22]Page GG. Surgery-induced immunosuppression and postoperative pain management [J]. AACN Clin Issues, 2005, 16 (3): 302-309.

（本文编辑：白朝晖）

临床研究

Related risk factors of perioperative infection in elderly patients with hip fractures

WANG Tao, ZHU Yangjun, ZHANG Kun. Traumatic Orthopaedic Upper Limb Ward, Xi'an Red Cross Hospital Affiliated to College of Medicine, Xi'an Jiaotong University, Xi'an, Shanxi 710054, China.

【Abstract】Objective To investigate the risk factors of perioperative infection in elderly patients with hip fractures. Methods A total of 221 elderly patients with hip fractures were treated in Xi'an Red Cross Hospital Affiliated to College of Medicine, Xi'an Jiaotong University and met the selection criteria. Their clinical data were collected. Infection rate and infection types were recorded, relations between infection and factors such as fracture type, surgical procedure, estimate blood loss, time in bed, psychological condition and pain degree of patient were analyzed. Results There were 17 cases of infection, with the overall infection rate of 7.7% (17/221). Pulmonary infection accounted for an absolute majority (7/17), pressure ulcer, urological infection and surgical site infection were as follows. For those who combined with chronic comorbidities, infection rate of patients with respiratory disease was the highest (12%), next, diabetes (6%). For different surgical procedures, infection rate intotal hip replacement was the lowest (4%), while the rate in hollow screw fixation was the highest (13%). When the estimate bleeding amount was above 800 mL, the rate of infection increased significantly (18%). With the prolonged time in bed after the surgery, infection rate also presented increasing tendency. There were different infection rates in patients with different anxiety conditions and different pain degrees, with 14% in patients with severe anxiety and 15% in patients with severe pain. Conclusions For elderly patients with hip fracture, pulmonary infection is the main type of infection during perioperative period, followed by pressure sore. High infection rate could be seen in patients with preoperative comorbidities such as primary respiratory diseases. The related factors also include surgical procedures, estimate blood loss, time in bed, meanwhile, anxiety and pain are important risk factors for perioperative infection.

【Key words】Hip fractures; Intraoperative period; Postoperative complications; Infections; Risk factors; Arthroplasty, replacement, hip; Fracture fixation, internal; Psychology, clinical; Pain, postoperative; Aged

中图分类号：R683.421，R63，R563.1

文献标识码：A

文章编号：1674-666X(2016)01-010-05

收稿日期：（2015-10-19；修回日期：2015-12-14）