2015年欧洲心脏病协会关于冠心病和左室功能障碍患者室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读

梁峰 胡大一 沈珠军 方全

指南解读

2015年欧洲心脏病协会关于冠心病和左室功能障碍患者室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读

梁峰 胡大一 沈珠军 方全

冠状动脉疾病；左室功能障碍；室性心律失常；心脏性猝死

2015年欧洲心脏病协会关于冠心病和左室功能障碍患者室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南为2006年美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）/欧洲心脏病协会（ESC）关于室性心律失常（VA）患者治疗和心脏性猝死（SCD）预防指南相关内容的更新版。依据国际主要心律协会最近发表的VA患者治疗共识文档，ESC指南委员会决定该指南的内容重点聚集于SCD的预防。及时更新是考虑到发生SCD疾病自然病史新的认识以及影响心衰（HF）药物和器械治疗策略的重要研究成果。风险评估方案和治疗应结合伴发病、患者预期寿命限制、对生活质量影响和其他临床情况考虑个体化。本文只解读冠心病和左室功能障碍患者室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南。

1 冠心病室性心律失常的治疗和心脏性猝死的预防

1.1 急性冠脉综合征

1.1.1 急性冠脉综合征相关的室性心律失常 虽然通过优化血管重建明显降低SCD的发生率，以及戒烟和他汀类药物预防冠心病（CAD），但是急性冠脉综合征（ACS）和心肌梗死后晚期心律失常仍然是SCD的常见原因。大量SCD事件发生于ACS院前阶段，强调筛选方案的重要作用，以识别高危患者。最近几十年ACS住院期间室性心律失常发生率明显下降，主要由于早期积极的血运重建策略和早期充分的药物治疗。但是症状发作的最初48 h内，多达6%的ACS患者发生室性心动过速（VT）或室颤（VF），最常在再灌注之前或其过程中。除快速和完全冠状动脉血运重建术外，此种情况可能需要非药物干预（心脏复律、除颤、起搏和导管消融）和药物治疗（非抗心律失常药物和抗心律失常药物）控制室性心律失常。

ACS合并持续室性心律失常的患者，如果合适，应考虑紧急冠脉造影和完全血管重建治疗，并给予β受体阻滞剂（如静推5 mg美托洛尔）稳定患者病情。如果VT或VF再发或非持续性室速频繁发生，可进行电复律或除颤、超速起搏、300 mg胺碘酮静注、利多卡因，并考虑是否需要进一步血运重建（检查LV功能，重复血管造影）以及考虑补充钾和镁离子。如果不稳定，考虑导管消融术和（或）镇静以及转诊于专科中心。ACS患者不推荐使用其他抗心律失常药物如普鲁卡因胺、普罗帕酮、缓脉灵、氟卡尼。

1.1.2 院前ACS相关SCD的预防和治疗 胸痛患者，推荐缩短症状发作至首次医疗呼救和首次医疗呼救至再灌注的时间延迟（ⅠA）。推荐培训救护队并配备设备（按需要使用心电图记录仪和遥测仪）识别ACS以及进行基础生命支持和除颤，以治疗心脏骤停（ⅠB）。推荐遵循欧洲复苏委员会或各国或国际复苏专家组定义的程序方案，进行基础和高级生命支持（ⅠC）。推荐到专家集中的医院进行复苏后治疗，能够提供多学科综合治疗，包括直接冠脉介入治疗、电生理学检查、心脏辅助装置、心脏和血管手术、低温治疗（ⅠB）。应考虑为治疗心脏骤停而创建区域网络，以利于改善预后（ⅡaB）。

虽然由于现代再灌注治疗，ST段抬高心肌梗死（STEMI）的院内死亡率大幅降低，但是总体短期死亡率仍值得关注。症状发作的最初几小时内，以猝死为表现的心肌梗死是目前心肌梗死死亡的主要原因。

1.1.3 院内ACS相关SCD的预防 院内ACS相关SCD的预防和治疗，血管重建指征：STEMI患者推荐紧急再灌注治疗（ⅠA）。依据ESC的NSTEMI指南，推荐NSTEMI或不稳定型心绞痛患者进行冠脉血管重建治疗（ⅠC）。极高危NSTEMI患者推荐住院2 h内行冠脉造影，随后如果需要行冠脉血管成形术，也包括威胁生命的VA（ⅠC）。反复VT或VF的患者，推荐进行迅速和完全的冠脉血管重建术，治疗可能出现的心肌缺血（ⅠC）。推荐快速开通梗死血管，逆转新发缺血性房室传导障碍。尤其下壁心肌梗死导致的房室阻滞，即使晚期（＞12 h）就诊患者也如此（ⅠC）。院外心脏骤停昏迷幸存者，复苏后心电图符合STEMI标准，推荐直接送入导管室（ⅠB）。院外心脏骤停昏迷幸存者，复苏后心电图无ST段抬高的标准，应该考虑重症监护停留以排除非冠脉原因；无明显非冠脉原因，应尽快考虑进行冠脉造影（＜2 h），尤其血流动力学不稳定的患者（ⅡaB）。即使优化治疗，反复VT或VF血流动力学不稳定的患者，也应考虑植入左室辅助装置或体外生命支持（ⅡaB）。难治性心脏骤停患者，可以考虑专业中心进行心脏辅助支持和血管重建术（ⅡbC）。

院内ACS相关SCD的预防和治疗，除颤、心脏转复、药物、导管消融：反复多形性室速推荐β受体阻滞剂治疗（ⅠB）。推荐静脉用胺碘酮治疗多形性室速（ⅠC）。持续性VT或VF患者推荐立即电转复或除颤（ⅠC）。反复VT或VF的患者，当心肌缺血不能排除时推荐紧急行冠脉造影，随后适宜时行血管成形术（ⅠC）。反复VT或VF的患者，推荐纠正电解质紊乱（ⅠC）。所有ACS患者，如无禁忌证应考虑住院期间及其后持续口服β受体阻滞剂治疗（ⅡaB）。即使完全血管重建并优化药物治疗后，仍反复VT、VF或电风暴的患者，应考虑于专业中心进行射频导管消融随后植入ICD（ⅡaC）。即使使用抗心律失常药物治疗室速仍频繁发作，但导管消融又不可能，应该考虑经静脉导管超速驱动刺激（ⅡaC）。对β受体阻滞剂或胺碘酮无反应或胺碘酮禁忌的反复持续性VT或VF，可以考虑静脉使用利多卡因治疗（ⅡbC）。不推荐预防性抗心律失常药物治疗（除β受体阻滞剂）（ⅢB）。

院内ACS相关SCD的预防和治疗，起搏或ICD：即使正性变时药物治疗，窦性心动过缓仍有症状的患者，推荐临时经静脉起搏（ⅠC）。有症状高度房室阻滞患者无稳定的逸搏心律，推荐临时经静脉起搏（ⅠC）。有症状高度房室传导阻滞患者未接受再灌注治疗，推荐急诊冠脉造影（ⅠC）。反复不适当ICD放电患者，推荐重新程控已植入的ICD（ⅠC）。应该考虑重新程控已植入的ICD，以避免不必要的ICD放电（ⅡaC）。部分患者（罪犯病变治疗失败或不能治疗的非罪犯病变，既往存在LVEF障碍，ACS发作后48 h以上发生的心律失常，多形性VT或VF）心肌梗死后40 d以内可以考虑ICD植入或临时使用可穿戴式心脏复律除颤器（ⅡbC）。通常心肌梗死后40 d以内不适合ICD植入用于SCD的一级预防（ⅢA）。

ACS治疗和冠脉血管重建治疗ESC指南参照相关指南。该文主要聚焦再灌注和（或）再血管化对预防和治疗ACS患者VT或VF的特殊作用。浦肯野纤维部分受损诱发室早触发的复发性室速或室颤患者，导管消融非常有效，所以应该考虑消融治疗。持续性心动过缓或传导阻滞的患者，可能需要永久起搏治疗，应遵循现代起搏指南。

1.1.4 早期心室颤动患者的预后 ACS发作过程中发生的早期室颤（即发生于48 h内）导致院内死亡率高达5倍增加，并可能确定为长期死亡率的危险。但是并非所有较晚期死亡均为猝死，所以除颤器植入治疗的决策，除需要依据ACS发作时的VF和VT外，还要依据其他风险因素。

1.2 心肌梗死早期

1.2.1 SCD的风险分层 心肌梗死后早期（10 d内）SCD的风险分层：LVEF减低（≤40%）的患者心肌梗死后早期可以考虑程序性心室刺激评价猝死的风险（ⅡbB）。心肌梗死后早期风险分层不推荐无创性检查（如微伏T波电交替、自主神经功能障碍的测试、信号平均心电图）（ⅢB）。

推荐优化的血管重建、药物治疗（包括β受体阻滞剂、双联抗血小板治疗、他汀）以及心衰的预防和治疗，并为该人群猝死预防的基石。

1.2.2 心肌梗死后ICD植入的时机——出院前和出院后评价左室功能障碍 急性心肌梗死的所有患者，推荐早期（出院前）评价LVEF（ⅠC）。推荐心肌梗死后6～12周再测定LVEF，以评价ICD一级预防的潜在需求（ⅠC）。

1.3 心肌梗死后射血分数保留的稳定型冠心病 现代血管重建和二级预防治疗可使急性心肌梗死早期就诊的多数患者LVEF保留。与LVEF严重障碍的患者相比，虽然这些患者SCD的风险相当低，但LVEF保留患者SCD的绝对数量大。需要对中等风险人群，改善SCD风险检测的策略。

1.3.1 心肌梗死后射血分数保留的稳定型冠心病患者的风险分层 左室功能保留（中等LVEF值或LVEF＞40%）心肌梗死幸存者和不明原因晕厥，应该考虑程序心室刺激（ⅡaC）。

1.3.2 最佳策略推荐 心肌梗死后射血分数保留的稳定型冠心病患者血管重建，当急性心肌梗死发生先于VF，推荐冠脉血管重建以降低VF患者SCD的风险（ⅠB）。

冠心病患者血管重建可降低致命性心律失常的发生，改善患者预后以及预防SCD，显著改善收缩功能，尤其证据显示缺血发生于SCD之前。而且冠脉再血管化后6～12周应再次评价左室射血分数，以评估ICD一级预防的潜在适应证。但是广泛心肌瘢痕和LVEF明显降低患者心肌血管重建不可能预防复发性SCD。既往心肌梗死患者的持续性单形性室速不大可能通过血管重建解决。

1.3.3 抗心律失常药物的使用 抗心律失常药物的使用：心肌梗死幸存者为缓解室性心律失常症状，可以考虑使用胺碘酮，但其对死亡率无效（ⅡbB）。冠心病患者或心肌梗死幸存者，不推荐钠通道阻滞剂（ⅠC类药物）治疗预防猝死（ⅢB）。

对LVEF降低患者，β受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡率的作用已明确；这种保护作用对LVEF保留患者也可能持续，但对SCD的效果未获得证实。心肌梗死后左室射血分数保留的患者，胺碘酮并未显示降低SCD，但其对这一组患者可减轻心律失常症状以及降低心律失常事件发生。

1.3.4 导管消融 心肌梗死后晚期，1%～2%的患者发生VT，常常是间隔几年后。导管消融可有效治疗复发性VT；在专业中心治疗，少量患者的病例系列研究显示可明显降低VT反复发作。LVEF＞40%并耐受良好的持续性单形性VT患者，无备用ICD而直接消融是否获益仍值得继续研究。心肌梗死幸存者，无心肌缺血时发作持续性VT或VF，即使成功射频消融后，此时也应考虑ICD植入。

2 左室功能障碍合并或不合并心衰患者的治疗

多数心衰患者出现室性心律失常，该人群猝死常见。室性心律失常的发作和严重性随着心衰的严重性而增加，但预测猝死的价值不清。已公认识别心衰患者猝死风险增高困难，报道仅仅与左室功能障碍和LVEF减低严重性独立相关。

2.1 SCD的一级预防

2.1.1 左室功能障碍患者的药物使用 收缩功能障碍（LVEF≤35%～40%）的心衰患者，推荐最佳的药物治疗为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）［不能耐受时用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）］、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（MRA），以降低总死亡率和 SCD（ⅠA）。

许多心衰患者仍然使用利尿剂和地高辛，但并不降低全因死亡率和猝死率。仅心衰亚组患者推荐血管紧张素受体阻滞剂和伊伐布雷定治疗。胺碘酮不影响心衰患者的预后，由于其药物毒性很高，所以这些患者不建议普遍使用。但如果心衰患者出现有症状的室性心动过速（如导致症状的除颤器放电或非持续性室性心律失常），胺碘酮是抗心律失常药物的选择，其不恶化预后。由于对安全性的忧虑，心衰患者不推荐其他抗心律失常药物。改善射血分数减低心衰（HFrEF）患者的多数治疗对射血分数保留心衰（HFpEF）效果不大。

2.1.2 左室功能障碍患者ICD植入 有症状心衰（NYHAⅡ～Ⅲ级）及LVEF≤35%的患者，最佳药物治疗≥3个月，预计良好机能状态生存至少1年，推荐ICD治疗以降低SCD：缺血性病因（心肌梗死后至少6周）为ⅠA推荐，非缺血病因为ⅠB推荐。

有关ICD对左室功能障碍价值的早期试验是入选经历过心脏骤停的患者（即二级预防）或对这些患者需要另外的电生理检查指标。以后试验证实，射血分数降低的心衰患者植入ICD可降低死亡率（一级预防）。终末期心衰（NYHAⅣ级）患者和预期寿命＜1年的其他患者，不推荐ICD治疗。目前无随机临床试验显示ICD对无症状（NYHAⅠ级）患者或LVEF＞40%～45%心衰患者的价值，所以ICD不推荐用于这些患者的一级预防。

2.1.3 准备心脏移植NYHAⅣ级患者ICD植入准备心脏移植的患者，应该考虑ICD植入用于SCD的一级和二级预防（ⅡaC）。

现在无随机试验证实NYHA心功能Ⅳ级患者ICD的价值。通常观点，严重药物难治性有症状心衰患者，如不适合CRT、心室辅助装置或心脏移植，不推荐ICD治疗；但是可行走NYHA心功能Ⅳ级准备心脏移植的患者不同，这些患者常需等待至少1年，猝死的风险高。两项观察性研究提示，ICD治疗患者具有生存益处。

2.1.4 心脏再同步治疗（CRT） 窦性心律以及NYHAⅢ级或可行走NYHA心功能Ⅳ级患者猝死一级预防的CRT治疗：即使3个月最佳药物治疗仍然LVEF≤35%合并LBBB患者，预期良好机能状态生存至少1年，推荐CRT治疗以降低全因死亡率：QRS间期＞150 ms为ⅠA推荐，QRS间期120～150 ms为ⅠB推荐。即使3个月最佳药物治疗仍然LVEF≤35%但不合并LBBB患者，预期良好机能状态生存至少1年，应该或可以考虑CRT治疗以降低全因死亡率：QRS间期＞150 ms为ⅡaB推荐，QRS间期120～150 ms为ⅡbB推荐。

永久房颤及NYHAⅢ级或可行走NYHA心功能Ⅳ级患者猝死一级预防的CRT治疗：慢性心衰患者，QRS≥120 ms并LVEF≤35%，即使最佳药物治疗至少3个月仍然NYHAⅢ级或可行走NYHA心功能Ⅳ级，预期良好机能状态生存至少1年，应该考虑CRT治疗以降低全因死亡率，但要双心室起搏尽可能达到100%（ⅡaB）。不完全双心室起搏时应该考虑房室结消融（ⅡaB）。

窦性心律LVEF减低出现轻度心衰（NYHA心功能Ⅱ级）患者心脏再同步除颤器（CRT-D）对猝死的一级预防：即使最佳药物治疗至少3个月，QRS间期≥130 ms以及LVEF≤30%和LBBB的患者，预期良好机能状态生存至少1年，推荐CRT-D以降低全因死亡率（ⅠA）。即使最佳药物治疗至少3个月，QRS间期≥150 ms，无论QRS形态如何但LVEF≤35%的患者，预期良好机能状态生存至少1年，可以考虑CRT-D治疗以预防心衰的住院（ⅡbA）。

2.2 结构性心脏病或左室功能障碍患者的室性早搏（PVC） 左室功能障碍合并PVC患者的治疗：频繁有症状的PVC或NSVT患者，胺碘酮应考虑为ⅡaB推荐，导管消融也应该考虑为ⅡaB推荐。PVC（如＞24%心搏数以及很短的室性早搏联律间期＜300 ms）相关的左室功能障碍患者，应该考虑导管消融治疗（ⅡaB）。

2.3 持续性室速

2.3.1 药物治疗 左室功能障碍和持续性反复单形性室速患者的治疗：左室功能障碍合并持续性室速的患者，依据最近心衰指南优化心衰药物治疗（β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔以及联合使用）（ⅠC）。植入或未植入ICD的患者，应该考虑胺碘酮治疗预防 VT（ⅡaC）。

2.3.2 导管消融 左室功能障碍和持续性室速患者室性心动过速复发的预防：导致ICD放电的持续不断VT或电风暴患者，推荐在电生理专业中心或有经验的中心行紧急导管消融（ⅠB）。由于持续性VT导致反复ICD放电的患者，推荐胺碘酮或导管消融治疗（ⅠB）。接受导管消融的患者只要满足ICD资格标准，推荐ICD植入（ⅠC）。已植入ICD的患者，持续性VT首次发作后应该考虑胺碘酮或导管消融治疗（ⅡaB）。

结构性心脏病患者，持续性VT的导管消融可能导致急性期终止和VT复发减少，取决于内在基质的负荷量。

束支折返性心动过速患者室性心动过速复发的预防：束支折返性心动过速患者，导管消融推荐为一线治疗（ⅠC）。束支折返性心动过速是一种少见的大折返心动过速，通常右束支为前传支而左束支为逆行支。12导联体表心电图表现为LBBB电轴左偏。束支折返常伴心肌病。导管消融一侧束支可治愈，虽然右束支是首选靶点，由于其更易消融；由于内在结构异常仍存在，应强烈考虑同时植入ICD。

2.3.3 ICD治疗 鉴于持续性VT导管消融后复发率相当高，故左室功能障碍（EF＜45%）合并持续性VT的所有患者应考虑植入ICD。

3 证据空白

①心肌梗死后冠心病和心衰的成功预防大幅降低猝死的发生率。需要研究猝死的其他原因以进一步降低猝死发生率。②一半以上的猝死者左室功能保留。亟需特定的研究项目明确左室功能保留患者猝死的机制。此种研究应包括更好发现射血分数保留心衰患者猝死风险分层以及房颤患者猝死风险的评价。③需要随机临床试验证实心肌梗死早期有创性电生理检查进行风险分层的可行性。④SCD一级预防的ICD里程碑随机临床试验发表后已过去十年多，因此需要新的临床试验评价ICD对现代患者人群SCD一级预防的可能获益。⑤射血分数减低的许多患者随后将出现左室射血分数改善。其中某些患者无明确需要接受除颤仪治疗，而其他即使左室功能恢复但仍可能处于猝死的风险。需要更多的研究优化这些患者的评价，使其获得更佳和个体化的猝死管理治疗。⑥除观察性数据资料外，房颤行房室结消融患者CRT（-D）的使用尚未明确。该常见的患者人群明确需要强有力的随机试验检验。⑦室速可使各种结构性心脏病患者的预后恶化。急需新的抗心律失常药物或其他治疗，可使更广泛人群的首发或复发性致命性室性心律失常得以保护。特定的抗心律失常治疗是否可改善预后，仍然有待检验。虽然显示结构性心脏病患者复发性室速的导管消融显著降低室速复发的次数，但室速导管消融对死亡率的影响仍不清，需要进一步研究。

编者·作者·读者

2016年中欧心律失常及抗凝学院启动会暨新闻发布会隆重召开

2016年中欧心律失常及抗凝学院启动会暨新闻发布会于7月2日在成都顺利召开。

中欧心律失常及抗凝学院项目作为“中欧心血管学院“的子项目，由中国医师协会（CMDA）主办，中华医学会心血管病学分会（CSC）、中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）、中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）和欧洲心脏病学会（ESC）联合提供学术支持。中欧心律失常及抗凝学院在中国医学科学院阜外医院张澍教授、朱俊教授等知名专家的参与和带领下，2年多来在加强医师专业培训、促进国内外专业交流、推动学科发展等方面发挥了积极作用，赢得了广大心血管医师的认可与好评。

中华医学会心电生理和起搏分会黄从新教授在主持启动会时表示：抗凝治疗是一个非常艰巨的任务。尽管我们目前有很多抗凝治疗的指南和规范化的建议，但是在中国，心律失常规范化治疗是不到位的。这就需要在比如中欧心律失常及抗凝学院的平台上，进一步推进心律失常以及抗凝治疗的规范化诊疗工作。

中国心血管医师专科教育项目联合主席黄德嘉教授在会议致辞中表示：该项目是在中国医师协会的领导和倡导下成立的继续教育机构，旨在集合中国顶尖学者的力量联合欧洲心脏学会为中国心血管医师的成长提供系统、规范、有价值的帮助。相信通过该项目的开展，能够使心血管临床医生了解心律失常和抗凝治疗领域的最新进展，就国际最新临床经验积极开展讨论交流，推动中国心律失常和抗凝治疗水平跻身世界前列。

中国医师协会石丽英主任在会议致辞中对项目的特点进行了详细描述。石丽英主任表示：中欧心律失常及抗凝学院有众多的学术机构支持，得到了众多国内知名专家参与，很好地整合了中外的优秀学术和专家资源，承载了真实学院的作用，力求将国内外最新进展经过挑选和评估，利用整套的、规范化、标准化的培训内容,通过线上线下的相互补充，使更多的医生在平台上学习并从中受益。

中国医师协会心律学专业委员会主任委员、中欧心律失常及抗凝学院院长张澍教授介绍了项目开展的初衷和背景，并对未来项目的发展方向重点进行了介绍，张澍教授表示：我们需要全方位地努力，联合多方组织机构，领域专家共同参与，将欧美专家的资源，和我们中国的专家共同结合起来，开展教育和普及工作。通过线上互联网等新型培训方式与线下培训活动相结合，更加重视边远和基层地区医生的培训工作，全面推动心律失常及抗凝治疗规范管理及合理用药。

中国医学科学院阜外医院、中欧心律失常及抗凝学院副院长朱俊教授介绍了新型口服抗凝药最新研究的进展，希望借此能看到与发达国家的差距以及未来开展工作的方向。朱俊教授表示：通过规范抗凝来减少非瓣膜性房颤患者的卒中事件是心血管医生的责任所在。以利伐沙班为代表的新型口服抗凝药的证据是很明确的，既涵盖了CHADS2高危的房颤人群，也涵盖了中低风险的人群;既有严格控制的RCT证据，也有贴近临床实践的真实世界数据。抗凝已经成为临床的热点，将来新兴口服抗凝药在多个抗凝领域中逐渐发挥巨大作用。目前对于临床医生来讲，遵循指南、结合患者情况、进一步提高抗凝效果是我们面临的重要的任务。

（中国医师协会 供稿）

2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death in patients with coronary artery disease or
left ventricular dysfunction

Coronary heart disease；Left ventricular dysfunction；Ventricular arrhythmia；Sudden cardiac death

102600 北京市，首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；中国医学科学院北京协和医院心内科（沈珠军、方全）

方全，E-mail：fangquan@gmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.004

R541.4

A

1672-5301（2016）08-0686-05

2016-01-10）