复杂先天性心脏病婴儿使用库存血的安全性

朱贵军 张慧 姜淑娟 付晓可

复杂先天性心脏病婴儿使用库存血的安全性

朱贵军 张慧 姜淑娟 付晓可

目的 探讨复杂先天性心脏病婴儿临床输注库存去白红细胞悬液的对策、安全性。方法从2010年7月至2015年7月56例患有复杂先天性心脏病的婴儿在围手术期输注了库存去白红细胞悬液，男性患儿 32例，女性患儿 24例，年龄1～180 d，平均年龄 90 d，体重 2.2～9.2（5.7±3.5）kg。病种包括：法洛四联症、大动脉转位、完全型心内膜垫缺损、主动脉弓中断、单心室、肺动脉闭锁等。术中及术后早期输注库存去白红细胞悬液，一律应用血液回收机（CS）去除乳酸等对机体产生不良后果的有害物质，经过体外循环术后经静脉输入。结果 经过预处理库存血，减少输注库存血的量，明显减少了术后早期并发症，56例患儿未出现因输血产生的相关并发症，术后早期结果令人满意。其中2例死于肺部感染，1例循环衰竭死亡，3例较长时间应用呼吸机，均与输血无明显相关。56例患儿术中及术后早期均输注库存去白红细胞悬液。结论 临床输注库存去白红细胞悬液对复杂先天性心脏病婴儿均有不同程度的影响，经过预处理库存血和减少输血量会明显降低风险。

库存血；婴幼儿；先天性心脏病；心外科

输血是临床上用于治疗和抢救的重要措施之一，能够及时挽救患者生命。但是由于人类血液成分复杂多样，在输血时可能会发生多种不良反应[1]。尤其在心脏外科，由于手术的特殊性，输入库存血难免，但是库存血中的代谢物会带来不同的副作用，对肺的损伤尤为明显[2]。临床上输血有多种方式，应用较多的有成分输血和自体输血两种。自体输血即输给患者自己预先贮存的或失血回收的血液。自体输血能够避免经血液传播的疾病，也避免各种免疫反应如非溶血性发热反应、过敏反应、溶血性反应等；反复放血可刺激红细胞再生，使患者术后造血速度比术前加快；自体输血可缓解血液紧张的矛盾。但由于婴幼儿体重小、体外循环技术的限制，自体输血的可能性不大，所以输注库存血在所难免。本研究旨在探究相应对策，以降低输注库存血的风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2010年7月至2015年7月56例患有复杂先天性心脏病的婴儿，男性患儿32例，女性患儿24例，年龄1 d至6个月，平均年龄 90 d，体重 2.2～9.2（5.7±3.5）kg。病种包括：法洛四联症、大动脉转位、完全型心内膜垫缺损、主动脉弓中断、单心室、肺动脉闭锁等复杂先天性心脏病。

1.2 麻醉方法 均采用静脉推注和吸入复合麻醉。桡动脉穿刺置管测压，右颈内静脉放置双腔深静脉导管。常规监测心电图、桡动脉血压、鼻咽温、肛温和尿量。

1.3 体外循环方法 患儿采用进口膜式氧合器，血液超滤器，专用婴儿型体外循环管道。预充液洗涤后的库存血、20%人血白蛋白。经升主动脉和上、下腔静脉插管建立CPB，切皮后经静脉给予肝素钠3 mg/kg，检测全血激活凝固时间（ACT）＞480 s后开始CPB。转流中维持红细胞压积（Hct）≥0.22、平均动脉压（MAP）35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥70%。术中常规超滤。超滤结束后将CPB环路（包括静脉储血罐、氧合器、动脉过滤器、超滤器和连接管道）内的血液全部回收至血液回收机CS的储血罐，进行清洗和浓缩。洗出的红细胞继续回输给患儿，多余的带回监护室，一般在2 h内输完。术中如果应用库存血，也要先经CS洗涤后再用。

2 结果

经过预处理库存血、减少输注库存血的量，明显减少术后早期并发症，56例患儿未出现因输血产生的相关并发症，术后早期结果令人满意。术后2例死于肺部感染，1例循环衰竭死亡，3例较长时间应用呼吸机但与输血无明显相关。56例患儿术中及术后早期均输注库存去白红细胞悬液。

3 讨论

临床输注库存去白红细胞悬液对复杂先天性心脏病婴幼儿均有不同程度的影响，经过预处理库存血和减少输血量会明显降低风险。

对于心脏外科，由于婴幼儿体重小、体外循环技术的限制，尤其是患有复杂先天性心脏病的低龄低体重患儿，输注库存血是在所难免的，因此，输入库存血给婴幼儿带来的危害一直是心脏外科的难题。围术期大量输血的婴幼儿其临床结果会明显差于少输血或不输血的患儿。复杂先心天性心脏病患儿围手术期的合理用血尤为重要[3]。对于复杂先天性心脏病的婴幼儿，由于病情复杂，术前营养不良，手术时间长，而且手术均在CPB下进行，所以输血在所难免。据报道，儿童心脏外科围术期需要大量输注血制品，因此同样面临输血的风险和危害[4]。

可见，如何减少输注库存血的量或优化库存血已是当务之急，也是目前心外科医生所要努力解决的问题。2008年美国心胸麻醉协会发表的输血指南中将CS作为Ⅰ级推荐使用方法[5]。目前CS在心脏外科应用比较广泛，术后回输经CS清洗的洗涤红细胞。我们在术前预存用血经过CS洗涤，在术后手术室需要补充红细胞的婴幼儿，所输入的库存血也经过CS洗涤，最大程度地优化血液，减少库存血内的有害物质。对于如何减少输血的量，尤其是体外循环减少预存血量，也是目前研究较多的题目。有研究证实，使用CS对于节血有益[6]。经过回收CPB后残余血液和器械纱布上的残留血液，给予CS洗涤成为安全的红细胞液，对于目前有限的库存血源有所缓解。有关报道无血心脏外科可有效降低感染的风险，这同时给心外科安全用血、节约用血、提高手术成功率带来了福音。但无血对于患有复杂先天性心脏病的婴幼儿手术来说还很难实现。

对于心脏外科医生，术后出血是心脏手术后始终存在的风险，其原因是获得性凝血功能异常或者外科止血不充分。术后凝血障碍的常见因素有：肝素中和不完全、体外循环时间长造成凝血因子稀释及血小板破坏或失活。除了保证手术彻底止血外，最大程度地减少术后失血的策略包括用鱼精蛋白完全中和肝素、术中使用抑肽酶和改良超滤等。尽最大可能地减少失血，才能减少输注库存血的量。

总的来说，复杂先天性心脏病婴幼儿输库存血仍是难免的，但是减少输入的量及优化库存血是可行的，经过观察总结CS在复杂先心婴幼儿输库存血的对策中地位显而易见，复杂先天性心脏病婴幼儿输库存血的安全性仍需进一步关注。

［1］郭敏璇.56例临床输血不良反应分析.中医临床研究杂志，2015，7：49-51.

［2］陈长城，杨璟，李平，等.心脏手术后输血相关急性肺损伤11例.中华胸心血管外科杂志，2105，31：16-20.

［3］舒强.应重视小儿外科围手术期合理用血这一科学问题.中华小儿外科杂志，2014，35：803-805.

［4］Salvin JW，Scheurer MA，Laussen PC，et al.Blood transfusion after Pediatric Cardiac Surgery is Associated with Prolonged hospital Stay.Ann Thorac Surg，2011，91：204-211.

［5］Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force，Ferraris VA，Ferraris SP，et al.Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery：the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovasular Anesthesiologists clinical practice guideline.Ann Thorac Surg，2007，83：27-86.

［6］黄海东.台州市中心医院自体输血在临床外科的使用评价.中国输血杂志，2013，26：665-666.

加强临床检验协作 优化心血管疾病诊疗

近日，在第十届东方心脏病学会议上，中华医学会心血管病学分会、中国心血管健康联盟、中华医学会检验医学分会和心血管健康（苏州工业园区）研究院宣布成立“中国心血管疾病优化科研与临床促进专家协作组”（以下简称“协作组”），并联合开展2016心血管疾病优化诊疗新进展项目，旨在帮助临床医生了解如何规范应用心脏标志物，以更早期诊断心血管疾病、更合理筛查高危患者、优化临床治疗决策与预后评估。

协作组由中华医学会心血管病学分会主任委员、中国心血管健康联盟主席葛均波院士与中国医科大学副校长、中国医科大学附属第一医院院长尚红教授任组长，中国心血管健康联盟副主席、心血管健康（苏州工业园区）研究院院长霍勇教授及中华医学会检验医学分会主任委员、复旦大学附属中山医院检验科主任潘柏申教授任执行组长。基于“3D（医生doctor，药物drug，诊断diagnosis）+3R（正确的患者right patient，正确的时机right timing，正确的药物right drug）”的诊疗理念，协作组致力于为临床与检验医生打造一个长期的、可持续的心血管交流平台，通过筹划城市报告会、观点调查、在《中国介入心脏病学杂志》开设“临床与检验对话”专栏，以及配合杂志微信平台互动等一系列线上线下活动，切实加强心血管科与检验科的多学科合作与互动。

葛均波院士表示：“随着人口老龄化的加速，心血管疾病已成为老年人群中居高不下的发病因素，是医学界亟需攻克的难题。临床与检验的各位专家应通力合作，助力中国人民心血管健康发展，早日实现中国心血管发病拐点下降。”

hs-cTn检测显著提升诊断效率

随着近年来检验医学不断发展，生物标志物检测的价值日益凸显，为心血管疾病的临床诊疗提供了重要依据。霍勇教授指出：“心血管疾病诊疗的核心在于生物标志物检测的应用，辅助诊断心血管疾病，并据此分析与评估患者病情的轻重，为进一步的治疗奠定基础和方向。但是，目前我国对于心血管疾病的早期诊断或处理不及时，危险分层往往不够明确，冠心病介入治疗过多过滥，没有真正做到因病制宜，规范合理应用心脏生物标志物有助于解决这些问题。”

历经大量临床应用研究和几代检测方法的改进，心肌肌钙蛋白（cTn）在检测急性心肌梗死（AMI）时的临床特异性和敏感性不断提高，逐渐成为诊断AMI的主要心脏标志物。2012年，在欧洲心脏病学会（ESC）年会上发布的“心肌梗死通用定义”第三版中推荐高敏肌钙蛋白（hs-cTn）为首选心脏标志物，并充分肯定了其对AMI诊断及鉴别的重要性。2015年，由中华医学会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会共同制定的《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》指出：cTn是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性最好的标志物，是诊断AMI以及对心血管疾病进行危险分层的最好标志物。

潘柏申教授表示：“由于AMI发病突然，常危及生命，患者从发病起至确诊的时间长度直接影响临床治疗决策及预后效果。随着hs-cTn检测的问世，在灵敏度、分析精密度方面较之前的检测方法有显著提高，能更敏感探查既往易被漏诊的微小心肌损伤，更早期诊断AMI。”

目前，国际上还没有hs-cTn检测方法的统一标准，国际临床化学和实验室医学联盟（IFCC）确认的被普遍接受的标准为：能够在50%以上的表面健康人群中检测到cTn，参考范围上限第99百分位值的检测不精密度应≤10%。当前，市场上的cTn检测法主要分为两类，分别检测cTnT和cTnI。潘柏申教授指出：“虽然临床研究与实践经验表明cTnT和cTnI的临床价值基本相同，并不存在明显差异，但不同生产厂商之间的检测方法不尽相同，所采用的标准单位也各有差异，难以相互比较，这是现阶段心血管医生在临床实践中需要特别留意的问题。”

hs-cTn早期检测急性心肌损伤可达到入院后3小时做出诊断，而传统方法则一般需要6小时。临床上，对生物标志物检测结果的需求是越快越好，以一小时内产生检测结果最佳。2016年初，TRAPID-AMI临床研究结果在《急诊医学年鉴》线上发表，该研究提出并验证了一种对拟诊非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的急性胸痛患者的快速诊断可行性方案。该方案基于罗氏诊断hs-cTnT检测，证实了将纳入或排除急性心肌梗死的观察时间从3至6小时缩短到1小时这一快速诊断的准确性。ESC在2015年会上纳入了这一提高诊断速度的新方法。其新版临床实践指南（2015 ESC NSTEMI）现在支持在TRAPID-AMI研究中证实的通过高敏感肌钙蛋白检测进行1小时诊断的方法。

潘柏申教授表示，“为帮助医生快速发现和排除患者心梗，不仅需要心血管学科医生提升专业水平，也需要检验学科的进一步发展加以辅助，真正做到临床和检验加强合作，多学科协调工作。”

多种生物标志物辅助心血管疾病诊疗

除cTn以外，在心血管疾病的病理过程及诊疗防治中，越来越多生物标志物的重要医学价值得到肯定，例如，脂蛋白（a）［LP（a）］在心血管疾病（CVD）诊断中的强风险预示作用；N端利钠肽前体（NT-proBNP）对于心力衰竭诊疗及预后评估中的价值等。而作为一种新的生物标志物，生长分化因子-15（GDF-15）水平增高与左室质量指数、舒张末内径的增加和左室射血分数的减少明显相关，在心力衰竭检测、急性冠脉综合征（ACS）早期诊断、心血管疾病危险分层、ACS预后评估等方面具有重要意义。此外，在房颤患者发生严重出血和死亡的预测中，GDF-15也有着十分显著的相关性。ARISTOTLE试验说明GDF-15浓度是口服抗凝药的房颤患者发生严重出血和死亡的一项危险因素，在临床风险分层模型中加入GDF-15有可能改善对出血和死亡的风险评估。罗氏诊断于2009年先后与德国汉诺威医学院、悉尼圣文森特医院联合研究GDF-15在心血管疾病中的作用，该检测预计今年在欧洲上市。

随着日益增多的生物标志物涌现，心血管疾病的临床诊疗面临一个主要问题：对于多种标志物的检测亟需实现标准化与统一化。以LP（a）为例，受个体遗传基因的影响，LP（a）呈现相对分子量大小不一的多态性，传统检测脂蛋白总质量的方法不足以表征心血管疾病的危险性。临床实践和检验学研究认为采用nmol/L的分子量为单位，检测Lp（a）颗粒浓度更具有临床指导意义。

罗氏诊断在心脏生物标志物领域提供先进、全面的检测菜单，包括全球唯一提供用高敏感方法检测心肌肌钙蛋白T的Elecsyshs-cTnT检测，全球首个遵循nmol/L标准化单位的Lp（a）检测产品Tina-quantLp（a）二代试剂，以及基于电化学发光法和双抗体夹心法的ElecsysNT-proBNP检测，以高精密度和高灵敏度为临床带来全自动化、高准确性的检测结果，优化心血管疾病诊疗，改善患者临床管理。

Complex congenital heart disease infant use countermeasures of banked blood

ZHU Gui-jun＊，ZHANG Hui，JIANG Shu-juan，et al.＊Department of Cardiac Surgery，Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University，Luoyang 471009，China

Objective To explore the complex congenital heart disease infant clinical infusion inventory to countermeasures，security，white and red blood cell suspension.Methods Observation from July 2010 to July 2015，56 cases of infants and infant with complex congenital heart disease，the perioperative clinical infusion of inventory to the clinical analysis of white and red blood cell suspension，male children with 32 cases，24 cases of female children，aged 1-180 days，the average age of 90 days，weight 2.2-2.2（5.7±3.5）kg.Diseases include：tetralogy of fallot，aorta transposition，core lining cushion defect completely and interruption of aortic arch，singleventricle，pulmonary atresia，etc.Intraoperative and postoperative early input infusion inventory suspension without white and red blood cell，uniform application of blood recycling machine（CS）to remove lactic add and other adverse consequences for the body of harmful substances，and after extracorporeal circulation the suspensiong was infused intravenous postoperation.Results After pretreatment with banked blood and reduce the amount of transfusion of banked blood，early post-operational complications were significantly reduced，56 cases did not appear the blood transfusion related complications，early postoperative result was satisfactory.Among them，2 cases died of lung infection，1 case of circulatory failure death，3 cases of application of breathing machine for a long time,has no obvious associated with blood transfusion.56 cases were all infused inventory to white and red blood cell suspension intraoperation and early postoperation.Conclusion Clinical infusion inventory to white and red blood cell suspension for complex congenital heart disease of infants and young children has some extent influence and decrease blood transfusion can significantly reduce the risk.

Banked blood；Congenital heart disease；Infant；Cardiac surgery

471009 河南省洛阳市，郑州大学附属洛阳中心医院心外科（朱贵军、姜淑娟、付晓可），输血科（张慧）

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.015

R654.2

B

1672-5301（2016）08-0731-03

2015-12-28）