低强度体外冲击波治疗勃起功能障碍的研究进展

吴建惠 何 屹

·综述·

低强度体外冲击波治疗勃起功能障碍的研究进展

吴建惠 何 屹

勃起功能障碍（ED）是一种常见的男科疾病，表现为阴茎持续不能达到和（或）维持足够的勃起以获得满意的性生活（性交）［1］。 药物的治疗，如PDE5i，虽然对部分患者有较好的效果，但不是对所有的患者均有满意的疗效［2］。鉴于最近的研究表明，约18% 的患者对于PDE5i是无反应的［3］。因此寻求一种新型的治疗方法，尤其是从根本上改善患者自发的勃起功能，并且能够持久的完成性行为，是近年来一直在关注的焦点。

1 体外冲击波治疗的发展

体外冲击波最初只是用来治疗泌尿系统结石，通过不断地发展，在不同的能量设置及设备的改进下，已用于多种疾病的治疗［4］。冲击波治疗的运用理论主要是以以往的经验和不断的研究为基础，包括冲击波产生的压力脉冲及空化效应为主，用于治疗肾结石（高强度波）、肌腱炎（中等强度波），以及阴茎硬结病，外周神经病变，心脏和周围血管疾病［5］。最近，Liu 等［6］认为LI-ESWT（给予能量7.33 MPa，频率2Hz，每次300次冲击数 ）是一个潜在的治疗ED的最有效方式。因为LI-ESWT用于治疗ED尚处于初步阶段，LIESWT通过何种作用改善ED症状的机制尚不明确。其可能与机械应力引起细胞膜微创有关，由此引起血管生成因子的释放，如血管内皮生长因子（VEGF），一氧化氮合酶（NOS）、血管性假血友病因子（vWF）、成纤维细胞生长因子（FGF），TLR3，和促炎性细胞因子IL-6和IL-10，导致增加靶向组织的新生血管生成［7-9］。LI-ESWT通过趋化因子如VEGF和基质细胞衍生因子1募集循环内皮祖细胞也有文献报道［10］。基于这些发现，提示 LI-ESWT可能改善血管内皮功能和增加阴茎的血流量，从而改善勃起功能。

2 LI-ESWT对ED的治疗

基于动物研究，LI-ESWT可能对糖尿病引起的ED患者有效。实验室的基础研究表明给予LI-ESWT治疗的糖尿病大鼠与对照组比较，改善了阴茎血流量，提高了海绵体内的压力，以及增加血管内皮生长因子，神经元型NOS阳性神经元、α-平滑肌动蛋白（α-SMA）、vWF、内源性骨髓间充质干细胞［6，11］。阴茎海绵体的弹性纤维比率以及平滑肌的胶原蛋白比同样得到了增加。此外，发现阴茎海绵体的糖基化终产物受体（RAGE）表达下降 。鉴于RAGE分子已被认为是糖尿病患者的血管和神经损伤的一个生物标志，LIESWT后RAGE的减少，暗示一个潜在的逆转和/或防止糖尿病引起的勃起功能障碍［6］。调节糖尿病引起的勃起功能障碍的确切机制尚不明确，有待进一步的研究。此外，动物数据的结果必须运用于人体实验的研究当中，事实上同样的研究在人体实验中尚处于初级阶段。

LI-ESWT最初的人体试验结果值得期待，但仍处于研究阶段。一个初始的试验研究报道了20例血管源性ED患者对于LI-ESWT的反应，结果显示在1个月和6个月后患者国际勃起指数（IIEF）得到了改善［12］。参照最初的研究成果，该组作者又进行了一次开放性的、前瞻性的研究，研究对象选定为对PDE5i无效的严重ED患者。这次的研究选取29例患者，跟前次报道采用相似的研究方案。具体来说，进行LI-ESWT 2次/周，连续持续3周，间隔3周不进行治疗，6周后随访，结果显示IIEF-ED有显著增长，平均增长3.5分，此外，LI-ESWT治疗组，65%的患者在总IIEF 上有5分或更高的增长，而对照组仅有20%类似增长。接受LI-ESWT治疗的男性明显改善阴茎血流动力学，增加血流量［13-14］。然而这两项研究因为有限的患者，非随机的数据，和一个较短的随访时间等因素，还存在局限性［12-13］。

因此Yoram等［15］又做了一组随机、双盲、对照组的研究，总共有77例男子进行了初步的筛选，纳入标准为服用PDE5i后IIEF-EF评分＞19分和保持＞3个月稳定的异性恋关系。排除标准为前列腺切除术、盆腔放疗、激素治疗和最近正在治疗的精神状态、解剖、神经系统，或荷尔蒙方面的异常。纳入标准的67例患者中有7例患者最终未完成此次研究，最终完成的患者包括20例的对照组和40例的LIESWT治疗组。最终显示，IIEF以及阴茎血流动力学得到了显著的改善。另外有了一个意外的发现，大概有25%的治疗组患者自我感觉性欲增强，但尚无法解释原因。此外，在改善IIEF性满意度得分方面，差异不明显。虽然在任何的上述试验中无患者出现任何不良事件 （即疼痛、血肿、血尿和擦伤），作者亦认为，LI-ESWT的长期风险仍然未知。

第一次来自另一组的研究者Yee等［16］发表了一篇更新的关于LI-ESWT的文章，不同之处在于，这次研究选取的对象是对于PDE5i治疗2周后确定无效的患者（而Vardi选择的是＞4周无效的患者）此外，虽然Yee等采用与Vardi组类似的治疗方案（包括时间、强度和频率），但随访改在治疗后13周后，对照组（28例）和 治疗组（30例）在IIEF-ED或勃起硬度评分上差异无统计学意义（P＞0.05）。但是一个亚组分析显示对于那些较严重的基线水平的ED患者，IIEF-ED评分却有明显的改善。

3 前景

综上所述，初步报告显示，LI-ESWT对于ED是一种安全和有效的治疗方法。 治疗的局限性主要表现在疗程较长，以及标准设备的取得及成本。至今，从所有的文献中已报道的研究对象有167例患者。 LI-ESWT的作用机制可能是冲击波产生的微创伤引起新生血管的生成从而增加阴茎血流量。然而，还需要做进一步的研究，更多的随机对照试验将有助于确定LI-ESWT的疗效及安全性。

其他参数的测量也可能提供有用的信息。类似于动物实验，人体血液内血管内皮生长因子水平可能提供的直接证据表明，LI-ESWT后人体同样可形成新生血管。动态增强磁共振成像也可以在功能上描述组织灌注和肿瘤内一种血管生成的生物标记物，并可以提供一种方式来衡量在LI-ESWT后患者新血管生成的程度［17］。治疗后阴茎组织取样做免疫组织化学检测以及平滑肌和内皮细胞含量的评估，虽然具有侵入性，但可以为新生血管的形成提供进一步的证据。因此，虽然LI-ESWT仍处于起步阶段，可是为我们提供了一种有吸引力的，非侵入性的治疗ED的策略。

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浙江省嘉兴市医学重点学科（编号：04-F-18）

314000 嘉兴学院附属第一医院体外冲击波治疗中心