高龄高血压心脑血管病患者腹腔镜手术的围手术期风险处理

马 燕，吴 震

（内蒙古乌海市人民医院，1.普外科；2.肾内科，内蒙古　乌海　016000）

高龄高血压心脑血管病患者腹腔镜手术的围手术期风险处理

马 燕1，吴 震2

（内蒙古乌海市人民医院，1.普外科；2.肾内科，内蒙古乌海016000）

目的 分析患有心血管疾病、高血压且高龄患者在腹腔镜手术后的围手术期存在的风险。方法 选择2015年1月～8月在我院治疗患者2例，分析围手术期疗效。结果 低危6例，中危12例，高危8例。心肌梗塞死1例，心绞痛发作2例，心力衰竭1例，术后血压升高2例，肺部感染2例，心律异常例，形成深静脉血栓1例。结论 针对心血管高血压合并的高龄患者，要重视围手术期的处置。相关医师，如心内科、麻醉师、外科医生等要相互交流，密切合作，保证腹腔手术的安全，维护患者健康。

高血压；心血管疾病；腹腔镜；围手术期

腹腔镜手术在日常外科手术中应用得较广泛。在翻阅了诸多文献之后，结合自身行医经验，讨论了腹腔手术风险的相关处理办法。详见下文。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月～8月在我院治疗患者26例，其中男16例，女10例，年龄69～82岁，平均年龄79.1岁，腹腔镜手术类型有肾囊肿切除术、子宫切除术、腹股沟疝修补、胆总管探查、胆囊切除等。

1.2合并症

患者存在合并高血压，其中血压范围在（150～180）/（190～110）mmHg 20例，血压范围（130～149）/（80～89）mmHg 6例。不稳定心绞痛8例，稳定心绞痛12例，心肌缺血6例。病态窦房结综合征2例，多分支传导阻滞4例，室上性早博8例；肾功能不全4例，低蛋白血症12例，贫血4例，糖尿病6例。

1.3方法

1.3.1评估手术前的风险

评估参考的是ACC（美国心脏病学会）/AHA（美国心脏协会）实行的围手术期心血管治疗评测方案［1］，从低、中、高三级评估患者所持风险。其中低危23%，中危46%，高危31%。

1.3.2术前的准备

主要进行常规检查。患者在术前要接受钙断剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制）的注射。如果患者出现收缩压＞160 mmHg的情况，则注射利尿剂。如果血压控制不稳，则要注射β-受体阻滞剂。在高危组，存在病态窦房结、多分支传导阻滞症状2例，并已经携带心脏起搏器。控制糖尿病患者在空腹时的血糖。针对贫血患者，调整Hb（血红蛋白）到80～100 g/L。并有低蛋白血症的患者需要调整血清蛋白，控制范围是32～55 g/L。所有患者的麻醉、手术方案由医师在协商之后综合制定。

1.3.3麻醉与手术时的监测指标

麻醉方式是气管插管静脉麻醉。手术中要对血气、血氧饱和度、心律进行监测。其中有例要开展CVP（中心静脉压）测量。

1.3.4术后的处理

术后开展电解质、血压、CVP、血气、肝肾功能、胸片、血糖等参数分析，进行抗感染、止痛治疗［2］。也要做好以下工作：（1）避免寒颤、体温剧变；（2）镇痛；（3）控制输液量；（4）监测呼吸；（5）心律失常的处理；（6）降压治疗；（7）血容量补足。

2　结 果

手术过程平稳，无死亡事件。其中，重度血压升高2例，心肌梗死1例，充血型心力衰竭1例，切口感染1例，心绞痛2例，心律失常6例，形成深静脉血栓1例，肺部感染2例，糖尿病酮症酸中毒1例。各患者在接受抗心律失常、血糖控制、营养支持等治疗后，得到痊愈并出院。

3　讨 论

3.1CO2气腹的影响分析

CO2气腹会提升CVP，降低LVESV（左心室收缩末期容量），阻碍下腔静脉回流。针对此次研究的患者情况，CO2气腹会使其出现心血管功能衰竭、组织灌注不足、供氧不足的情况。肺动脉高压患者也会加重左心室负荷，危机心脏。所以，在围手术期，需要使用硝酸甘油、α/β-受体阻滞剂、ACEI等药物。针对心脏病患者，也可加入钙阻断剂，控制回心血量。

3.2体位造成的影响

体位的改变有助于腹腔镜手术。在手术中，Trendelebrug体位比较常用。但是，此体位会增高CVP与回心血量，提升CI（心指数）、MAP（平均动脉压）指数，进而造成左室舒张末期容积。头低位也会降低脑血流量，提高脑脊液压力，在MAP＜50 mmHg时，脑补血液循环会受到较大影响［3］。

3.3术前风险评估

将风险划分为低、中、高三级。（1）低级。包括：未控制高血压，脑血管病史，房颤，心电图异常，老年；（2）中级。包括：须治疗的糖尿病，不严重的心绞痛，代偿性心衰，心肌梗死病史；（3）高级。包括：严重心律失常，如Ⅲ度房室传导阻滞，严重瓣膜病变，失代偿性心力衰竭以及不稳定心绞痛等心肌梗死病史。做好术前准备，术中监测就可以开展中危患者的手术。而高危患者不能忍受手术，需要先行治疗心力衰竭。

3.4术前准备与手术后的监测

术前准备按照常规步骤进行。手术过程中的高危患者监测应当由多部门进行，若冠心病心律失常未得到控制，则采取有创监测。在出血明显、体位改变、腹腔充气时，有创监测对血压反应有作用。通过食道超声心动图能够对心室的急慢性瓣膜病、收缩功能、大小进行监测。心肌会在气腹结束后遭受一定的影响。所以，完成了腹腔镜手术之后，还要观察电解质、红细胞比容、血PH值等，持续时间36 h。要及时控制手术血压升高的情况。需注意的是，心肌梗死会引起低血压。

3.5围手术期的处理

（1）高血压患者

如果患者的舒张压、收缩压未达到标准值，那么高血压将不会造成风险。在手术前，要保证血压稳定在140/90 mmHg上下。在手术日当天，要为患者进行高血压治疗。JNC认为钙离拮抗剂、醛固酮拮抗剂、β-受体阻断剂、利尿剂等可在术前使用［4］。在术前，要考虑患者具体情况，为患者选择合适药物。在术后，从诱因入手，对各患者开具镇痛药物。吸氧能够减轻心脏负荷，改善循环。另外，也要控制补液的量，利尿剂能治疗过液量引起的后果。以静脉注射、口服的方式进行高血压治疗。

（2）心律失常患者

室预测围手术期出现并发心脏病的方式有心律失常监测法。心力衰竭、冠心病的程度都可从心律失常中分析。如果心动过速且房颤、房扑，那么不宜进行手术。在控制时，可以进行抗凝治疗与心室率的控制。洋地黄中毒、剂量不足是进行洋地黄治疗时的控制要点。如果心动缓，则要根据实验的结果考虑是否手术，或者注射阿托品0.5～1.0 mg。Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞患者的治疗方式不同，前者开具升心率药物，后者要在手术前设置心脏起搏器。心律会因气腹而出现失常，要求患者服用东莨菪碱0.1～0.3 mg，可在手术时控制心律。高碳酸血症、静脉回流减少等会造成机体在手术中心动过速，并增加心肌梗死发生率。在手术中，必要时可使用α-受体激动剂β-受体阻断剂。

（3）冠心病心绞痛患者

冠状动脉出现了病变时，大多数都是由心绞痛引起的。心绞痛属于定型或轻微时，手术比较简单。如果心绞痛是不稳定的，那么要进行心内科治疗，然后再根据具体情况进行手术。择期性手术不能在心肌梗死出现的6周之内进行；在6周之后，如果未出现心绞痛，视情况进行手术。如果患者接受了裸金属支架，可在7周之后视情况进行手术。

（4）心力衰竭患者

手术耐受性因心力衰竭的出现而降低。如果手术不是紧急必要的，那么应该开展1个季度的心力衰竭控制治疗，然后才进行手术。完成手术后，要监测体液的速度、入量。为了改善心肌顺应性、心肌缺血、心肌收缩功能，可以开具正性肌力药物、血管扩张剂（5）安放心脏起搏器患者

以及利尿药物等。

电切电凝在腹腔手术中是经常被应用到的。放电时，应该短时放电，放电时间保持3秒较佳。在使用时，要避免电极板同心脏过近。对起搏器在放电过程中出现的变化进行记录，确保起搏器不受到放电的损坏。针对出现了心血管疾病、高血压的高龄患者，在为他们开展腹腔镜手术时，要开展诸多要素的监测、控制。在手术的各个阶段密切处理出现的并发症，控制病情。心内科医生以及麻醉医师、外科医生等要加强交流，共同为接受腹腔镜手术的患者保驾护航。

［1］ 潘秀林.合并高血压病患者腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理体会［J］.腹腔镜外科杂志，2012，（12）.

［2］ 张国军，芦咏梅.老年人腹腔镜胆囊切除术围手术期处理体会［J］.新疆医学，2012，（11）.

［3］ 温春美，谢玲女，汪和美.高血压病患者行手助腹腔镜结直肠癌根治术23例的围手术期护理［J］.护理与康复，2012，（10）.

［4］ 纪绍东.101例高龄患者腹腔镜围手术期危险因素分析及护理对策［J］.吉林医学，2012，（09）.

本文编辑：吴宏艳

Laparoscopic surgery on hypertension cardio-cerebrovascular disease in aged patients

MA Yan，WU Zhen
（Inner Mongolia wuhai city people's hospital，1. General surgery；2.The renal medicine，Inner Mongolia Wuhai 016000，China）

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ISSN.2095-6681.2016.01.050.02