内镜下诊治食管 贲门癌术后吻合口瘘的疗效分析

奚沁华 葛锦锋★ 吴晨虹 马超

内镜下诊治食管 贲门癌术后吻合口瘘的疗效分析

奚沁华 葛锦锋★ 吴晨虹 马超

目的 内镜下诊治食管、贲门癌术后吻合口瘘的效果分析。方法 2010年1月至2014年6月内镜下诊治食管、贲门癌术后吻合口瘘患者155例（A组），与未经内镜治疗的98例患者（B组）作对照比较。结果 两组患者皆顺利完成内镜下诊断和（或）治疗，术后平均恢复进食天数：A组为（6.5±3.7）d，较B组（14.8±8.1）d明显缩短；术后平均住院天数：A组为（7.8±4.0）d，较B组（18.4±9.3）d明显缩短；住院平均费用：A组为（5.6358±0.923）万元，较B组（12.936±3.854）万元明显减少，A、B两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者随访12个月，A组无并发症死亡、吻合口复发病例，吻合口狭窄发生率为14.8%（23/155）较B组68.4%（67/98）明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组并发食管支气管瘘5例，食管主动脉瘘3例，死亡7例，吻合口复发为3.1%（3/98）。结论 对术后确诊或疑似吻合口瘘的患者，早期行内镜检查是必要和安全的。选择经内镜治疗后患者瘘口愈合、恢复进食时间较单纯保守治疗明显缩短，住院时间及费用也相应减少，远期无严重并发症，吻合口狭窄、复发率也明显下降，具有较好的临床疗效。

吻合口瘘 内镜 治疗

吻合口瘘是食管、贲门癌术后严重并发症，也是患者术后死亡和影响患者生存质量的主要原因［1］。如何尽早的明确诊断及选择确切的治疗对整个疾病的预后具有重要意义［2］。本院内镜中心于2010年1月至2014年6月内镜下共诊治食管、贲门癌术后吻合口瘘患者155例，取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择食管、贲门癌术后吻合口瘘患者155例（A组），其中男124例，女31例；年龄46～80岁，平均62.5岁。疾病种类：食管癌110例，贲门癌45例。随机同期选择未经内镜治疗的98例患者（B组）作对照比较，其性别、年龄、疾病种类与A组比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方式 所有患者排除胃镜禁忌证，口服西甲硅油去泡剂与利多卡因口服液行食管黏膜表面麻醉。常规取左侧卧位，奥林巴斯（GIF-Q260）胃镜通过口咽部后先行食管探查。A组患者明确瘘口位置后，生理盐水冲洗瘘口，清除脓苔，先行氩离子凝固术（APC）（型号ERBE200D.APC.20132-221，流量1.2L/min，最大功率25W）烧灼瘘口创面，根据瘘口大小，直径1cm左右使用相应钛夹（HX-610-135L）或波士顿大钛夹（M00522600）夹闭瘘口，部分患者瘘口直径＞1.5cm使用奥林巴斯尼龙圈（HX-20L-1，MAJ-254）联合钛夹夹闭，或1周后复查，视情况再行二次夹闭，失败者或＞2cm瘘口选择自膨胀带膜食管支架（SEMS）植入，1～2个月后取出。B组患者明确瘘口后未再进一步处理。

1.3 术后随访 所有患者术后继续胃肠减压、禁食、建立肠内营养，复查上消化道造影或胃镜1次/5～7d，明确瘘口已愈合、无渗漏后恢复进食。术后3、6、12个月行胃镜及上消化道造影复查。

1.4 观察指标 对两组患者的瘘口大小，恢复进食时间，术后住院时间，住院费用，近、远期并发症情况进行比较。

1.5 统计学处理 采用SAS8.1统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者皆顺利完成内镜下诊断或治疗，耐受性良好，过程中无大出血、心律失常等严重并发症，确诊率为100%。探查明确A、B两组吻合口瘘位于内侧纵隔面居多，占75%，A组瘘口直径为0.3～2.5cm，平均为（0.8±0.32）cm，B组瘘口直径为0.4～2.2cm，平均（0.7±0.16）cm，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后平均恢复进食天数：A组为（6.5±3.7）d （3～21d），较B组（14.8±8.1）d（7～60d）明显缩短，A、B两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后平均住院天数：A组为（7.8±4.0）d（5～25d），较B组（18.4±9.3）d（9～65d）明显缩短，A、B两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；平均住院费用：A组为（5.6358±0.923）万元（5.212～6.570万元），较B组（12.936±3.854）万元（7.325～35.063万元）明显减少，A、B两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组患者随访12个月，A组无并发症死亡、吻合口复发病例，吻合口狭窄发生率为14.8%（23/155）较B组68.4%（67/98）明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组并发食管支气管瘘5例，食管主动脉瘘3例，死亡7例，吻合口复发率为3.1%（3/98）。

3 讨论

食管癌、贲门癌是较常见的上消化道恶性肿瘤，在我国有着较高的发病率和病死率，外科手术切除仍是首选的治疗方法。随着手术技术及器械的发展，食管、贲门癌的手术日趋成熟，由便捷、稳定的机械吻合替代传统手工吻合，微创腔镜手术方式替代传统开胸手术，手术安全性得到提高，但术后吻合口瘘发生率仍维持在5%～30%，与其相关的病死率仍高达50%［3］。如何尽早诊断，选择合适的处理方法一直是国内外学者探讨的焦点。

术后5～7d是吻合口瘘的高发期，由于胸膜腔负压，胸内吻合口瘘一旦形成，含厌氧菌的唾液、酸度较高的胃液及胃内容物易经瘘道进入纵隔，导致纵隔感染和腐蚀性损伤；若穿破纵隔胸膜进入胸腔则引起胸腔内广泛化脓性炎症和胸腔脓肿。临床上患者常表现为体温升高、胸痛、呼吸困难等中毒症状，病情进展可出现中毒性休克，甚至多器官功能衰竭。X线胸片或CT检查可提示液气胸，胸腔引流或穿刺抽出浑浊臭味液体或经口注入美蓝可明确诊断。传统口服美蓝检查适用于床边诊断，其结果受瘘口大小及引流通畅度影响，且无法明确瘘口大小及部位，对进一步治疗选择意义不大；术后早期进食前行水溶性造影剂造影检查，对发现无症状吻合口瘘或较小瘘口有帮助，但假阴性率可高达40%［4］。口服造影剂的CT检查简单易行，吻合口瘘的确诊率高［5］，同时可判断瘘口位置及胸内感染程度，有利于调整胸内引流，为大多数临床医生所认可。随着内镜的普及，其在诊断及治疗吻合口瘘方面的价值日益体现，不仅能确切诊断吻合口瘘、评估管胃活力，且能指导进一步治疗，同时不增加食管穿孔或吻合口瘘的风险［6］。本组临床资料显示，术后内镜检查吻合口瘘确诊率高，能明确瘘口大小，病变程度，判断预后，指导治疗，且所有患者耐受性良好，无明显严重并发症。因此，作者认为对术后确诊或疑似吻合口瘘的患者早期行内镜检查是必要和安全的。

目前认为，手术技术或疾病本身导致的吻合口缺血是引发吻合口瘘的主要原因。瘘口处瘘道形成，炎症肉芽组织增生，患者本身体质较差，继发急性感染，禁食导致的营养障碍等因素，皆使吻合口瘘的自然愈合过程延缓。由于再手术的病死率高达60%，临床更多医生倾向选择保守治疗［7］。传统的治疗为三管（胃肠引流管、胸腔闭式引流管和空肠造口管）疗法［8］，进而又有采用纵隔引流或瘘口内引流法［9］，其目的在于控制感染，加强营养支持，纠正负氮平衡，促进瘘口早日愈合。然而，对于瘘口较大、感染较重，引流欠佳的患者，病程较长，不但使患者的精神及经济负担加重，部分患者还可并发危及生命的食管支气管瘘或主动脉瘘。近年来的临床实践证明，选择内镜治疗则具有诸多的优点，侵袭性小，不仅能尽早明确诊断，同时对瘘口采用灌洗、清创、烧灼、纤维蛋白胶封堵、钛夹夹闭，带膜支架植入等处理，也使吻合口瘘自然愈合时间明显缩短，相关并发症减少［10］。至于内镜下具体的治疗选择，应根据患者病情及瘘口情况而定。纤维蛋白生物胶最早应用于瘘口封堵，对于＜5mm瘘口有效，结合薇荞补片，成功率可达86%［11］。本院主要采用钛夹或尼龙圈夹闭瘘口，对夹闭失败或较大的瘘口（＞2cm），则选择自膨胀带膜食管支架植入［12］，以确切封闭瘘口，减少肉芽组织过度增生导致的远期吻合口狭窄。本组临床资料显示，选择经内镜治疗后患者瘘口愈合、恢复进食时间较单纯保守治疗明显缩短，住院时间及费用也相应减少，远期无严重并发症，吻合口狭窄、复发率也明显下降，具有较好的临床效果。

综上所述，虽然食管、贲门癌术后吻合口瘘情况不一，且治疗效果受诸多不确定因素影响，难以进行严格的大样本统计学横向比较，何种方案最佳仍然无法定论。但愈来愈多的临床证据已表明，对有或疑似术后吻合口瘘的患者，早期行内镜诊疗有助于进一步确诊、指导治疗，提高救治成功率，减少病死率，值得临床推荐。

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Objective Analyzed the effect of endoscopic diagnosis and treatment on postoperative anastomotic fistula of esophageal or cardiac cancer. Method Comparative analysis between 155 cases with endoscopic treatment（A group）and 98 cases without endoscopic treatment（group B）of anastomotic fistula after operation of esophageal or gastric cardia from January 2010 to June 2014. Results The two groups of patients are successfully completed endoscopic diagnosis or treatment，the average days of eating recovery ： A group was（6.5±3.7）d，obviously shorter than group B（14.8±8.1）d；the mean postoperative hospital stay ： A group was（7.8±4.0）d，shorter than group B（18.4±9.3）d；the average hospitalization costs： A group was（56.358±0.923）thousand yuan，less than group B（129.36±3.854）thousand yuan. All the difference was statistically significant（P＜0.05）. Two groups of patients were followed up for 12 momths： A group with no death or complications，no anastomotic recurrence；Anastomotic stricture rate was 14.8%（23/155），lower than group B（68.4%，67/98）. The difference was statistically significant （P＜0.05）；In group B，there were 5 cases with bronchial fistula of esophagus，3 cases with aorta esophageal fistula，7 cases of deaths. Anastomotic recurrence was 3.1%（3/98）. Conclusions The patients were confirmed or suspected of anastomotic fistula，early endoscopy is necessary and safe. Patients after endoscopic treatment need shorter time than conservative treatment alone in fistula healing，eating recovery. Hospital stay and costs are reduced accordingly，Patients have better clinical results： no serious long-term complications，significantly decreased rate of anastomotic stricture recurrence.

Anastomotic fistula Endoscopy Treatment

·基础研究·

215006 苏州大学附属第一医院