3次回抽注入法腰硬联合麻醉在经皮肾镜碎石手术中的应用*

3次回抽注入法腰硬联合麻醉在经皮肾镜碎石手术中的应用*

周志红

(江西省萍乡市湘东区人民医院 萍乡 337016)

*萍乡市2014年市级指导性科技计划项目，项目编号：2014NS069

摘 要目的：探讨3次回抽注入法腰硬联合麻醉在经皮肾镜碎石手术中的应用效果。方法：选择我院收治的在腰硬联合麻醉下行经皮肾镜碎石手术患者160例，随机分为实验组和对照组各80例。实验组患者采用一点穿刺3次回抽注入法腰硬联合麻醉，对照组患者采用传统两点穿刺腰硬联合麻醉。观察比较两组患者的麻醉效果。结果：实验组患者达到Bromage评分2分、3分时间及穿刺操作总时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；5～10 min时，实验组患者DBP与SBP的下降幅度小于对照组同时间点，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的穿刺成功率与置管成功率及麻醉期间不良反应的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：3次回抽注入法腰硬联合麻醉在经皮肾镜手术中具有损伤小、安全性高、镇痛效果好、操作更简单、血流动力学稳定，更便于围术期管理的优势。

关键词3次回抽注入法 腰硬联合麻醉 经皮肾镜

Application of three withdrawing waist hard joint anesthesia injection method in percutaneous nephroscope lithotripsy surgery*

ZHOU Zhihong

(The People’s Hospital of Xiangdong District, Pingxiang City, Pingxiang 337016, China)

ABSTRACTObjective: To investigate the application effect of the three withdrawing waist hard joint anesthesia injection method on percutaneous nephroscope lithotripsy surgery. Methods: One hundred and sixty cases of patients performing percutaneous nephroscope lithotripsy surgery under the waist hard joint anesthesia in our hospital were selected and randomly divided into an experimental group and a control group with 80 cases each. The point puncture three withdrawing waist hard joint anesthesia injection method was adopted in the experimental group while only traditional puncture waist hard joint anesthesia in the control group. The anesthesia effect was observed between two groups. Results: The times for reaching Bromage score 2 or 3 points and the total time required for puncture operation were significantly shorter in the experimental group than in the control group (P＜0.05). The decline of SBP and DBP at 5～10 min was less in the experimental group than in the control group (P＜0.05). The success rates for puncture and catheterization and the incidence of adverse reactions during anesthesia had no statistically significant difference (P＞0.05). Conclusion: Three withdrawing waist hard joint anesthesia injection method during percutaneous nephroscope surgery has some advantages such as less injury, higher safety, better analgesia effect, simpler operation, more stable hemodynamics, easier perioperative management.

KEY WORDSthree withdrawing ；waist hard joint anesthesia；percutaneous nephroscope

近年来，随着科学技术的进步，肾结石的治疗已进入微创时代。经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗巨大、复杂性结石的首选术式之一[1]。PCNL既要求有较广泛的麻醉平面，又要求手术过程中变换体位，两者对患者呼吸循环都可能产生一定影响，对麻醉的要求相对更高[2]。随着PCNL的普及，手术操作日益成熟，腰硬联合麻醉

能保证充分的术中镇痛和肌松，患者保持清醒，有利于及时发现异常情况，已经成为PCNL的主要麻醉方式[3]。我院近2年来PCNL采用3次回抽注入法腰硬联合麻醉，其麻醉效果良好，不良反应少，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年3月-2015年3月我院收治的行PCNL术的肾结石患者160例，ASA均为Ⅰ～Ⅱ级，所有患者随机分为实验组（采用一点穿刺3次回抽注入法腰硬联合麻醉）和对照组（采用传统的两点穿刺腰硬联合麻醉），各80例。实验组中，男51例，女29例，年龄19～74岁，平均（45.1±4.8）岁，体重44～81 kg，平均（57.8±11.2）kg，结石直径2.4～5.8 cm，平均（3.3±0.4）cm；单侧54例，双侧26例；伴高血压6例，2型糖尿病8例。对照组中，男53例，女27例，年龄18～71岁，平均（43.7±4.5）岁，体重46～83 kg，平均（56.9±10.8）kg，结石直径2.6～5.9 cm，平均（3.5±0.4）cm；单侧59例，双侧21例；伴高血压5例，2型糖尿病7例。两组患者均排除蛛网膜下腔阻滞禁忌、凝血功能异常、对麻醉药过敏者，排除严重肝肾功能异常、心、脑、肺功能异常、出血性疾病者。两组患者的性别、年龄、体重、结石大小等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前0.5 h均肌注阿托品0.5 mg、鲁米那钠0.1 g。入手术室后静脉滴注乳酸钠林格氏液300～500 ml。常规吸氧，检测血压(NBP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)。对照组：患者取左侧卧位，先经T11～T12硬膜外间隙穿刺，向头侧置管3.5 cm，然后行L2～L3硬膜外间隙穿刺，使用针内针法穿刺破蛛网膜，待脑脊液流出后给予腰麻液，采用0.75%的布比卡因2 ml加脑脊液1 ml，复合液共计3 m1，5 min后硬膜外导管注入2%利多卡因5 ml，调节麻醉平面在T6～T8范围内。实验组：患者取左侧卧位，行L2～L3硬膜外间隙穿刺，使用针内针法穿刺破蛛网膜，待脑脊液流出后给予腰麻液，采用0.75%的布比卡因2.5 ml加脑脊液0.5 ml,复合液共计3 m1，注入复合液1.5 ml缓慢回抽至2.5 ml（第一次回抽），注入1.5 ml回抽至1.5 ml（第二次回抽），再注入1 ml回抽至1 ml（第三次回抽），最后将复合液一次性注入后拔出腰麻针，硬膜外置管6 cm，固定导管后。两组操作完毕后患者即平卧，针戳测试平面，对患者的运动阻滞平面和感觉进行定时评分。根据需要可通过硬膜外导管注射利多卡因或罗哌卡因混合液以调节阻滞平面。

1.3 观察指标

观察比较两组患者穿刺操作时间、穿刺操作成功率、血流动力学指标[患者不同时间点的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]、麻醉期间不良反应发生率及临床麻醉效果等。

1.4 疗效判定标准

1)患者穿刺与置管成功：硬膜外穿刺置管到位≤2次，视为成功，3次及以上视为失败。

2）采用改良Bromage评分法[4]对运动神经阻滞效果进行评级：无运动阻滞为0级；不能抬腿为1级；不能弯曲膝部为2级；不能弯曲踝关节为3级。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析数据。计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较

实验组患者达到Bromage评分2分、3分的时间及穿刺操作总时间均明显短于对照组，差异显著，有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者麻醉效果比较 [（x ±s），s]

2.2 两组患者穿刺与置管成功率比较

两组患者的穿刺成功率与置管成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者穿刺与置管成功率比较 [例（%）]

2.3 两组患者不同时间点血流动力学指标比较

两组患者注药后各时间点DBP、SBP及HR与注药前比较均有所下降（P＜0.05）；5～10 min时，实验组患者的DBP与SBP的下降幅度小于对照组同时间点，差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的HR在各时间点略有减慢， SPO2均在98%～100%之间（表3）。

表3 两组患者不同时间点血流动力学指标比较 （x±s）

2.4 两组患者麻醉期间不良反应发生率比较

两组患者在麻醉期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组患者麻醉期间不良反应发生率比较 [例（%）]

3 讨论

随着泌尿外科微创技术的进步，PCNL已逐渐成为肾结石的常规术式，其具有结石取净率高、损伤小、恢复快等优点[5]。肾交感神经来自T11～T12胸椎脊神经，膀胱交感神经来自T12～L2椎脊神经，尿道的神经支配来自腰骶神经丛，因此，PCNL的麻醉平面要求较广，麻醉平面要求T6～S4，胸、骶神经均需阻滞[6-9]。对于实施经皮肾镜碎石术的患者既要充分阻滞骶神经，又要在碎石时减少肾脏和肾蒂牵拉反应。腰硬联合麻醉将腰麻的可靠性与硬膜外麻醉的灵活性相结合，优缺点具有一定的互补性，镇痛、肌松均能较好地满足手术需求。传统腰硬联合麻醉均采用T11～Tl2穿刺置管硬膜外麻醉，L2～L 3腰麻针穿刺向蛛网膜下腔注入等比重液[10-11]。而本方法在进行蛛网膜下腔麻醉时采用3次回抽法注入局麻药，使药液在蛛网膜下腔扩散更广，麻醉范围达到T6，同时在L2～L3硬膜外置管6 cm，而不需在T11～T12间隙另行穿刺置管，操作更简单方便。且PCNL手术需在截石位下经尿道置输尿导管，后改为俯卧位下行经皮肾穿刺建立通道，患者体位改变会导致血流动力学一定程度的波动[12-13]。通过采用3次回抽注入法腰硬联合麻醉可使麻醉平面更广泛，麻醉镇痛效果更满意，保证采用小剂量布比卡因可达满意的麻醉效果。同时，由于在短时间内无需常规向硬膜外间隙追加局麻药，局麻药外渗极少，从而可降低由于硬膜外间隙给药带来的潜在麻醉风险。且留置的硬膜外导管可在麻醉效果不满意或手术时间延长时追加药物，从而加强麻醉效果、延长手术时间。本研究中，实验组患者采用一点穿刺，3次回抽注入法腰硬联合麻醉，其穿刺操作总时间短于对照组，且达到Bromage评分2分、3分的时间明显短于对照组，麻醉效果良好。传统的两点法腰硬联合麻醉对血流动力学的影响较大，本研究结果显示，实验组患者的血流动力学比较稳定，麻醉后5～10 min时，实验组患

者的DBP与SBP的下降幅度小于对照组同时间点。

综上所述，3次回抽注入法腰硬联合麻醉在经皮肾镜手术中具有损伤小、安全性高、镇痛效果好、操作更简单、血流动力学稳定、更便于围术期管理的优势。有良好的社会效益和广阔的发展空间。但本研究只对3次回抽注入法腰硬联合麻醉在经皮肾镜手术中的应用效果作出研究，对于其进一步应用于腹部与盆腔手术的临床效果，将有待于下一步的研究。

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收稿日期：（2015-01-27）

文章编号：1006-1533(2015)07-0032-04

文献标识码：B

中图分类号：R614; R692.4