益气补肾清胰化瘀法为主治疗重症急性胰腺炎并发急性肾损伤的疗效研究

益气补肾清胰化瘀法为主治疗重症急性胰腺炎并发急性肾损伤的疗效研究

河北省乐亭县中医医院韩志宏徐韶连刘秀莲张守娟卢芸常小芳(唐山 063600)

提要目的：研究中西医结合治疗重症急性胰腺炎(SAP)并发急性肾损伤(AKI)的临床疗效。方法:将符合SAP并发急性肾损伤诊断的患者120例，随机分为治疗组和对照组各60例，对照组进行禁食、减压、抑制胰腺分泌等西医常规治疗，治疗组在西医常规治疗基础上采用益气补肾清胰化瘀法为主的中西医结合方法施治。观察两组患者治疗后在胰腺炎恢复情况及肾功能改善方面的差异性。结果:治疗组患者在腹痛、恶心呕吐等症状缓解时间、临床体征消失时间、血淀粉酶恢复正常时间明显短于对照组，血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血红蛋白(Hgb)等肾功能指标的改善情况也明显优于对照组。结论：益气补肾清胰化瘀法为主的中西医结合疗法对重症急性胰腺炎并发肾损伤治疗效果显著优于单纯西医治疗。

关键词益气补肾清胰化瘀法；胰腺炎；肾损伤；胃心痛；益气补肾清胰化瘀方剂；清胰化瘀合剂；灌肠

中图分类号：R256.5

文献标识码：码：A

文章编号：号：1007-5615(2015)03-0016-03

重症急性胰腺炎(SAP)是临床常见急重症之一,其起病急，临床表现危重,容易导致多器官功能不全，尤其肾功能衰竭，而使病情迅速恶化。SAP时胰腺出血坏死、胰源性肾毒性物质如炎症介质、细胞因子大量渗出，释放入血,从而导致血容量锐减、血压下降,肾缺血、肾小球滤过率降低,使肾小管细胞损伤坏死,肾脏功能受到严重损伤，威胁患者生命安全。[1]随着医学科学的日益发展，目前西医治疗SAP并发肾损伤(AKI)对主要控制胰酶激活这一环节，应用蛋白酶抑制剂加贝酯，胰酶抑制剂善得定等。尽管早期治疗有一定作用，但疗效并不确切，部分患者病情迁延不愈，或急转而下，致肾功能衰竭时行血液净化或腹膜透析治疗，不仅加重患者痛苦，还要承担巨大的经济负担。笔者通过对我院收治的SAP并发AKI患者施以益气补肾清胰化瘀法为主的中西医综合治疗，显著缩短病程、降低患者的病死率，有效提高治愈率。为临床诊治该病提供新的参考与借鉴。

1临床资料

1.1一般资料120例患者全部为2012年3月至2015年3月我院急诊外科收治的SAP并发AKI患者。其中男69例，女51例；年龄15~78 岁，平均年龄(41.5±12.2)岁。随机分为治疗组和对照组各60例。在对照组中，男34例，女26 例；年龄20～77岁，平均年龄(45.0±11.3)岁；发病原因：胆道疾病33例，过量饮酒12 例，其他原因15例。治疗组中，男35例，女25 例；年龄18～72岁，平均年龄(47.0±10.8)；发病原因：胆道疾病34例，过量饮酒9 例，其他原因17例。两组患者一般资料、病程、临床症状体征和实验室各指标比较差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择

1.2.1纳入标准：根据“曼谷会议制定的SAP诊断标准”[2]，所有病例经CT、血、尿淀粉酶检查，结合临床表现，符合急性胰腺炎诊断，并具备以下之一：(1)急性生理和慢性健康评价指标ⅱ(apacheⅱ)评分≥8分；(2)伴随局部并发症(假性胰腺囊肿、胰腺坏死、胰腺脓肿)评分>3分；(3)伴有脏器功能障碍；(4)CT (balthazar)分级II级或以上。

所有患者均符合2012年3月改善全球肾脏病预后组(KDIGO)在“Kidney Int Suppl”上发布的最新AKI临床指南。AKI的诊断标准：(1)48 h 内Scr 升高≥ 26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)；(2)Scr 升高超过基础值的1.5 倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7 d之内；(3)尿量减少< 0.5 mL/kg·h-1，且时间持续6 h以上。

1.2.2排除标准：⑴ 排除其他能引起的血、尿淀粉酶增高的急腹症；⑵ 发病前已有严重的肝肾功能不全或有外伤手术史的患者；⑶ 入院前使用过肾毒性药物或经过中药治疗的患者。

2治疗方法

2.1对照组给予西医常规综合治疗。(1) 抑制胰腺分泌：禁食、持续胃肠减压，给予抑酸药物如雷尼替丁、奥美拉唑等，从而抑制胃液及胰液的分泌，预防应激性溃疡；应用生长抑素等抑制胰腺分泌药物，减少胰酶分泌，控制溶酶体和炎症介质的释放。(2) 抑制胰酶活性：应用乌司他丁等广谱酶抑制剂，以清除自由基、抑制胰酶活性。(3) 扩容、补充血容量：除了补液、补充电解质外，还应该补充胶体，如血浆或白蛋白，以维持酸碱平衡和晶胶平衡。(4)应用广谱、强效、能通过血胰屏障抗菌素，如头孢他啶、喹诺酮类，以预防感染。(5)应用利钠肽，通过扩张入球小动脉增加肾血流量而增加肾小球滤过率，减少集合管钠的重吸收和转运。(6)其它：如解痉、镇痛、镇静治疗，营养支持，应用血管活性药物等。

2.2治疗组在上述对照组治疗的基础上，给予益气补肾清胰化瘀法为主的中西医综合治疗。⑴ 中药口服(或鼻饲)：益气补肾清胰化瘀方剂(药物组成：柴胡、枸杞子、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天各15 g，赤芍、丹参各10 g，黄芪30 g，川芎、三七、黄连、白芍、木香各10 g，生大黄15 g)。每日1剂，水煎2次，取汁200 mL，每日分2次鼻饲或者口服，疗程30天；⑵ 中药清胰化瘀合剂保留灌肠(药物组成：生大黄粉15 g，芒硝20 g，炒莱菔子30 g，野菊花15 g，枳壳、厚朴、桃仁、赤芍各10 g)每剂水煎1次，取汁100 mL，药液以39℃~41℃为宜，保留灌肠2 h以上。每日3~4次，7~10天为1个疗程。

2.3观察项目(1)两组患者在腹痛、恶心呕吐等症状缓解时间、临床体征消失时间、胃肠功能恢复时间；(2)治疗前后患者血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血红蛋白(Hgb)等指标变化情况。

2.4统计学方法采用SPSS11.5统计软件进行数据统计。计量资料以(±s)表示，治疗前后用配对t检验分析，组间比较用两样本均数t检验。

3结果

3.1临床症状和体征上的差异治疗组患者在腹痛、恶心呕吐等症状缓解时间、临床体征消失时间、血淀粉酶恢复正常时间显著少于对照组，差异均有显著性(P<0.05)，详见表1。表明益气补肾清胰化瘀法对急性胰腺炎并发肾损伤显著缩短了病程，减缓或避免并发症发生。

3.2肾功能改善方面治疗前两组患者的SCr、BUN、Hgb差异无显著性(P>0.05)，说明两组患者在肾功能方面具有可比性。对照组治疗后，Hgb上升，差异有显著性(P<0.05)，BUN、SCr也有所下降和好转，但差异无显著性(P>0.05)。治疗组治疗后SCr、BUN、Hgb各项均获得了显著改善(P<0.01)，且治疗后的上述指标治疗组较对照组差异均有显著性。详见表2。

表1两组患者在症状缓解时间、临床体征消失时间、血淀粉酶恢复正常时间比较(±s)

组别例数症状缓解时间临床体征消失时间血淀粉酶恢复正常时间治疗组6022.4±6.1△3.3±0.5△3.5±1.3△对照组6038.3±8.3 4.1±0.6 4.5±1.3

注：与对照组比较：△P<0.05

表2　治疗前后两组Scr、BUN、Hgb的变化情况　(±s)

表2　治疗前后两组Scr、BUN、Hgb的变化情况　(±s)

项目治疗组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后Scr(μmol/L)279.03±172.75203.13±138.24△**273.41±150.21246.26±154.33#BUN(mmol/L)14.87±7.0411.13±7.02△**15.04±7.6513.88±8.16#Hgb(g/L)95.81±25.78110.95±18.83△**98.54±22.11102.82±14.37*

注：与对照组比较，△P<0.05；与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01，#P>0.05

4讨论

急性胰腺炎是由各种原因激活胰腺酶后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。常见病因为胆道疾病、暴饮暴食、大量饮酒。现代研究发现SAP时产生的大量细胞因子和炎症介质、大量体液的渗出、肾脏血流动力学的异常等是导致肾功能急性损伤的重要原因。

中医理论认为胰腺炎属 “胃心痛”的范畴，为热邪、热毒、湿热之邪侵犯肝胆脾胃，导致中下焦脏腑功能紊乱，气滞阻塞，最终引发本病。并涉及重要脏器如心、肝、肾等多个脏腑。早期病机主要以气 、湿、热蕴结中焦致使脾胃升降、肠之传化、肝之疏泄失常为中心。气、湿 、热结聚不散则酿生热毒 ，终致血瘀 ，血瘀的存在又可进一步形成“留瘀化热”“络瘀化毒 ”的恶性循环 ，发展为“毒瘀互结”之证 ，即重症急性胰腺炎。此时，肠道积滞 ，六腑通降失常，传导失司，腑气不通，里热积聚，故出现邪实热盛，热结阳明之腑实证。而SAP引起的肾损伤主要病机为热 、湿、瘀 、毒互结，气血逆乱 ，脏腑功能失调 ，三焦气化失司。瘀热相合，湿毒内蕴 ，邪实正虚是急性肾损伤的病理基础。根据SAP时所表现出的郁、结、热、瘀、厥等病因病机特点 ，遵循 “六腑以通为用”的中医理论，针对本病的病机 ，给予益气补肾清胰化瘀法为主的中西医结合治疗，以通里攻下法为基本治则 ，根据患者的具体情况 ，辅以舒肝理气 ，健脾和胃，或活血化瘀之法。方中大黄能通里攻下、荡涤湿邪、清热解毒、逐瘀通经，重在攻邪 ，以泻为补。 方中川芎、赤芍、丹参、红花、桃仁破瘀活血 、导邪外出、调畅气血，兼以泄热软坚 、攻逐瘀结 ，则热 、瘀 、结自可消除。从而，气郁 、热结 、腑实、瘀滞等诸邪得以通散 ，与活血化瘀之柴胡、丹参、赤芍等合用，改善肾脏微循环。并通过抑制脂质过氧化反应 、减轻自由基损伤 、改善肾血流灌注保护肾功能，使病情得以遏制。

SAP导致病例死亡的比例较高,最大的统计值为40%，[3]急性肾损伤是其多种并发症之一,其病发率的最大统计值为43%,最小值均为14%,[4]若未及时治疗,病情恶化可导致肾衰竭,威胁生命。因此，探寻新的安全可靠的治疗方案成为医学工作者亟待解决的重要课题。笔者经过多年的临床观察，应用益气补肾清胰化瘀法为主的中西医结合方法治疗SAP合并AKI，有效改善患者临床症状，降低患者的病死率，提高了治愈率，值得临床推广和应用。

参考文献

[1]王国品. 重症急性胰腺炎时肾损害的研究进展[J]. 世界华人消化杂志，2006,14(25):2 542-2 545

[2]Toouli j, brooke-smith m, bassi c, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis[J].Jgastroenter hepat，2002, 17(suppl): s15-39

[3]李永胜，高红宇，周亚光,等.持续性与间歇性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭的疗效比较[J].内科急危重症杂志，2010，16(3)：102-104

[4]盛晓华，汪年松，简桂花，等.危重症评分及急性肾损伤分期在行连续性肾脏替代治疗的急性肾损伤患者预后中的应用价值[J].中国血液净化，2011，10(6)：98-101

(2015-06-17收稿)