改良美容性全结膜瓣遮盖术在眼球萎缩中的应用

王　彦，刘德成

（郑州市第七人民医院眼科 河南 郑州 450016）

改良美容性全结膜瓣遮盖术在眼球萎缩中的应用

王彦，刘德成

（郑州市第七人民医院眼科 河南 郑州 450016）

目的：探讨萎缩眼球行结膜筋膜覆盖术后配戴薄型义眼的临床效果。方法：轻中度眼球萎缩64例（64眼）。术中将萎缩眼球的角膜上皮层和角膜缘浅层巩膜组织彻底清除，将上方球结膜和眼球筋膜同时向下滑行，覆盖整个角膜并固定于下方角膜缘，与下方眼球筋膜及结膜缝合。术后1个月定做义眼片佩戴，随访6～24个月，观察其效果。结果：64例结膜筋膜覆盖良好，无角膜暴露，无异物感，双侧睑裂对称，外观改善满意。结论：轻中度眼球萎缩采用改良结膜眼球筋膜瓣覆盖角膜，术后愈合良好，佩戴个性化义眼片，可达到美容效果。

全结膜瓣覆盖术；轻中度；眼球萎缩；义眼；美容效果

临床上对于眼球萎缩患者的治疗常以改善外观容貌为主，大多选择眼球摘除或眼内容物摘除术联合义眼台植入术以填充眼窝，但往往因义眼台暴露、排斥及费用过高等而限制了其在临床上的广泛应用。我院自2000年6月-2015年5月对眼内无活动性病变的轻中度眼球萎缩64例（64眼）行角膜板层切除，联合改良结膜眼球筋膜瓣覆盖后再行配戴薄壳义眼片的方法，取得了良好的效果。

1　资料和方法

1.1一般资料：本组64例（64眼）眼球萎缩，男43例，女21例。左眼31例，右眼33例。最小8岁，最大58岁，平均（32.7±4.3）岁。眼部A型超声检查：眼球前后径最短者14mm，最长者20mm，平均（16.5±2.3）mm。64例无充血、疼痛、异物感等症状，视力均为光感。眼部CT检查排除眼内活动性炎症及占位性病变，角膜知觉试验阳性，无结膜囊狭窄或睑球粘连，全身及局部无明显手术禁忌证。

1.2手术方法：术前常规抗生素滴眼液滴眼3d。均在手术显微镜下进行。用盐酸奥布卡因滴眼液滴眼3次，用0.75%罗哌卡因与生理盐水等量混合（含1∶1 000肾上腺素针），分别行球后及结膜下浸润麻醉。开睑器开睑。沿角膜缘环形剪开球结膜，潜行分离结膜及眼球筋膜组织至穹窿部。首先刮除角膜上皮组织，用显微刀片分离切除角膜前弹力层及角膜缘2mm浅层巩膜组织，将眼球筋膜组织向下方无张力移位，与下方的眼球筋膜组织对齐用6-0可吸收缝线间断缝合固定于浅层巩膜组织，再间断缝合球结膜，涂四环素可的松眼膏后放入透明眼模片以维持结膜囊，患侧眼加压包扎。术后3d后去包扎滴妥布霉素地塞米松滴眼液及重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶，术后1个月查眼部无炎症及水肿后，定做并配戴薄壳义眼片。

2　结果

64例术后球结膜切口愈合良好，结膜瓣均完整遮盖于全角膜，未出现结膜瓣裂开、后退或愈合不良等不良反应，角膜无暴露，结膜穹窿深度正常，无感染、无明显充血水肿或分泌物增多等。配戴薄壳义眼片后无刺激症状。随访6～24个月，患眼睑裂高度、眼睑活动度、饱满度基本满意，义眼片位正居中，无移位或脱出等现象，各方向活动度良好。

3　讨论

各种原因导致的眼球萎缩，尽管眼球体积变小，视力丧失，但眼外肌、眼球壁等基本结构仍存在，仍有眼球运动功能。对于这种眼球，林伟等［1］认为在如无眼内炎的情况下可保留眼球行全角膜结膜遮盖术，再安装薄壳义眼片。因为有眼球的支撑，且眼外肌功能较好，安装义眼片后不仅与健眼对称一致，而且活动度较好，从而可以达到满意的外观效果［2］。传统的手术方法行眼球摘除或眼内容物摘除术联合义眼台植入填充眼窝［3］，但不论何种义眼台植入物都难以取代眼球与周围组织微妙的解剖和血运联系［4］，眶内组织会缓慢发生萎缩、下垂甚至挛缩等变化，最终影响美容效果［5］。而且义眼台植入物材料较昂贵，还有植入物暴露、感染、移位、排斥、上睑下垂，以及结膜囊狭窄等并发症，再加上义眼活动度差，损伤大恢复慢，定做义眼片时间长等问题，给患者带来了巨大的经济与心理负担［6-8］。有的患者因不愿摘除眼球，直接放置义眼片，因角膜刺激使患者无法耐受。所以对于一些眼内无活动性病变的轻中度眼球萎缩患者，行角膜板层切除联合全结膜瓣遮盖术后再配戴薄壳义眼的方法，既消除了患者失去眼球的精神痛苦及心理障碍，同时减轻了患者的经济负担，减轻局部组织创伤，能达到较好的美容效果［9］。

全结膜瓣遮盖术的目的是使结膜与角膜基质粘连性愈合，避免敏感角膜直接接触义眼片引起角膜刺激症状［10］。单纯简单地将结膜及眼球筋膜覆盖于角膜必然会因角膜上皮细胞的存在阻止眼球筋膜与角膜的粘连，义眼片与结膜之间反复摩擦易导致球结膜瓣裂开，角膜暴露，患者不能耐受刺激而放弃。因此结膜瓣及眼球筋膜角膜遮盖成功的标志是眼球筋膜瓣与被遮盖的角膜产生紧密粘连。为使覆盖的眼球筋膜能附着于角膜表面生长，角膜上皮细胞需要彻底清除并阻止再生。因角膜缘干细胞在成熟机体中具有多种潜能，自我维持，细胞周期长，能够进行不对称细胞分离，缺乏分化特征、形态和生化上处于原始幼稚阶段的细胞［11］。角膜缘干细胞因细胞群体数量减少刺激启动其潜在的增生分化能力，修复缺损的上皮细胞［12］。角膜上皮的迅速修复使眼球筋膜膜瓣与角膜无法粘连愈合而导致手术失败［13］。施玉英等［14］采用角膜中央位置移植异体巩膜组织，使角膜上皮由于缺氧失去生存能力，厚实的巩膜可以弥补菲薄又富有血管的结膜遮盖作用的不足，可以防止结膜瓣回退，对角膜变形、变性、变薄或合并角巩膜葡萄肿的患者还起到加强眼球前壁的作用。另外将上下直肌迁徙于异体巩膜表面，改善了局部血运，增强了眼表抵抗力，从而使配戴义眼片不易发生结膜裂开感染等并发症。但异体组织受到来源限制及可能发生排异溶解等，所以基层医院很难开展该手术。我们采用角膜板层切除同时切除角巩膜缘处浅巩膜组织的方法，既切除了角膜缘干细胞组织，同时采用结膜筋膜组织下移固定于浅层巩膜，完全覆盖角膜，不存在角膜暴露的问题，保证了上下穹窿结膜囊的深度，降低了术后结膜囊狭窄的问题［15］。罗哌卡因局部麻醉毒副反应小于利多卡因及布比卡因，作用时间是同浓度利多卡因及布比卡因的2～3倍［16］，另外肾上腺素兼有α受体和β受体激动作用，具有既减少罗哌卡因的全身吸收，又减少出血的作用。

手术体会及注意事项：①严格掌握手术适应证，对于眼部恶性肿瘤，有症状的绝对期青光眼，有活动性葡萄膜炎、眼内出血、角巩膜葡萄肿、结膜充血、睫状体压痛或眼球转动痛等患者不能实行此类手术；②重度眼球萎缩者不能起到支撑义眼作用，可采用眼台植入术治疗；③有残存视力者决不能行结膜瓣遮盖术，因使患者丧失视力造成极大的心理创伤，从医患角度讲任何治疗都要尽力减少损害和避免术后一切不良的后果；④彻底切除角膜缘干细胞是手术成功的关键。目前认为角膜缘干细胞属于单能干细胞，存在于角膜缘基底细胞层中，人类角膜缘的Vogt栅栏结构即角膜缘干细胞所在区，是分开角膜和结膜的独特结构，也是角膜上皮增生和移行的动力来源，对于维持角膜上皮的完整性至关重要［17］，所以笔者采用角膜板层切除时同时切除角膜缘周2mm处浅层巩膜组织，才能力保角膜缘干细胞清除干净并减少干细胞再生；⑤手术时应充分分离球结膜，做到缝合无张力，对合良好，术后置入透明眼模要适中，确保义眼大小与健眼对称。

总之改良全结膜及眼球筋膜瓣覆盖角膜术，对于轻中度眼球萎缩的无活动性病变的患者，安全可靠，费用低廉，可适用各医院开展。

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编辑/张惠娟

Application of modifed whole conjunctival fap covering in atrophic eyeball for anaplasty

WANG Yang，LIU De-cheng
（Department of Ophthalmology， Zhengzhou Seventh People's Hospital，Zhengzhou 450016，Henan，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of wearing thin-walled ocular prosthesis after conjunctival and balbar fascia flap covering surgery of atrophicy eyeball.MethodsTotally 64 eyes of 64 patients with mild-to-moderate atrophic eyeball were treated. In the operation， the corneal epithelium and limbus epithelial tissue of atrophic eyeball were thoroughly removed， the above bulbar conjunctiva and bulbar fascia fae were slid downward， to cover the whole cornea and were fxed in the inferior limbus， and stratifed suture was used in the below fascia and conjunctiva. After a month， customized personalized ocular prosthesis was used. The follow-up time was 6-24 months and the curative effect was observed.ResultsThe conjunctiva fascia coverage of 64 patients （64 eyes） was good with no corneal exposure and foreign body sensation. The bilateral palpbral fssure height was similar in two eyes. The improved outward appearance was satisfactory.ConclusionApplying complete conjunctiva fascia fap to cover cornea in mild-to-moderate eyeball atrophy is effective. The healing of postoperative fascia and cornea is good.The cosmetic effect of wearing personalized ocular prosthesis is good.

whole conjunctival fap covering； mild-to-moderate； atrophic eyeball； ocular prosthesis； cosmetic effect

R779.64

A

1008-6455（2016）07-0032-02

2016-03-23

2016-05-19