疼痛信念在关节炎领域的应用进展

贾小君 Todd Jackson

疼痛信念在关节炎领域的应用进展

贾小君 Todd Jackson

随着老龄化现象在世界范围的普及，老年人的健康也日益成为了人们关注的焦点，而关节炎是一种随年龄增长发病率逐渐升高的疾病，患者要长期忍受疼痛，因此如何应对疼痛成为患者要解决的首要问题。从心理学的角度看，疼痛信念在疼痛适应中的作用正越来越为人们所认识。疼痛信念总体来说有积极和消极之分，积极信念主要包括自我效能和控制信念，消极信念有恐惧、无助感和灾难化。这些信念在关节炎患者的疼痛管理中作用不一。本文就以上疼痛信念在关节炎患者的身体功能和情绪调节中的作用进行综述，并提出未来可展望的研究方向。

关节炎；疼痛信念；身体功能；情绪

1 前言

随着老龄化现象在世界范围的普及，老年人的健康也日益成为了人们关注的焦点，而关节炎作为一种随年龄增长发病率也逐渐升高的疾病，分类众多，但总体来说有两大类：退行性关节炎和发炎性关节炎。代表性的就是骨关节炎(osteoarthritis，OA)和风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)[1]。美国疾病防控中心一项调查显示，25岁以上的人群中有13.9%的人至少一个关节被临床诊断为OA，而65岁以上则达33.6%[2]。OA患病的男女比例为1∶2～1∶3。RA的流行率相对来说较低，在美国有0.8%～1.1%，在全世界范围内患病人群占到总人口的0.5%～1%，男女比例为1∶3[3]。在关节炎病人中，最显著的症状就是疼痛[4]。

国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain，IASP)[5]将疼痛定义为：疼痛与实际或潜在器官组织损伤相关，或用来描述此类损伤，是一种令人不愉快的感官和情感体验。由此可知，疼痛不仅是一种生理反应，同时也是一种心理现象。心理作用在疼痛研究中的地位可追溯到Melzack和Wall提出的闸门控制理论(the gate control theory，GCT)[6]，GCT使人们对疼痛信念、疼痛注意、疼痛的重要性评价、疼痛恐惧、疼痛的应对策略等产生兴趣。后来的认知行为模型(cognitive behav-ioral therapy，CBT)又进一步解释慢性疼痛的适应和治疗，这个模型认为患者的疼痛信念在疼痛适应中发挥关键作用[7]。在以上理论的引导下，心理学渐渐被纳入疼痛研究的主流课题，并用于指导临床实践[8]。此后越来越多的研究及临床实践证实，在疼痛治疗过程中，适当的心理学干预方法将有助于疼痛的缓解[9]。

疼痛信念是个人对自己疼痛经历的感受及认识，表现个体对疼痛的概念及疼痛对个人的意义，反映出一个人对疼痛经验的评价[10]。疼痛信念的种类繁多，目前尚无准确的分类。从信念的社会调节功能层面上说，基本上可以将疼痛信念分为积极信念和消极信念。积极信念主要包括自我效能(self-efficacy)和控制信念(perceived control)，消极信念有恐惧(fear)、无助感(helplessness)和灾难化(catastrophizing)。

自我效能是Bandura提出的概念，是指人们对自己实现特定领域行为目标所需能力的信心或信念[11-12]。在健康领域中是指患者认为自己在控制疼痛或恢复身体功能上的成功率，这样的信念就叫“自我效能信念”。控制信念指个人期望对环境应急措施的掌控，影响事情的走向[13]。疼痛恐惧是指个体在预感或体验疼痛时出现的一种恐惧和紧张的情绪反应，其源于把疼痛等同于伤害的灾难化信念以及对疼痛的负性解释，会导致与恐惧相关的活动和行为[14]。无助感指在应对压力情景时出现的一种以情绪、动机和认知上的缺陷为特征的行为模式。这些缺陷源于人们认为没有有效措施可以减轻或消除紧张[15]。疼痛的灾难化信念指人倾向于注意并夸大疼痛感受，面对疼痛时感到无助[16]。

本文即从以上疼痛信念类型入手，探讨其在关节炎领域的应用，并展望疼痛信念在未来的研究方向和可推进领域。

2 疼痛信念对身体功能的影响

在疼痛管理方面，自我效能的作用在诸多慢性疼痛的临床实践中都有过验证。研究表明，关节炎患者对完成一些活动的疼痛信念与其自我报告的身体功能水平成负相关[17-18]。Jackson等[19]在2014年发表的元分析综述中，说明了自我效能与慢性疼痛患者的身心功能之间的显著关系，其中也包括RA和OA这两种常见关节炎类型。

控制信念可以细化为Rotter的“控制点”(locus of control)概念。此概念最早出现在Rotter的社会学习理论中，后经Wallston等人拓展到健康领域。控制点分为内控点(internal locus of control)和外控点(external locus of control)两种，拥有高内控点的人更有可能掌控自己的健康，寻求健康信息和保持身体健康[20]。Carlisle等[21]发现关节炎患者的控制感与其身体功能有显著负相关。一个人对疾病的失控感或无助感不管是从身体上还是从心理上都会影响到疼痛强度[22]。而Olchowska-Kotala[23]和Lopez-Olivo[24]等人发现内控点与身体功能的关系并不显著。总体来说，控制感在疼痛管理方面的研究并不是很多，可能是自我效能作为一种特定性信念要比控制感更有研究意义。

在OA患者中，疼痛相关恐惧与日常身体功能呈负相关，疼痛水平和恐惧程度与功能限制关系显著[25]。Sullivan[26]和Somers[27]等人发现恐惧与疼痛强度和患者的身体功能有一定程度相关。而灾难化相比恐惧与身体功能之间的关系更大，它被认为是恐惧和抑郁的先兆[16]。灾难化与身体功能之间的关系密切，Costa等人[28]发现灾难化会严重降低确诊有2年的RA患者的身体活动量。总的来说，恐惧与灾难化同属于消极信念，患者夸大疼痛带来的影响，然后产生恐惧与威胁感，甚至是无助感。在这个层面上说，疼痛的消极信念有一定交叉。而越是接近心理资源源头的信念，对人的影响就越大。

3 疼痛信念对情绪的影响

自我效能与情绪上的焦虑和抑郁关系呈负相关，这在早期诊断的RA和已经确诊多年的RA中都有发现[29]。Dirik等[30]发现在关节炎患者群体里，自我效能是影响抑郁的一个重要因素。一般而言，内控作为一种积极信念，对关节炎患者的情绪会有积极作用，Covic等[31]发现内控和外控均与关节炎患者的抑郁水平显著相关，内控与抑郁负相关，外控与抑郁正相关。Treharne等[32]发现RA患者的控制感与抑郁之间呈现显著负相关。Graves等[33]发现自我控制与SF-36量表的关系是中等程度的负相关。

但也有研究发现自我控制与情绪的关系并不显著。Baker等[34]发现内控和外控与情绪的关系均不显著，只有低等程度的相关。这些不同的结果可能与它们所采用的量表不同有关，Baker采用的是多维健康控制点问卷(Multidimensional Health Locus of Control questionnaire，MHLC)，而前两者用的是疾病知觉问卷(Illness Perception Questionnaire，IPQ)。但同样是IPQ系列的问卷，有的研究还是发现了不显著或低程度的相关。Rezaei等[35]采用的简明疾病知觉问卷(Brief Illness Perception Questionnaire，Brief-IPQ)中的一个子量表“个人控制”(患者能在多大程度上控制自己的疾病)来测量控制感程度，发现个人控制感与抑郁程度的关系呈现显著正相关，这个结果是在100个RA患者中采样的基础上得出的。Olchowska-Kotala等[23]和Ziarko等[36]同样利用IPQ量表测量出的个人控制与抑郁的关系只有低相关。这可能与IPQ所测的控制信念没有将内控与外控分开有一定关系。但上述这些不同的结果说明控制感作为一种疼痛信念，不管是定义界定上还是测量方法上，还有待进一步研究整合。

从以往研究的视角看，恐惧与焦虑的相关研究并不多，可能这两者之间的关系过于相近，研究主要集中在恐惧与抑郁的关系。一般而言，和恐惧信念关系相近的焦虑情绪在恐惧-回避模型中可能也起到一些作用，但焦虑是一种将来时，没有明确的对象。而且，焦虑会导致疼痛增强，而恐惧则会在一定程度上抑制疼痛[37]。因此恐惧和焦虑并不相同，但关系却非常紧密，有研究发现，恐惧感与焦虑有显著相关，但与抑郁的关系却不显著[38]。对于接近情绪的一种认知模式，疼痛相关恐惧也许与患者的抑郁情绪没有直接联系，体现出的是情绪的弥散性。灾难化与抑郁的关系颇有渊源，在其研究之初就紧密相关。在RA患者中，灾难化与心理上的悲观情绪关系显著[39]。Kwissa-Gajewska等[40]发现，灾难化与乐观情绪的关系呈显著负相关。Sinclair[41]在一项追踪研究中发现，无助感可以很好地预测关节炎患者的抑郁水平。灾难化和无助感均与抑郁之间呈明显同向性，而恐惧对于抑郁而言则比较复杂。

4 总结与展望

从上述论述中可以看出，疼痛信念是一个复合概念，也是一个中性概念，根植于人的认知系统中，对身体功能和心理健康影响重大。但目前关于关节炎患者的疼痛信念的研究存在概念定义上的不一致现象，一个信念可以采用多种量表测量，比如控制感，但量表本身测的角度很可能不同，这就导致了研究结果的差异。后续研究可以在量表测量上进行统一或改进，提高测量控制感的精确度。

目前关于疼痛信念的认知神经基础上研究较少，但每一种信念都有对应的认知基础或模型，在认知模型的完善上或许可以引入神经学的证据，利用先进技术定位信念发生时的脑区活动。另外，在疼痛患者的治疗中，个人康复的一般方法是锻炼运动，但关于疼痛信念与运动这两种影响患者健康的因素之间的交互关系，却鲜有研究，或许可以作为未来研究的一个新方向。

疼痛信念不仅适用于关节炎患者，它对其他诸如腰痛等慢性疼痛中也有很大的调节作用，因此研究疼痛信念的作用机制及其在临床实践中的应用关系重大。

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With the popularity of aging phenomenon worldwide，the health of elderly people becomes the focus of concern.Arthritis is such a disease that its prevalence rate increases with the age and sufferers have to bear the long-term arthritis pain.So how to deal with the pain is the foremost problem for sufferers to solve.From the perspective of psychology，pain belief is increasingly recognized in the process of pain adaption.Generally pain beliefs have positive and negative ones，and positive beliefs include self-efficacy and perceived control，while negative beliefs include fear，sense of helplessness and pain catastrophizing.These beliefs play different roles in pain management of arthritic sufferers.The article reviews the influences of those pain beliefs on the arthritis patients'physical functioning and emotion regulation，and has an outlook on the future directions of this field.

Arthritis；Pain belief；Physical functioning；Emotion

2016-01-07)

1005-619X(2016)05-0470-04

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.009

400715 西南大学心理学部

国家自然科学基金项目(31371037)

Todd Jackson