三叉神经痛微球囊压迫术相关并发症的影响因素分析

李在雨 罗毅男 陈云鹏 白灿明 许晓光* (深圳大学附属罗湖医院脑外科，广东 深圳 58000; 吉林大学第一医院脑外科，吉林 长春 00; 大连医科大学附属第二医院脑外科，辽宁 大连 60)

·简报·

三叉神经痛微球囊压迫术相关并发症的影响因素分析

李在雨1罗毅男2陈云鹏1白灿明3许晓光3*
(1深圳大学附属罗湖医院脑外科，广东 深圳 518000;2吉林大学第一医院脑外科，吉林 长春 130021;3大连医科大学附属第二医院脑外科，辽宁 大连 116023)

微球囊压迫术; 三叉神经痛; 相关并发症; 影响因素

经皮穿刺微球囊压迫术(percutaneous microballoon compression, PMC)是介入法治疗原发性三叉神经痛的首选方法。此项微创技术1983年由Mullan和Lichtor创造并沿用至今[1]。它问世以来，解除了大量原发性三叉神经痛患者的病痛，取得了良好效果，同时它也带来了一些问题。本文回顾性分析我科经微球囊压迫治疗的原发性三叉神经痛患者的临床资料。现报告如下：

一、对象与方法

1.一般资料：自2011年1月至2014年12月间应用微球囊压迫介入法治疗原发性三叉神经痛610例，其中术后受访376例，出现了相关并发症，其中男176例，女200例，年龄22～86岁，平均55岁。本组继发性三叉神经痛患者除外。

2.临床表现：单侧疼痛371例(左侧痛180例，右侧痛191例)，双侧疼痛5例。①某一分支单纯疼痛218例(其中第一支痛8例，第二支痛110例，第三支痛100例)。②数个分支合并疼痛158例(其中第一支和第二支痛40例，第二支和第三支痛57例，第一二三支痛61例)。

3.手术方法：采用改良Mullan[1]的方法，患者气管插管全麻生效后，监测血压、心率。穿刺及充盈球囊过程中血压、脉搏较大变化时适当使用阿托品和硝普钠对症治疗。患有较严重心血管系统疾病时常规预防性使用体外临时起搏器。取仰卧体位，自然正中头位，C形臂侧位X线显示双侧骨性耳道完全重叠。穿刺点选择于患侧口角外2.0 cm，上方0.5 cm处，另外两个参考点选择为同侧瞳孔内缘和颧弓水平外耳道前3.0 cm处。于侧位X线荧屏引导下用自制的钝缘14号穿刺针边进针，边调整方向刺向卵圆孔，当针尖抵达颅底卵圆孔时即撤出针芯，沿穿刺针将4号Fogarty球囊导管经卵圆孔放入Meckel腔内。撤出球囊导丝，用非离子造影剂Omnipaqne 0.45～0.85 ml(平均0.62 ml)充盈球囊，充盈3 min后排空球囊，然后与穿刺针一并撤出。穿刺点压迫止血5 min后贴创可贴，术毕。对一部分高危患者气管插管在重症监护室监护6～24 h，麻醉苏醒后返回病房。

二、结果

本组376例中术后疼痛完全缓解341例(即刻缓解率为90.69%)，术后疼痛延迟缓解35例(延迟缓解率为9.31%)，延迟缓解时间平均约10 d。随访3～48个月，平均24个月。本组术后并发症如下：

1.三叉神经本身相关并发症：①面部感觉异常及减退365例(97.0%)，一般于12～24个月内恢复；②同侧咀嚼肌肌力减弱或无力370例(98.4%)，多数在2～3个月内渐好；③三叉神经抑制343例(91.2%)，一般于手术时针进卵圆孔及Meckel囊内球囊扩张时发生，停止手术操作，使用阿托品后数秒钟内自行缓解(3～10 s)；④延迟治愈156例(41.5%)，术后4～28 d缓解；疼痛未缓解95例(25.3%)，术后30 d不缓解再次手术；⑤疼痛再发47例(12.5%)(含同侧不同部位)，其中二次手术28例症状完全缓解。

2.非三叉神经本身相关并发症：①复视及眼球运动受限，一般为一过性，外展神经麻痹5例(1.3%)，滑车神经麻痹4例(1.1%)，1～4 w内改善；②角膜炎2例(0.5%)，眼科对症后好转；③手术失败2例，卵圆孔无法穿刺而放弃手术；④唇周疱疹，一般不严重，多见于同侧口唇和面颊部，经1～2 w逐渐缓解；⑤颈内动脉及蛛网膜下腔出血少见，立即停止手术。

三、讨论

Mullan和Lichtor于1983年创造了经皮穿刺微球囊压迫三叉神经节治疗三叉神经痛的方法[1]，它是借鉴Shelden的开颅手术压迫法的基础上改良而来的。它的优点是：操作相对简单，治疗时间短，手术严重并发症少，不需特殊仪器设备，患者无痛苦及精神负担。该技术问世以来，治疗了大量的三叉神经痛患者，并取得良好疗效。我们亦采用微球囊压迫三叉神经节治疗了一定数量的三叉神经痛患者效果满意，与以往文献报道基本一致[2]，但它也带来一些并发症。

1.三叉神经本身相关并发症

面部感觉异常或减退：PMC后多数患者常会出现程度较轻的感觉障碍，一般于12～24个月内逐渐消失。我们在后期的临床实践中改进了一些方法，把球囊压迫时间缩短(由最初的6 min缩短为目前的3 min)和球囊压力适度减小(球囊扩张平均约0.62 ml)后，此种现象发生率明显减少。由此可以推断，球囊压迫时间和充盈压力可能与此有一定关系。

相关部位肌力减弱或无力：PMC后出现程度有较大差异的同侧咀嚼肌肌力减弱或无力，多数在2～3个月内逐渐好转。其可能与操作时球囊同时压迫到三叉神经节和运动支，还有穿刺过程中运动神经受损以及穿刺针对肌肉的损伤等有关。本组约98.4%的患者出现上述表现，未予特殊处理，经过一定时间的恢复期后逐渐缓解。

三叉神经抑制：三叉神经抑制是PMC术中常见的刺激反应，老年患者尤其多见。一般在手术操作时针进卵圆孔及Meckel囊内扩张球囊时发生，此时立刻停止手术操作，去除诱发因素后，多能自行缓解，无需特殊处理。一些学者静脉用阿托品预防和处理此种抑制反应。目前的理论认为可能与三叉神经感觉纤维和脑干网状结构的中间神经原纤维以及迷走神经运动纤维之间形成的反射有关，而其机制尚不清楚。我们在临床实践中观察到若术前预防性的应用迷走神经抑制药物或麻醉程度加深或Meckel囊内缓慢充盈球囊时可减少/减轻抑制反应。术中发生三叉神经抑制十分危险，术前应充分准备和适当预防治疗，如术前使用阿托品和停用β受体阻滞剂药物，尽量不用降心率药物，使用临时起搏器预防心脏病患者发生心率减慢情况。

延迟治愈/疼痛不缓解：PMC术后三叉神经痛未必都即刻缓解。一般情况下，影像提示有三叉神经节压迫症状者，术后疼痛可延迟治愈[3]，而无三叉神经压迫症状者，术后疼痛很少能缓解。以往研究报道，PMC手术后神经节被微球囊压迫后神经组织序贯性地发生病理变化。而球囊的压迫时间和充盈压力是影响其有效的组织病理学变化的重要因素。当球囊的充盈压力和压迫时间适当时，发生使大多数神经细胞即可耐受损害，又不产生可观察到组织学损害的病理变化。它可能是术后疼痛不即刻缓解的病理基础。延迟治愈可能是由于术后有髓神经纤维经过选择性地破坏，脱髓鞘等病理过程后，组织病理学发生改变引起的。

疼痛复发：PMC术后疼痛症状复发较常见，多数二次手术后疼痛症状可得到控制。我们在临床实践中适度调整穿刺针和球囊位置以及充盈压力后，疼痛复发有所下降。其可能与穿刺针偏离拟定穿刺方向，球囊位置不准确，充盈压力不足，颅底解剖变异等有关。

2.非三叉神经本身相关并发症

眼球运动障碍及复视：PMC术后展神经和滑车神经麻痹所致的复视时有发生。它发生于PMC术的早期阶段，为可逆性损害过程，一般于3个月内逐渐缓解。Brown等分析一过性外展神经麻痹时，认为球囊的过度扩张和海绵窦的压迫可能是其原因[4]。有学者研究认为，滑车神经麻痹与导管进入过深和压迫时间有关[5]。在颅底临床应用解剖图中可反映出，球囊由理想的“梨形”变成“漏斗形”甚至“哑铃形”时，球囊的后端可突入后颅窝，压迫相邻的滑车神经。本组中复视可能与导管进入过深，压迫时间过长，球囊过度充盈变形(即球囊充盈形状不理想)突入后颅窝压迫相邻颅神经等有关。为防止此并发症的发生，术中应避免出现与典型“梨形”不一致的影像。

颈内动脉出血或蛛网膜下腔出血：PMC术后出血性并发症十分危险，但比较少见。一旦发生，应立即停止手术。可能是穿刺针针头尖锐，穿刺方向过度偏向下内薄薄地刺破动脉外壁以及导管进入过深等有关。我们的临床经验是改用自制钝针头穿刺针，通过影像资料，充分了解周围解剖结构，可降低此类并发症的发生。

综上所述，PMC术是治疗三叉神经痛的微创，简便，安全，有效的临床手段。充分分析其并发症的影响因素，给予对症治疗，可以在很大程度上避免或减少术后并发症的发生。

1Mullan S, Lichtor T. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia [J]. J Neurosurg, 1983, 59(6): 1007-1012.

2王斌, 马逸, 邹建军, 等. 球囊压迫法治疗三叉神经痛的临床体会 [J]. 中华神经外科杂志, 2008, 24(5): 330.

3李付勇, 马逸, 邹建军, 等. 三叉神经痛微球囊压迫治疗后疼痛未缓解临床思考 [J]. 中国疼痛医学杂志, 2010, 16(6): 362-363.

4Brown JA, Chittum CJ, Sabol D, et al. Percutaneous balloon compression of the trigeminal nerve for treatment of trigeminal neuralgia [J]. Neurosury Focus, 1996, 1(2): e4.

5李付勇, 马雅文, 马逸, 等. 微球囊压迫治疗三叉神经痛术后滑车神经麻痹的临床分析 [J]. 介入放射学志, 2011, 20(9): 673-675.

1671-2897(2016)15-169-02

R 745.11

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李在雨，副主任医师，E-mail：lizaiyu666@aliyun.com

*通讯作者：许晓光，教授、主任医师，E-mail: xuxg2007@sina.com

2015-03-20；

2015-06-10)