整形外科住院医师医患沟通能力的培养

李杨 马显杰 宋保强 郭树忠 (第四军医大学西京医院整形外科，陕西 西安 710032)

·医学教育·

整形外科住院医师医患沟通能力的培养

李杨 马显杰*宋保强 郭树忠
(第四军医大学西京医院整形外科，陕西 西安 710032)

目的结合整形外科临床工作中住院医师在医患沟通中存在的问题，探讨医患沟通能力培养方案。方法根据整形外科的执业特点，分析目前住院医师在医患沟通中存在的问题及原因，结合本科室多年的经验，探讨医患沟通能力的培养方案。结果针对医患沟通的问题及原因，提出了注意事项，并从住院医师、上级医师及科室制度层面等多角度提出一系列培养方案。结论整形外科住院医师医患沟通能力在当代复杂的医疗环境下尤为重要，本文对培养方案的探讨是本科室多年经验的总结，为进一步完善培养方案的制定，需要借鉴发达国家的经验，并通过科学方法逐步建立一整套完善的医患沟通培养方案，以适应临床工作的需要。

住院医师; 医患沟通; 医疗纠纷; 整形外科

一、整形外科住院医师医患沟通能力培养的重要性

住院医师作为未来的主治医师、主任医师，综合能力的培养非常重要，其中沟通能力尤为重要[1～3]。传统上，住院医师常因工作繁忙、专注于疾病的诊断与治疗，而忽略了有效的沟通，目前已不能适应现代社会的变化。随着大众平均文化水平的不断提高，对疾病的知情要求越来越高，医患关系逐渐从主动被动型为主向指导合作型为主转变。另外，随着互联网的不断发展，大众对于纷繁的网络信息判断不准，自以为通过搜索引擎就能掌握医学知识，并且高估手术带来的效果，忽略了并发症问题，对手术风险意识不足，加上医疗广告的过度宣传，难以产生客观的医疗观点。据相关研究分析[4]，医疗纠纷的发生存在很多原因，包括社会原因、医疗机构和医务人员原因及患者方面原因。排除制度上的原因，医务人员和患者的原因主要有：医务人员工作时间过长而造成的倦怠现象；医务人员见“病”不见“人”，过度依赖技术设备；患者对治疗效果期待过高；多种因素作用下患者的非理性行为增多。这些原因都与医患沟通的不充分有或多或少的关系。另一项研究结果表明[5]，医疗纠纷原因中，专业诊疗护理技术水平差(22.95%)，服务态度差(21.24%)，医患沟通障碍(12.61%)，在医疗纠纷各科室分布中，外科所占比例最高(34.80%)。整形美容外科的纠纷发生率在外科中占比也很高。

对于整形外科医师来说，沟通能力更为重要。整形外科医师的从业范围主要在体表，部分涉及深部组织，也是通过修复对外形进行改善。无论先天性的畸形和残缺，还是后天外伤、感染、肿瘤切除后造成的组织缺损，均需整形外科手术进行矫正。另外，近年来美容手术的数量也大量增加。以上整形外科的从业范围决定了患者很容易通过外观来自主判断手术效果，无论是否客观，患者或其亲友都会对手术结果得出自己的结论，如果没有医师与其进行良好的沟通，让其认识到整形美容手术的优势和局限，就可能使患者产生不切实际的想法及要求，对手术效果预期过高，如果没有有效的沟通，容易发生医患矛盾与冲突，造成不良后果。尤其对于美容手术来说，不是对疾病的治疗，更多是对外观的改善。随着近年来住院医师规范化培训的不断完善，医患沟通问题应受到更多的重视，尤其应从整形美容外科住院医师培训做起。整形美容外科住院医师在规范化培训期间，主要从事病房一线工作，目前的规范化培训内容也主要是创伤修复、先天及后天畸形矫正方面等基本技能的培训，这也是为以后从事美容手术打下良好的基础。然而住院医师训练结束后，很快进入初级主治医师阶段，开始独立出门诊，接触美容手术患者(求美者)。住院医师和主治医师之间的过渡阶段很短，如果没有从住院医师早期就强调沟通的重要性，过渡期很可能不太顺畅。因此，住院医师培训阶段的医患沟通能力的培养和训练尤为重要。到目前为止，很少有关于住院医师沟通能力培养的成熟方案[6,7]。因此，笔者根据本科室多年的经验提出一些看法，希望能够得到业界的关注，不断对该课题进行探索。

二、住院医师医患沟通存在的问题及原因分析

根据以往的实践，没有沟通能力培养的具体措施，大多是在师带徒的形式下，住院医师通过对上级医师的模仿进行医患沟通，再加上住院医师个人性格、语言表达能力、为人处世方式的不同，最终造成不同医生的医患沟通能力良莠不齐、差别很大，不适应住院医师规范化培训的需求。如何形成一套规范化的医患沟通培养方案成为当前社会形势下的一个难点。

1.住院医师与患者，尤其是病房住院患者的沟通主要存在以下问题。

医学术语通俗化解释。面对患者文化水平的不同，部分住院医师无法将医学专业的表达通俗化的解释给患者，通常集中于强调手术的风险性，没有客观的解释清楚手术的必要性和潜在的风险性，以及必要性和风险性的利弊权衡。这受到传统医患关系以主动被动型为主的影响。这也和住院医师工作繁忙相关，和患者沟通时间不足有关。

态度生硬。部分住院医师在与患者及其家属解释不通，再加上患者不断、反复追问的情况下，非常容易导致对患者态度上的不耐烦。

交流不足。患者入院后，简单询问病史、查体后，再无进一步沟通，然后，术前谈话简单了事，术后处理不及时也未予解释，造成患者情绪不满。

2.以上问题的出现有很多原因，主要存在以下几点：

工作繁忙，将精力主要花在医疗上。这无可厚非，但交流不充分，会降低患者的信任度，从而一出现问题，患者容易出现负面情绪，怀疑医生的责任心，对检查、治疗持各种怀疑态度。一旦有并发症出现或患者误认为出现医疗差错，将非常容易出现医疗纠纷。

责任心不足，认为有上级医师存在，自己仅进行基础准备工作，不愿与患者交流。如果上级医师同患者也存在沟通误区，则容易出现沟通漏洞，增加诊疗出现漏洞的几率。这也存在上下级医师之间沟通不足的问题，本文暂不详述。

重视度不够，住院医师认为患者听医生的就行了，不需要了解太多医疗相关程序和治疗方法的抉择。这样的做法容易让患者产生医生不够负责的想法，加上医生上手术时，患者或其家属难以联系上医生，更容易产生医患矛盾。

三、住院医师医患沟通能力培养方式初探

1.注意事项：针对以上情况，笔者认为应注意以下几点。

沟通目的。只有目的明确，才能抓住要点，避免偏离主题过远。与患者进行并且沟通时，要集中在病情分析及风险评估上，不要过分夸大风险，也不要草草了事。充分介绍患者的病情现状和可以选择的治疗方案，并提出适合患者的最佳方案，如没有最佳方案，应向患者介绍各种治疗方案的优缺点，同患者共同制定最终方案。

沟通主体。明确与患者还是患者家属进行沟通，尤其是恶性肿瘤患者，更应注意同患者家属的沟通，避免患者出现极端情绪，反而影响治疗。对于病房患者，主要是因创伤、疾病而不得不做手术，沟通相对容易，但也要注意患者可能对治疗效果期待过高，需要向患者或家属充分解释手术治疗的优势和局限性，并对不可控因素造成的效果不佳、并发症等做明确的解释。也要明确住院医师自己的身份，对明确的、常规的治疗方案进行解释，对不熟悉、不理解的方案进行介绍，并请上级医师与患者进行沟通，或向上级医师请教不熟悉、不理解的医学知识，弄清楚后再向患者进行解释。这样才能有效传递信息，围绕病情伤情的具体情况分析，尝试解决问题。对于部分需要住院的求美者，更需注意沟通效果。虽然上级医师会进行充分的沟通，但从住院医师的角度来说，这是难得的学习机会，认真观摩上级医师与求美者进行沟通的方式，并注意发现沟通不足的方面，与求美者做进一步沟通，查缺补漏。

沟通媒体。患者入院后主要以面对面沟通为主。随着信息化社会的不断发展，电话、短信(包括微信等手机应用软件)、邮件的使用也很重要，无论语言或文字沟通，都需要注意遣词用句，同样的意思，不同的字句会产生不同的效果，总体原则是在信息的有效传递下，注意某些特殊意义的委婉用词，避免刺激患者产生情绪反应而带来的沟通障碍。无论是医师一方，还是患者一方，不良情绪都会破坏理性的沟通。

医学术语的使用及解释、通俗化。术语可以说，但需要同时进行通俗化解释，通过类比、举例进行具体解释，易于理解。例如，对于需要植皮的患者，可以通过种树或种庄稼来进行类比，让患者理解影响植皮成活的因素，充分的理解有利于患者更好的配合治疗，从而降低并发症的发生。

2.从住院医师自身角度出发，需要加强自我素养的提高。具体包括：

首先学会听。听懂了才能针对理解误区和和沟通要点进行有效沟通，节省时间，提高效率。聆听，对事物保持兴趣，听别人讲，尝试真正理解别人所要表达的目的、内容、方法。尤其对于新事物的出现，不要按照旧思维，以怀疑为主，先入为主，要尝试去倾听患者对病情的表达及其关注的需要解决的问题，并且了解患者表达的对治疗效果的期待是否过高。只有明确了患者关注的问题，和对治疗方法的理解或误解程度，才能针对患者的认识误区和知识盲点进行进一步解释和补充，让患者正确认识自身疾病的现状，可以采用的治疗方案，以及治疗效果能达到的程度和术后可能发生的并发症，包括进一步的补救措施。

其次是讲。听懂了以后，要讲出实质性问题的分析和要点。不要陷入辩论，辩论的结果往往都是不能说服对方，无法达到沟通的目的。对对方的观点进行肯定，然后提出不理解的地方，进一步建立理解框架，然后再寻求可能存在的问题。对于已经明确的问题，不要盯着不放，这样可能会激起对方的反感情绪。应该认识到，没有完美的事情，尤其是新事物的出现，存在更多的漏洞，这是事物发展的必然规律。因此，理解为主，进一步探寻建设性问题和意见，寻求双赢。

尊重患者。无论患者的社会职业和地位如何，进了医院都是平等的，不要蔑视，也不谄媚。无论患者的伤病是如何发生的，作为医生都是要解决患者的问题。只有内心先放下偏见，建立平等的医患关系观念，肢体语言才不会表现出不尊重的行为或动作。面对患者的怀疑心态或对一线住院医师的不尊重，要做到自制、不卑不亢，解释作为住院医师的重要性和对患者的责任心。如遇患者有情绪时，可暂时避免沟通，待患者情绪平复后再进行沟通。

换位思考。作为住院医师，一定要学会随时换位思考，这样更可以激起同情心。这是作为一个优秀医生必备的思维方式。想象自己如果是患者，在某些特定伤病情况下，可能产生的想法、心态和情绪，从患者的角度出发，进行解释。例如，强调将患者看作自己的亲朋，可以降低或消除患者的怀疑和恐惧心理，并且有利于沟通的顺利进行。

敢于认错。发现错误，不要试图辩解、逃避，要勇于承认错误，提出补救措施，理性面对。在繁忙的医疗工作中，尽管严格执行医院的规章制度，也难免会有疏漏。出现问题，不要逃避、闪躲，要及时和患者沟通，承认错误的发生，并向患者解释错误发生的不可控性，并解释如何补救，赢得患者的理解。

学会拒绝。对患者的不合理的要求，包括患者不够理性，要求100%的治疗效果，要求给"红包"、好处等，要坚持拒绝，并进行解释，维护医生的尊严和学识，耐心和患者解释医疗的有限性和风险性。没有绝对的事情，尤其是对复杂的人体，现代科学和医学还没有发展到万能的程度。当然，也要掌握拒绝方法，避免生硬，但要坚决。用诚恳的态度去进行解释、沟通。

3.从上级医师角度出发，应对住院医师进行指导、培训。

上级医师应以身作则，让住院医师观摩自己是如何和患者沟通的，包括门诊面诊、病房查房、术前谈话以及术后对患者交代注意事项等。

教学查房后再向住院医师讲解查房时面对每个具体的患者，如何选择词句，针对不同的病情，围手术期的不同阶段如何选择与患者的沟通方法和沟通内容。

针对住院医师出现的沟通漏洞进行协调，事后和住院医师一同分析出现问题的原因和处理方式，以及如何避免类似情况的发生。

在科室层面，针对沟通问题定期开会，选取近期出现的医患矛盾或纠纷例子，分析问题出现的原因，明确可控因素和不可控因素，针对分析结果做进一步的改进分析，讨论中注意对事不对人，注重医师间的尊重原则，加强医师间合作。

总之，沟通是人的基本能力，作为医生这样一个高素质、高学历群体，更应强调沟通的重要性，并且培养自身素质。只有医生群体整体素质不断提高，才会慢慢赢得大众的尊敬，重新获得大众的信任，使医生这个职业更加能够吸引高素质人才的加入。也有利于医学的不断进步，提高医疗安全，向大众普及医学知识。

1张博, 汪卓赟, 刘瑞. 住院医师规范化培训人文素质教育体系构建 [J]. 现代医院管理, 2015, 13(4): 51-53.

2贾文妍, 景惠荣, 赵桂秋, 等. 住院医师规范化培训中医学人文教育的思考 [J]. 医学与哲学, 2014, 35(5): 80-83.

3马世荣, 李青, 临床病理学进修医生的教学培养体会 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14(5): 451-453.

4陈少贤, 胡鹏飞, 彭晓明, 等. 公立医院医疗纠纷快速增长的原因及防范对策 [J]. 中国医院管理, 2008, 28(2): 20-22.

5高晓飞, 周维燕, 孙忠河. 我国医疗纠纷原因的Meta分析 [J]. 中国医药导报, 2012, 9(6): 160-161.

6王炜, 祁佐良, 李青峰, 等. 整形美容外科专科医师培养方案和标准的建议 [J]. 中国美容医学, 2004, 13(4): 462-464.

7李杨, 郭树忠, 韩岩, 等. 整形美容外科低年资住院医师的个性化培养模式的初步探讨 [J]. 中国美容医学, 2008, 17(6): 912-913.

2015-12-01；

2016-02-14)

AbstractPURPOSETo prospectively evaluate non-contrast-enhanced 7-Tesla (T) MRA for delineation of unruptured intracranial aneurysms (UIAs) in comparison with DSA.MATERIALANDMETHODSForty patients with single or multiple UIAs were enrolled in this IRB-approved trial. Sequences acquired at 7 T were TOF MRA and non-contrast-enhanced MPRAGE. All patients additionally underwent 3D rotational DSA. Two neuroradiologists individually analysed the following aneurysm and image features on a five-point scale in 2D and 3D image reconstructions: delineation of parent vessel, dome and neck; overall image quality; presence of artefacts. Interobserver accordance was assessed by the kappa coefficient.RESULTSA total of 64 UIAs were detected in DSA and in all 2D and 3D MRA image reconstructions. Ratings showed comparable results for DSA and 7-T MRA when considering all image reconstructions. Highest ratings for individual image reconstructions were given for 2D MPRAGE and 3D TOF MRA. Interobserver accordance was almost perfect for the majority of ratings.CONCLUSIONThis study demonstrates excellent delineation of UIAs using 7-T MRA within a clinical setting comparable to the gold standard, DSA. The combination of 7-T non-enhanced MPRAGE and TOF MRA for assessment of untreated UIAs is a promising clinical application of ultra-high-field MRA.

Eur Radiol. 2016 Mar 18. [Epub ahead of print]

Experienceofresident-patientcommunicationtraininginplasticsurgery

LIYang,MAXianjie,SONGBaoqiang,GUOShuzhong

DepartmentofPlasticSurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032, China

ObjectiveTo discuss the resident-patient communication training methods based on the problems of the residents in clinical work of plastic surgery.MethodsAccording to the characteristics of plastic surgery, we analyzed the problems and reasons of the residents in the resident-patient communication. Based on the experience of the faculty in the department of plastic surgery, we proposed the methods of resident-patient communication training.ResultsSeveral dos and don'ts were proposed for the problems of the resident-patient communication. And a series of training methods were suggested from the aspects of residents, attending surgeons and the department programs.ConclusionIt is vital of the ability of the resident-patient communication in the complicated modern medical environment in China. The discussion of the training methods in this paper is mainly based on the experience of the faculty in our department. A perfect resident-patient training program should be formulated with the experience of developed country and scientific methods.

Resident; Physician-patient communication; Medical dispute; Plastic surgery

Non-enhanced magnetic resonance imaging of unruptured intracranialaneurysms at 7 Tesla: Comparison with digital subtraction angiography

WredeKH1,2,MatsushigeT3,4,5,GoerickeSL6,ChenB3,4,UmutluL3,7,QuickHH3,4,LaddME3,6,8,JohstS3,ForstingM6,SureU4,SchlamannM6,9

1ErwinL.HahnInstituteforMagneticResonanceImaging,UniversityDuisburg-Essen, 45141,Essen,Germany；2DepartmentofNeurosurgery,UniversityHospitalEssen,Hufelandstrasse55, 45147,Essen,Germany；3ErwinL.HahnInstituteforMagneticResonanceImaging,UniversityDuisburg-Essen, 45141,Essen,Germany；4DepartmentofNeurosurgery,UniversityHospitalEssen,Hufelandstrasse55, 45147,Essen,Germany；5DepartmentofNeurosurgery,GraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciences,HiroshimaUniversity, 734-8553,Hiroshima,Japan；6DepartmentofDiagnosticandInterventionalRadiologyandNeuroradiology,UniversityHospitalEssen, 45147,Essen,Germany；7HighFieldandHybridMRImaging,UniversityHospitalEssen, 45147,Essen,Germany；8DivisionofMedicalPhysicsinRadiology(E020),GermanCancerResearchCenter(DKFZ), 69120,Heidelberg,Germany；9DepartmentofNeuroradiology,UniversityHospitalGiessen, 35385,Giessen,Germany.

1671-2897(2016)15-162-04

G 642.4

A

国家自然科学基金资助项目(81101439)

李杨，讲师、主治医师，E-mail：liyangzx@fmmu.edu.cn

*通讯作者： 马显杰，教授、主任医师，E-mail：majing@fmmu.edu.cn